白蛋白-膽紅素分級(jí)對(duì)經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療栓塞治療的老年中期原發(fā)性肝癌預(yù)后價(jià)值

劉臣臣 謝軍 王洪劍

(阜陽市人民醫(yī)院介入放射科，安徽 阜陽 236000)

原發(fā)性肝癌(HCC)是我國成年人群常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，尤其是慢性乙型肝炎病毒感染患者。HCC起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已處于中晚期，患者常伴肝功能較差、腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及血管侵犯，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后較差。目前經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療栓塞(TACE)是目前指南推薦的巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期系統(tǒng)B期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療手段〔1〕。此外，TACE也仍是不可切除肝癌的最常應(yīng)用的治療方式。HCC具有高度異質(zhì)性，文獻(xiàn)報(bào)道中期肝癌患者的總生存期為11～45個(gè)月〔2〕，因此預(yù)測(cè)肝癌的預(yù)后一直是臨床常見難題。文獻(xiàn)證實(shí)臨床上評(píng)估肝功能的Child-Pugh分級(jí)對(duì)HCC患者的預(yù)后評(píng)估具有一定意義〔3〕。然而，Child-Pugh分級(jí)最初僅用于評(píng)估肝硬化患者預(yù)后，而非HCC。有學(xué)者提出白蛋白-膽紅素(ALBI)分級(jí)使用白蛋白(ALB)和總膽紅素(TBil)兩個(gè)指標(biāo)對(duì)肝功能進(jìn)行分級(jí)，不僅使用更加方便，而且對(duì)HCC預(yù)后的評(píng)估也有一定意義〔4〕。本研究ALBI對(duì)TACE治療的老年中期HCC患者的預(yù)后價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性納入2019年1月至2021年11月于阜陽市人民醫(yī)院行TACE的151例老年中期原發(fā)性肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)HCC BCLC分期為B級(jí)；(2)美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)體能狀態(tài)評(píng)分為0分或1分；(3)HCC無肝外轉(zhuǎn)移或肝內(nèi)血管侵犯；(4)患者Child-Pugh分級(jí)為A或B。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝性腦病、難治性腹水、消化道出血等嚴(yán)重肝功能失代償事件；(2)彌漫性HCC、既往肝移植或行外科手術(shù)切除；(3)接受其他非TACE介入治療，如射頻消融、冷凍消融、無水乙醇注射等；(4)合并嚴(yán)重腎功能不全、腦梗死及系統(tǒng)性感染等；(5)既往接受全身化療、分子靶向治療或程序性死亡受體(PD)-1/PD-L1免疫治療等；(6)存在TACE禁忌證，如合并嚴(yán)重凝血功能障礙等；(7)臨床、實(shí)驗(yàn)室或隨訪資料不全，無法分析者。

1.2研究方法 TACE治療：局麻后經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺后置入動(dòng)脈鞘，交換引入導(dǎo)管，勾選肝動(dòng)脈，引入微導(dǎo)管超選擇腫瘤供血?jiǎng)用}分支，根據(jù)腫瘤大小，注入10 ml碘化油+表阿霉素(10～20 mg)+奧沙利鉑(50～100 mg)形成的部分或全部乳劑，隨后繼續(xù)使用明膠海綿顆粒或聚乙烯醇栓塞微球進(jìn)行動(dòng)脈栓塞，直至腫瘤主要供血?jiǎng)用}分支血流停滯。

數(shù)據(jù)收集：通過電子病歷系統(tǒng)收集患者臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查資料，包括年齡、性別、ECOG評(píng)分、是否合并乙肝病毒(HBV)、是否有肝硬化背景、最大腫瘤結(jié)節(jié)直徑、腫瘤結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)、ALB、TBil、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、甲胎蛋白(AFP)、Child-Pugh分級(jí)和ACE次數(shù)。ALBI=lgTBil×0.66-ALB×0.085〔5〕。1級(jí)：ALBI 評(píng)分≤-2.6分；2級(jí)：-2.6分-1.39分。從1～3級(jí)患者肝功能逐漸變差。

隨訪：對(duì)所有納入患者進(jìn)行隨訪，隨訪終點(diǎn)為全因死亡。隨訪截止日期為2022年4月。患者術(shù)后2 d常規(guī)行腹部CT檢查明確碘聚集情況；此后每3個(gè)月常規(guī)行腹部CT或磁共振檢查評(píng)估腫瘤局部有無復(fù)發(fā)。根據(jù)影像學(xué)、肝功能及總體情況決定是否需要再次行TACE。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS27.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)；使用Kaplan-Meier曲線明確患者累積生存率與隨訪時(shí)間的關(guān)系。通過單因素和多因素Cox回歸分析明確影響患者總生存期的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1不同ALBI分級(jí)患者臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 151例患者中，ALBI為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)患者分別有43例(28.48%)、63例(41.72%)和45例(29.80%)。3組ECOG評(píng)分、ALB、TBil和Child-Pugh分級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表1。

