不同入門到出門時間對轉運STEMI患者救治效率和短期預后的影響

黎德恩 梅嘯 李明琰

(廣州醫科大學附屬第二醫院心血管內科，廣東 廣州 511447)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)有較高的病死率，早期恢復心肌灌注是改善STEMI患者預后的關鍵〔1〕。美國心臟病學會/美國心臟協會(ACC/AHA)指南要求〔2〕，STEMI患者應在發病后2 h內進行再灌注治療。但要達到此目標，困難不少。據報道，約1/3的STEMI患者出現就診延遲〔3〕。除患者就診延遲外，怎么讓STEMI患者盡早接受再灌注治療，是我們亟待解決的問題。在國內，開展經皮冠脈介入(PCI)治療的醫院數正逐年增加，但與歐美相比，我國具備PCI條件的醫院仍偏少。即便在美國，能進行PCI的醫院數量亦不到25%〔4〕。因此，大多數的STEMI患者首診于無PCI條件的醫院。對此類患者，《2019急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》要求首次醫療接觸至導絲通過時間(FMC-to-W)≤120 min〔5〕。STEMI患者在基層醫院的入門至出門時間(DIDO)，定義為在基層醫院停留的總時間，是FMC-to-W的一部分，因此，DIDO是一項衡量STEMI救治效率的重要指標。胸痛中心建設要求：轉運PCI治療的STEMI患者，月平均DIDO應≤30 min。至于不同DIDO是否對轉運STEMI患者的救治效率及短期預后產生影響，目前在國內暫時未見報道。因此，本研究通過分析不同DIDO對轉運STEMI患者的救治效率及短期預后的影響，為今后首診于基層醫院且接受直接PCI的STEMI患者，DIDO應控制在30 min內，提供循證學依據，有利于更好地規范胸痛中心的區域內轉運流程。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性分析方法，收集2018年6月至2020年5月由廣州番禺區及南沙區的基層醫院轉運至廣州醫科大學附屬第二醫院并行直接PCI的80例STEMI患者的病歷資料，根據不同的DIDO，分為兩組：DIDO≤30 min組(25例)和DIDO>30 min組(55例)。患者的病史、心電圖改變及肌鈣蛋白等方面均符合STEMI診斷標準，發病均在12 h內。排除標準：(1)2/3/4/5型急性心肌梗死；(2)患者家屬拒絕直接PCI；(3)院前溶栓后再通患者；(4)重要時間節點不能獲取者。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2方法 所有患者確診STEMI后立即口服拜阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg或者替格瑞洛180 mg，由首診醫院或者廣州醫科大學附屬第二醫院派車轉運患者，到院后繞行急診及冠心病重癥監護室，直達導管室行直接PCI，術后再收入冠心病重癥監護室治療。術后患者均給予心電血氧監測、雙抗血小板、調脂及穩定斑塊等冠心病標準治療方案。

1.3觀察指標 (1)患者的基線資料，包括：年齡、性別、體重指數、入院時血壓、入院時心率、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、高尿酸血癥、高脂血癥、罪犯血管分布、病變支數、Gensini積分等。(2)實驗室化驗結果，包括：血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、空腹血糖、血肌酐、血白蛋白、血尿酸、B型鈉尿肽(BNP)峰值。(3)救治指標，包括：發病至導絲通過時間(S-to-W)、發病至首次醫療接觸時間(S-to-FMC)、FMC-to-W、進醫院大門至導絲通過時間(D-to-W)、FMC-to-W≤120 min達標率、DIDO、轉運時間、D-to-W≤90 min達標率、術后心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)血流3級比例、心力衰竭發生率、住院病死率及住院時間等。心力衰竭：心功能分級KillipⅡ級及以上。FMC-to-W≤120 min為FMC-to-W達標，D-to-W≤90 min為D-to-W達標。(4)記錄DIDO>30 min組患者轉運延誤原因。

1.4統計學分析 采用SPSS25.0軟件進行χ2檢驗、獨立樣本t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、Fisher精確檢驗。

