美托洛爾緩釋片聯合替羅非班對老年急性心肌梗死患者PCI術后冠脈血流恢復和心功能的影響

張德勤 王邦寧 黎敬鋒

(安徽醫科大學 1第一附屬醫院心內科，安徽 合肥 230093；2附屬滁州醫院心內科)

ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)是臨床中急性心肌梗死(AMI)的常見類型，是因為患者冠脈病變導致的急劇血供減少或中斷，引起心肌急性缺血而發生心肌壞死，臨床主要表現為胸痛、吸收熱、心律失常、心力衰竭(心衰)等〔1，2〕。經皮冠狀動脈介入(PCI)是目前最常用的開通梗死血管、重建血運、降低梗死相關損傷的治療策略〔3〕，但術中球囊擴張和旋磨旋切等侵入性操作會增加內皮碎片和血栓微栓子，引起缺血再灌注損傷，加重了PCI術后冠脈微循環受阻的情況，導致圍術期不良心血管事件發生率明顯增加〔4～6〕。美托洛爾是一種選擇性β1受體阻滯劑，有利于縮小心肌梗死面積，減少復發性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有較好療效，且急性冠脈綜合征患者應用琥珀酸美托洛爾緩釋片優于酒石酸美托洛爾，主要表現為穩定性、心率控制、心肌耗氧降低程度〔7〕。替羅非班作為血小板膜糖蛋白受體拮抗劑，可快速阻斷血小板聚集，從而發揮抗血栓作用，在PCI術后對血栓負荷及遠端微循環栓塞均有良好作用〔8～10〕。本研究擬分析琥珀酸美托洛爾緩釋片聯合替羅非班對老年AMI患者PCI術后血流恢復、心功能恢復及并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取安徽醫科大學附屬滁州醫院2020年1月至2021年12月收治的行PCI的AMI患者80例，隨機數字表法分為兩組各40例。聯合組男23例，女17例；年齡60～85歲，平均(69.03±5.35)歲；病程1～12 h，平均(8.93±2.37)h；梗死位置：前壁17例，下壁21例，前間壁2例。常規組男25例，女15例；年齡61～83歲，平均(70.70±6.67)歲；病程1～12 h，平均(8.15±2.65)h；梗死位置：前壁19例，下壁18例，前間壁3例。兩組性別、年齡、病程、梗死位置比較無顯著差異(P>0.05)，本研究經醫院倫理協會批準，患者知情同意。

1.2納入與排除標準 納入標準：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中AMI的診斷標準〔11〕，年齡>60歲，心肌壞死標志物升高，心電圖表現符合AMI的表現;②符合PCI適應證，并同意接受PCI治療；③發病時間12 h之內; ④意識清晰，無認知功能障礙，能配合治療。排除標準：①伴有嚴重肝臟、腎臟、神經系統及造血系統疾病者;②冠狀動脈移植和嚴重瓣膜病變者；③先天性心臟病、急性心肌炎、腦血管疾病、心衰、陳舊性心肌梗死者; ④近期服用抗凝藥物和凝血功能障礙者; ⑤對本研究使用藥物過敏者。

1.3治療方法 兩組入院后均完成急診心電圖，急診心臟彩超，血常規、電解質、腎功能等急診檢驗，給予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg/替格瑞洛180 mg負荷，并經冠狀動脈造影檢查明確冠脈血管病變部位、嚴重程度及TIMI血流分級。常規組術后常規服用冠心病二級預防藥物，阿司匹林+替格瑞洛+阿托伐他汀/瑞舒伐他汀，部分不能耐受替格瑞洛者為阿司匹林+氯吡格雷+阿托伐他汀/瑞舒伐他汀(阿司匹林腸溶片拜耳：醫藥保健有限公司，國藥準字HJ20160685，規格：100 mg/片，1次/d；替格瑞洛：阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20171077，規格：90 mg/片，2次/d；氯吡格雷：賽諾菲制藥有限公司，國藥準字J20180029，規格：75 mg/片，1次/d；阿托伐他?。狠x瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408，規格：20 mg/片，1次/d；瑞舒伐他?。喊⑺估抵扑幱邢薰荆瑖帨首諬20160198，規格：10 mg/片，1次/d)。聯合組在負荷阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg/替格瑞洛180 mg同時加用美托洛爾緩釋23.75 mg，再進行冠狀動脈造影術，明確冠脈血管病變部位、嚴重程度及TIMI血流分級，并在進行常規PCI治療前，在指引導絲通過病變血管后，經指引導管即時對梗死相關冠狀動脈(IRA)給予替羅非班10 μg/kg(遠大醫藥中國有限公司，國藥準字H20143290)，部分血栓負荷重的患者，可繼之以0.15 μg/(kg·min)靜脈滴注維持24～72 h；術后在常規藥物治療的基礎上加用琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20150044，規格：每片47.7 mg，1次/d)，前期劑量23.75 mg，根據臨床情況適量增加藥量11.75～23.75 mg，最大劑量95 mg。兩組在支架植入后均再行病變血管處造影，評估PCI術后TIMI血流分級。根據冠狀動脈造影TIMI血流分級判定，0級：無血流灌注，閉塞血管遠端無血流; 1級：部分造影劑通過，冠狀動脈狹窄遠端不能完全充填; 2級：冠狀動脈狹窄遠端填充充分，但冠狀動脈狹窄的填充率和清除率較正常冠狀動脈狹窄晚3個心動周期以上; 3級：冠狀動脈遠端完全、快速充盈與消除，接近正常冠狀動脈血流量。