表1 不同ALBI分級(jí)患者臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較〔n(%)〕

續(xù)表1 不同ALBI分級(jí)患者臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較〔n(%)〕

2.2不同ALBI分級(jí)患者生存率比較 ALBI 1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)患者中位隨訪時(shí)間分別為30個(gè)月(IQR 25～35個(gè)月)、18個(gè)月(13～23個(gè)月)和6個(gè)月(3～11個(gè)月)，分別有34例(79.07%)、53例(84.13%)和40例(88.89%)達(dá)到隨訪終點(diǎn)。ALBI 2級(jí)(18個(gè)月)和3級(jí)(7個(gè)月)患者中位總生存期均顯著短于ALBI 1級(jí)患者(32個(gè)月；均P<0.001)。見圖1。

2.3影響患者總生存期的單因素分析 單因素Cox回歸分析結(jié)果表明，患者ECOG評(píng)分1分、肝硬化背景、腫瘤直徑>5 cm、ALB<35 g/L、TBil>10 mg/dl、Child-Pugh分級(jí)為B 、TACE ≤3次和ALBI分級(jí)高是接受TACE治療的老年HCC患者總生存期縮短的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

圖1 不同ALBI分級(jí)患者生存率的Kaplan-Meier曲線

表2 影響老年中期HCC患者總生存期的單因素Cox回歸分析

2.4多因素分析 患者ECOG評(píng)分1分、肝硬化背景、ALB<35 g/L、TBil>10 mg/dl、Child-Pugh分級(jí)為B、TACE≤3次和ALBI分級(jí)高是接受TACE治療老年HCC患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響老年中期HCC患者總生存期的多因素Cox回歸分析

3 討 論

研究〔6〕表明，肝功能是HCC患者總生存期、無進(jìn)展生存期的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。傳統(tǒng)上Child-Pugh分級(jí)是臨床上應(yīng)用最為廣泛的肝功能綜合評(píng)估體系，研究證實(shí)與肝硬化、肝癌等疾病預(yù)后有關(guān)〔7〕。然而，Child-Pugh分級(jí)包括肝性腦病、腹水、TBil、ALB和凝血功能5項(xiàng)指標(biāo)，部分指標(biāo)評(píng)判較為主觀，且該分級(jí)設(shè)置了不同分層，臨床應(yīng)用較繁瑣。

TACE目前是治療中期HCC的標(biāo)準(zhǔn)方式，同時(shí)也是現(xiàn)實(shí)世界中不可切除HCC中應(yīng)用最為廣泛的姑息性治療方式，對(duì)改善患者預(yù)后得到了臨床普遍證實(shí)〔8〕。TACE前詳盡評(píng)估患者肝功能狀態(tài)不僅是決定患者是否適合TACE的前提，而且對(duì)預(yù)后評(píng)估有一定意義。Johnson等〔9〕提出一種新的肝功能評(píng)估方法，即ALBI分級(jí)，并證實(shí)該指標(biāo)對(duì)巴塞羅那所有分級(jí)的HCC患者預(yù)后有評(píng)估作用。

雖然目前已有數(shù)項(xiàng)研究證實(shí)ALBI分級(jí)對(duì)HCC患者的預(yù)后有一定指導(dǎo)作用〔10,11〕，但聚焦于中期接受TACE治療的老年HCC患者鮮有報(bào)道。本研究中，ALBI分級(jí)越高的Child-Pugh分級(jí)B所占比例亦逐步升高，說明兩者對(duì)評(píng)估肝功能均具有一定相關(guān)性。隨后Kaplan-Meier和Cox回歸均表明，ALBI分級(jí)高的患者其總生存期越短，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似〔12〕。余偉明等〔13〕對(duì)18項(xiàng)研究、共計(jì)9 940例患者的薈萃分析表明，ALBI 2級(jí)和3級(jí)HCC患者TACE后總生存期顯著短于1級(jí)患者。Ni等〔14〕研究構(gòu)建了基于ALBI的列線圖，有助于對(duì)老年中期HCC患者TACE聯(lián)合微波消融術(shù)后預(yù)后進(jìn)行個(gè)性化預(yù)測(cè)。既往文獻(xiàn)〔15,16〕還報(bào)道ALBI評(píng)估HCC TACE術(shù)后患者預(yù)后的能力優(yōu)于或至少不劣于Child-Pugh評(píng)分，與本研究結(jié)果一致。

本研究存在以下局限性。首先，研究設(shè)計(jì)為單中心、回顧性分析，所得結(jié)果可能受到選擇偏倚等因素影響，研究結(jié)論尚需外部驗(yàn)證；其次，本研究聚焦于老年中期接受TACE治療的HCC患者，因而ALBI是否能夠?qū)邮芷渌委煼绞胶筒煌卣魅巳褐腥跃哂蓄A(yù)后意義尚不明確；最后，聯(lián)合ALBI與其他忠告率負(fù)荷等指標(biāo)是否能夠?qū)崿F(xiàn)此類人群更加細(xì)致的危險(xiǎn)分層仍不明確。