2 結 果

2.1臨床資料比較 兩組年齡、性別構成、體重指數、入院時血壓、入院時心率、吸煙情況、基礎疾病(高血壓、糖尿病、腎衰竭、高脂血癥、高尿酸血癥)、罪犯血管、病變支數、Gensini積分、入院后的實驗室檢查指標(血紅蛋白、血脂、糖化血紅蛋白、空腹血糖、血肌酐、血白蛋白、血尿酸)情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組救治效率比較 DIDO≤30 min組S-to-W、FMC-to-W較DIDO>30 min組明顯下降(P<0.05)；DIDO≤30 min組FMC-to-W≤120 min達標率較DIDO>30 min組顯著提高(P<0.05)；兩組S-to-FMC、D-to-W、轉運時間、D-to-W<90 min達標率、術后TIMI血流3級比例相比，差異無統計學意義(P>0.05)。DIDO≤30 min組DIDO較DIDO>30 min明顯縮短(P<0.05)。見表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組救治效率比較〔M(QR)〕

2.3兩組住院時間和救治效果比較 兩組住院期間死亡率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。DIDO≤30 min組的心力衰竭發生率、BNP峰值水平較DIDO>30 min組明顯下降(P<0.05)；DIDO≤30 min組的住院天數與DIDO>30 min組比較明顯減少(P<0.05)。見表3。

表3 兩組住院時間和救治效果比較〔M(QR)〕

2.4DIDO>30 min組患者轉運延誤原因統計 共有55例患者DIDO超過30 min。50例因區域內部分基層醫院救護車和(或)醫護資源不足，不能自行出車轉運STEMI患者，需醫院派救護車接回；3例因患者及其家屬對STEMI的危害認識不足，對于是否接受轉運PCI及轉運哪家醫院猶豫不決；1例患者病情不穩定，出現心搏驟停，需要立即就地搶救成功后再轉運；1例患者因癥狀不典型延誤診斷。

3 討 論

STEMI患者救治成功的關鍵在于再灌注時間，罪犯血管的再灌注時間與病死率呈正相關〔6，7〕，對首診于基層醫院的STEMI患者來說，越早行轉運PCI，臨床獲益越大〔8～10〕。

對接受轉運PCI的STEMI患者來說，如何讓患者FMC-to-W控制在120 min內，縮短DIDO是重要環節。本研究結果提示基層醫院若能在30 min內完成接診、明確診斷及轉出STEMI患者，將有效地提高了STEMI患者的救治效率。S-to-W反映患者從發病至再灌注時間，即總缺血時間，DIDO≤30 min患者的S-to-W縮短，意味著患者的總缺血時間縮短，患者的治療效果也有明顯改善。本研究結果說明快速轉運可改善STEMI患者的短期預后。

S-to-W作為影響STEMI患者預后重要因素，也是預測STEMI患者病死率的重要因子之一〔11，12〕。考慮S-to-W等于S-to-FMC加FMC-to-W，而本研究提示兩組的S-to-FMC比較無統計學意義，因此考慮DIDO≤30 min組患者總缺血時間更短的原因，在于FMC-to-W較DIDO>30 min組患者明顯縮短。由于本研究表明，STEMI患者從區域內基層醫院轉運至我院的時間及患者到我院后的救治時間是相對固定的，DIDO>30 min患者FMC-to-W延長的關鍵是在基層醫院停留的時間過長。從本研究結果看，最主要原因是區域內部分基層醫院救護車和(或)醫護資源不足，不能自行出車轉運STEMI患者。

綜上所述，DIDO控制在30 min內對于轉運STEMI患者的救治效率及短期預后至關重要，它將有效減少STEMI患者的總缺血時間、FMC-to-W，提高FMC-to-W≤120 min達標率，降低轉運STEMI患者心力衰竭發生率及減少住院天數。因此，胸痛中心建設需要加大對基層醫院的投入，尤其需解決的是救護車及醫護資源不足的問題，進一步改進轉運機制，提高由基層醫院出車轉運STEMI患者的比例，努力縮短DIDO及FMC-to-W，從而縮短患者的總缺血時間，提高STEMI患者的救治效率，改善預后。這是今后胸痛中心建設過程中需要持續改進的重點。當然，因本研究樣本量小，所以存在一定的局限性，臨床意義有待進一步多中心大樣本量的研究驗證。