左心耳封堵術治療非瓣膜性心房顫動的臨床效果

劉利平，趙文奇，榮小偉，郭 勝，張 曄

心房顫動是中老年常見的一種快速型心律失常，可導致心房血栓形成并脫落，出現以缺血性腦卒中為代表的血栓栓塞事件，需長期抗凝治療用于腦卒中預防。左心耳封堵術(left atrial appendage closure，LAAC)介入治療的出現是里程碑的進步，使有高出血風險或抗凝治療無效、服藥依存性差的心房顫動病人因此獲益。2014年3月Wacthman左心耳封堵裝置被國家食品藥品監督管理總局批準投入臨床使用，此項技術開始在國內迅猛發展。國藥同煤總醫院心臟中心于2018年7月開展左心耳封堵術，積累了一定數量臨床科研數據。本研究前瞻性研究左心耳封堵手術成功率、術后并發癥發生率，術前、術后心臟結構、收縮功能變化，對左心耳封堵術與口服華法林、利伐沙班治療的病人出現缺血性腦卒中及其他疾病的發生率和凝血、肝、腎功能指標進行比較，旨在探討左心耳封堵術在心房顫動治療中的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨訪國藥同煤總醫院心臟中心2018年7月1日—2020年10月31日行左心耳封堵術的非瓣膜性心房顫動病人22例，手術失敗1例，成功21例，成功率為95.45%。納入標準：①非瓣膜性心房顫動病人CHA2DS2-VASC評分≥2分(女性≥3分)，同時具備以下點，即有高出血風險不適合長期規范抗凝治療；雖長期規范抗凝治療仍發生血栓栓塞事件；HAS-BLED評分≥3分[1]。②接受擇期左心耳封堵術者。以21例手術成功病人為研究對象(A組)，圍術期出現少量心包積液2例，并發癥發生率為9.52%。另外選取口服華法林(B組)、口服利伐沙班(C組)治療的非瓣膜性心房顫動病人各21例。其中，男44例，女19例，年齡50～85(68.35±6.91)歲。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較(±s)

1.2 方法 術前行食道超聲心動圖(TEE)排除左心耳血栓，當日早上停止口服抗凝藥，使用低分子肝素橋接抗凝。手術采用靜吸復合麻醉，在TEE引導下進行，右側股靜脈穿刺成功，置入6F、8F股靜脈鞘管，經6F植入四極電極至冠狀竇遠段，行房間隔穿刺成功后，靜脈給予肝素100 U/kg，在右30°足20°投照體位應用下，交換輸送鞘管，5F豬尾導管引至左心耳，測左心房壓力>10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，根據造影提示測量結果選取合適的WACTHMAN封堵器，透視下將封堵器送入左心耳，定位準確后釋放封堵器，行牽拉試驗位置固定，食道超聲心動圖顯示無殘余分流，壓縮比20%，滿足PASS原則，完全釋放封堵器，手術結束。當日超聲心動圖排除心臟壓塞、心包積液或其他嚴重出血并發癥，啟用抗凝治療。

1.3 觀察指標 比較術前、術后病人心臟結構、收縮功能指標，并比較左心耳封堵術與口服華法林、利伐沙班治療的病人缺血性腦卒中及其他疾病的發生率和凝血、肝、腎功能指標。

1.4 隨訪 隨訪時間2～30(11.3±3.4)個月。隨訪內容：術后24 h復查超聲心動圖，出現少量心包積液2例，未治療，數日后自行吸收，無心臟壓塞、封堵器相關脫落、移位、殘余漏血、血栓、手術損傷等，啟用個體化抗凝治療。術后40～45 d復查TEE，21例均封堵器在位，未發現Wacthman封堵器表面血栓(DRT)、殘余漏，抽血檢查無肝、腎功能異常，按照中華醫學會心電生理和起搏分會等推薦術后45 d停用抗凝藥物[2]。隨訪發現，21例病人中，出現缺血性腦卒中1例，無死亡，無心力衰竭，無相關栓塞、出血事件。

2 結 果

2.1 左心耳封堵術前后心臟彩超主要指標比較 左心耳封堵術前后左房前后徑、射血分數、后壁舒張末期厚度、升主動脈內徑、右房左右徑、左室舒張末期內徑、短軸縮短率、肺動脈內徑、室間隔舒張末期厚度、右室舒張末期內徑和主動脈舒張末期內徑比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 左心耳封堵術前后心臟彩超主要指標比較(±s)