1.4觀察指標 (1)記錄術前、術后TIMI血流。 (2)觀察校正后的血流計幀數(CTFC)和術后90min內ST段回落百分率。 (3)彩色多普勒超聲心動圖測量左室短軸縮短率(FS)。 (4)心功能測定：心臟彩色超聲檢測左室射血分數(LVEF)。(5)PCI術后并發癥〔穿刺點血腫、再灌注心律失常(RA)、牙齦出血、便血尿血〕。

1.5統計學方法 采用SPSS26.0統計軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術前后冠狀動脈TIMI血流分級比較 術前兩組TIMI血流分級差異無統計學意義(P>0.05)。 兩組術后差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療前后FS水平和LVEF值比較 治療前，兩組FS、LVEF水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，常規組FS、LVEF水平顯著低于聯合組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組手術前后冠狀動脈TIMI血流分級及治療前后FS水平、LVEF比較〔n(%),n=40〕

2.3兩組CTFC和90 min內ST段回落率比較 聯合組90 min內ST段回落率〔(78.84±8.80)%〕明顯高于常規組〔(72.36±13.80)%〕；聯合組CTFC〔(17.03±4.16)幀〕明顯低于常規組〔(22.88±4.61)幀〕，有顯著差異(t=5.985、2.504，P=0.000、0.014)。

2.4兩組術后并發癥發生率比較 常規組并發癥發生率為40.00%(穿刺點血腫2例、RA 9例、牙齦出血2例、便血尿血3例)，聯合組為27.50%(穿刺點血腫3例、RA 4例、牙齦出血2例、便血尿血2例)，組間比較無顯著差異(χ2=1.398,P=0.237)。

3 討 論

STEMI為心血管內科常見危急重癥，PCI術作為目前治療AMI最有效的治療方法，可以疏通梗死后的血管，迅速恢復冠狀動脈血流，但在PCI中，支架植入和球囊擴張會導致脫落的血栓栓子和動脈粥樣硬化斑塊的脂質碎片堵塞微血管，刺激血小板聚集，導致微循環障礙〔12，13〕。 此外，缺血和心肌再灌注也會對血管造成一定損傷，冠狀動脈缺血可導致相關微血管內皮細胞腫脹和損傷，微血管異常痙攣，血管運動功能障礙，管腔變窄，進一步加重心肌缺血〔14，15〕。因此，選擇合適的藥物治療方案對患者PCI術后血流恢復、心臟功能恢復、術中及術后并發癥的發生具有重要意義。

美托洛爾聯合替羅非班在藥代動力學方面顯示兩者都具有極快的吸收速度，空腹情況下患者血漿蛋白結合率高達70%，美托洛爾主要用于預防心肌梗死和心律失常，而對于替羅非班而言可以減輕患者周圍血管壓力和心臟過重的負擔，因此對于美托洛爾聯合替羅非班治療而言，其安全性高，可以更好促進患者心臟功能恢復〔16〕。TIMI血流分級是評價AMI再灌注程度、速度和死亡率的主要評價指標之一，TIMI分級為3級，表明造影劑完全快速填滿遠端血管，清除速度快〔17〕。本研究結果顯示，聯合組TIMI血流分級優于常規組，與張艷霞等〔16〕研究結果相似。術后90 min心電圖可觀察到ST段回落情況，如果ST段抬高恢復到基線水平，則心肌再灌注治療成功〔18〕。本研究結果提示美托洛爾聯合替羅非班可改善PCI術后TIMI血流分級，提高ST段回歸率。其原因可能是兩藥發揮協同作用，從而使血藥濃度迅速增加，抗血小板作用更加明顯，梗死心肌的血液灌注和微循環得到改善，心肌損傷程度得到減輕〔19〕。 LVEF是檢測心肌損傷程度的重要指標，LVEF水平升高則說明患者心功能改善；FS降低表明心臟泵血功能減退，心臟排出量減少〔20〕。本研究還發現替羅非班聯合美托洛爾使用可有效改善患者心功能指標。同時本研究發現，替羅非班聯合美托洛爾治療AMI能有效減少RA的發生。在行急診PCI后，AMI患者容易出現心肌缺血再灌注損傷(MIRI)，對患其遠期預后產生影響〔21〕，MIRI的表現形式包括RA、心肌頓抑、無復流現及致死性再灌注損傷。其中最常見的表現形式為RA，定義為冠狀動脈內血栓自行溶解、藥物溶解或手術介入治療后使冠狀動脈內血栓溶解冠狀動脈血流恢復后出現的快速型或緩慢型心律失常。而室性心律失常又是RA 中快速型心律失常的常見類型。美托洛爾是選擇性 β1-受體阻滯劑，其藥理作用是促進 β1 受體功能恢復，降低交感神經活性，抑制兒茶酚胺釋放，避免心臟受到兒茶酚胺類物質的危害，改善心室功能，抑制心室重構。還可將 β 受體阻斷，可抑制快速心律失常。蘇海珍等〔22〕研究證實，RA 發生時的常規治療基礎上加用β受體阻滯劑類藥物，可改善患者預后及病死率。本研究結果表明一定程度上兩種藥物治療均未增加心肌梗死患者不良事件發生率。

綜上，替羅非班聯合美托洛爾治療PCI術后可有效改善術后冠狀動脈血流灌注狀況和心功能，同時減少心血管不良事件和并發癥的發生，安全性高，是一種有效的治療方法。