2.2 3組腦卒中及其他疾病發生率比較 治療期間3組腦卒中及其他疾病發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 3組腦卒中及其他疾病發生率比較 單位：例

2.3 3組凝血、肝功能、腎功能指標比較 3組凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、谷氨?；D移酶(GGT)和肌酐(Gr)比較差異均無統計學意義(P>0.05)。但B組INR明顯高于A組、C組(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組凝血指標比較(±s)

3 討 論

2014年《中國心血管報告》指出我國30～85歲人群心房顫動患病率為0.77%，由此估計心房顫動病人介于800萬～1 000萬例[3]，在65歲人群中發病率為5.9%，80歲以上人群發病率為10%～17%[4]，隨著智能可穿戴設備等檢查方法的改進，心房顫動檢出率及早期診斷率明顯提高[5]，加之人口的老齡化，病人人數呈逐年上升趨勢。心房顫動是發生腦卒中的獨立危險因素[6]，病人發生栓塞風險是正常人群的5.6倍[7]，約20%～30%的缺血性腦卒中由心房顫動導致，其致死、致殘率較高[8]。研究顯示，非瓣膜性心房顫動約90%以上的血栓、瓣膜性心房顫動約60%的血栓位于左心耳[9]。長期心房顫動病人可使左心耳重塑，血流速度減慢，形成血栓的風險增加，左心耳封堵術可有效阻斷栓子的來源[10]，預防腦卒中的發生。

2016年歐洲心臟病協會心房顫動管理指南將心房顫動病人有長期抗凝禁忌證行左心耳封堵術列為推薦等級Ⅱb，證據等級B[11]。一項歐洲大型研究發現，植入成功率約98%，術后30 d并發癥包括心臟壓塞、心包積液、封堵器相關脫落、移位、殘余漏血、血栓等[11]。 江立生等[12]研究中，左心耳封堵術手術成功率約為98.5%，圍術期并發癥發生率為2.7%。本研究中左心耳封堵術成功率為95.45%，圍術期并發癥發生率為9.52%，隨訪未發現 Wacthman封堵器表面血栓，無殘余漏，與張仁宇等[13]報道Wacthman封堵器表面血栓發生率約為4%，血栓導致缺血性腦卒中約0.6%不符，可能與病人術后規范個體化抗凝治療期間檢查TEE，停用抗凝藥物后大部分病人后續隨訪未出現心血管癥狀，沒有檢查TEE，缺乏報告有關。 總之，左心耳封堵術手術成功率高，術后并發癥發生率較低、較輕微，極少出現危及生命的情況，其安全性良好。

中國心房顫動中心庫1年隨訪資料顯示，左心耳封堵術可逆重構病人左心室舒張末期內徑，提高左心室射血分數，從而改善心功能[14]。本研究中，21例左心耳封堵術病人術前及術后40～45 d TEE檢查心臟結構、血管結構差異不明顯，與中國心房顫動中心隨訪資料研究結果存在差異，與高虹等[15-16]隨訪研究結果一致，證實左心耳封堵術對心臟結構、血管結構、心臟收縮功能無影響[17]，其臨床應用是安全可行的。

我國心房顫動病人接受個體化抗凝治療比例不足10%，治療3個月停藥率為22.1%，1年后停藥率為44.4%，兩年停藥率為60%[18]。2016年歐洲心臟病協會心房顫動管理指南提出，左心耳封堵術對于存在中度腦卒中風險的心房顫動病人預防腦卒中效果不劣于華法林，有更低的出血率[11]，是替代長期抗凝治療的理想選擇。本研究結果顯示：左心耳封堵術與口服華法林、口服利伐沙班治療效果相同?？诜A法林對凝血的影響高于左心耳封堵術、口服利伐沙班，與歐洲心臟病協會觀點相符。與趙宏偉等[19]的研究結論一致。表明左心耳封堵術預防心房顫動病人腦卒中的療效確切。

本研究納入樣本量較少，術后隨訪時間不長，統計學分析可能會存在偏倚。由于病人依從性差，需擴大樣本量，延長觀察時間，定期復查TEE、檢測腦鈉肽水平，使此項研究更加規范。