老年非小細胞肺癌患者術后發生肺栓塞的影響因素

魏云佳 向可敏 李冬銘 唐偉

(綿陽市人民醫院胸外科，四川 綿陽 621000)

手術是治療非小細胞肺癌(NSCLC)重要方式，如胸腔鏡下肺癌根治術，通過置入胸腔鏡觀察腫瘤位置、大小及轉移情況，并根據觀察結果切除病變肺葉，清掃淋巴結，以改善NSCLC患者臨床癥狀，延長生存期〔1〕。但部分患者術后易發生肺栓塞(PE)，使患者出現肺循環及呼吸功能障礙，造成患者胸痛、咳血甚至暈厥，嚴重威脅患者生命安全〔2〕。因此探尋可影響老年NSCLC患者發生PE的因素，對患者術后安全有重要意義。本研究擬分析老年NSCLC患者術后發生PE的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經醫學倫理委員會審核批準，選擇2019年2月至2021年10月綿陽市人民醫院收治的159例NSCLC患者，其中男100例，女59例；年齡60～75歲，平均(66.88±2.62)歲；腫瘤TNM〔3〕分期：Ⅰ期45例，Ⅱ期80例，Ⅲ期34例；病理類型：腺癌121例，鱗狀細胞癌38例。患者及家屬已簽署知情同意書。納入標準：①NSCLC符合《中華醫學會肺癌臨床診療指南(2018版)》〔3〕中的診斷標準，并經術后病理檢查確診；②單側發病；③均行胸腔鏡下肺癌根治術；④肝腎功能正常；⑤卡氏評分〔4〕>60分。排除標準：①既往有PE病史者；②合并肺部感染者；③合并其他惡性腫瘤者；④凝血功能障礙者；⑤合并慢性阻塞性肺疾病者。

1.2手術方法 輔助患者取90°正側臥位，行全身麻醉，胸腔鏡切口位置，主操作孔位于腋前線到腋中線之間3或4肋間，鏡孔位于腋中線第7肋間，副操作孔位于肩胛下線第9肋間，置入胸腔鏡(KARL STORZ SE & Co.KG，國械注進20193061645)，觀察腫瘤情況，包括位置、大小及轉移等，確定腫瘤位置后，于腫瘤處胸外部行4～5 cm切口，并于肩胛下行1.5 cm輔助操作切口，隨后切除病變肺葉，清掃淋巴結，使用生理鹽水沖洗胸腔，留置導管(Gambro Kathetertechnik Hechingen，國械注進20153103163)行胸腔閉式引流，縫合手術切口完成手術。術后常規抗感染治療。

1.3PE評估標準及分組方法 術后隨訪3個月，參照《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》中診斷標準，對臨床表現為呼吸困難、胸痛、咳血等癥狀患者行肺動脈造影檢查，直接征象為肺動脈造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象為肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。將符合上述征象的患者納入發生組，其余患者納入未發生組。

1.4基線資料 使用醫院自制一般資料調查問卷，調查患者基線資料，包括性別、年齡、TNM分期〔參考《中華醫學會肺癌臨床診療指南(2018版)》〔3〕，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期〕、病理類型(腺癌、鱗狀細胞癌)、術后化療、高血壓〔收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg〕、糖尿病(隨機血糖≥11.10 mmol/L)、吸煙史、飲酒史。

1.5統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及Logistics回歸分析。

2 結 果

2.1兩組基線資料比較 159例老年NSCLC患者術后發生PE 31例(19.50%)，未發生128例(80.50%)。發生組TNM分期Ⅲ期、病理類型為腺癌、行術后化療、有糖尿病患者占比高于未發生組，差異有統計學意義(P<0.05)；見表1。

表1 兩組基線資料比較〔n(%)〕

2.2老年NSCLC患者術后發生PE的回歸分析 將老年NSCLC患者術后PE發生情況作為因變量(“0”=未發生，“1”=發生)，將表1中差異有統計學意義的變量作為自變量并賦值，其中TNM分期：0=Ⅰ期，1=Ⅱ期，2=Ⅲ期；病理類型：0=無鱗腺癌，1=鱗癌，2=腺癌；術后化療：0=否，1=是；糖尿病：0=無，1=有。經單項Logistic回歸分析后，將P值放寬至<0.1，納入符合條件的因素，行多項Logistics回歸分析結果顯示，TNM分期高、病理類型為腺癌、行術后化療、合并糖尿病是老年NSCLC患者術后發生PE的危險因素(OR>1，P<0.01)。見表2。

表2 老年NSCLC患者術后發生PE的回歸分析

3 討 論

PE是NSCLC患者術后較為嚴重的并發癥，手術可損傷患者局部組織，如局部動靜脈導致炎癥介質釋放，擾亂機體凝血平衡，使患者血液處于高凝狀態造成PE，使患者出現肺循環及呼吸障礙，威脅患者生命安全〔5，6〕。PE不僅影響手術治療效果，PE發生后采取抗凝治療也增加大出血風險，因此盡可能降低NSCLC患者術后PE發生風險，對患者術后安全及預后有積極意義。褚貴麗等〔7〕研究顯示老年肺癌患者術后PE發生率約20.00%，與本研究較為相似，表明老年NSCLC患者術后PE發生風險較高。探尋NSCLC患者術后PE發生因素十分必要。

本研究結果顯示，TNM分期高、病理類型為腺癌、行術后化療、合并糖尿病是老年NSCLC患者術后發生PE的危險因素。分析其原因，①TNM分期高：TNM分期越高患者病情越嚴重，腫瘤細胞擴散越明顯，當腫瘤細胞進入血液循環后，可刺激內皮細胞，分泌大量組織因子并釋放至血液中，從而激活機體內源性凝血系統，增加血液黏稠度，同時腫瘤細胞還可促進內皮細胞分泌纖維蛋白溶解酶，并激活抑制劑，進一步紊亂機體凝血功能，促進血栓形成，進而增加NSCLC患者術后PE發生風險〔8〕。同時隨著腫瘤擴散與轉移，還可進一步促進機體釋放可溶性因子或直接黏附接觸并激活機體的凝血細胞，如血小板、內皮細胞等，誘導上述細胞促凝血表型表達，導致機體處于高凝狀態，促進血栓形成，增加PE風險〔9〕。因此臨床對于TNM分期較高的NSCLC患者，術后均可采取相應抗凝治療，如阿司匹林抑制血小板聚集，阻止血栓形成，從而降低NSCLC患者術后PE的發生，保證患者術后安全性。②病理類型為腺癌：腺癌是肺癌的一類，占肺癌總數的40%～55%，起源于支氣管黏膜上皮及黏液腺，腺癌細胞可產生組織蛋白酶，刺激機體內源凝血系統產生黏液蛋白，黏液蛋白可激活微血管中血小板，促進微血栓形成，同時黏液蛋白還可誘發機體一系列變態反應，促進局部血栓形成，進而增加NSCLC患者術后PE發生風險〔10〕。腺癌細胞還可表達癌促凝素，激活因子X，可在不依賴其他凝血因子的情況下，提高血液中纖維蛋白、纖維蛋白原，使機體處于高凝狀態，同時癌細胞浸潤血管，改變血管功能，導致血管抗血栓形成能力下降甚至喪失，兩者均可進一步增加血栓形成風險〔11〕。因此臨床對于病理類型為腺癌的NSCLC患者，術后應密切關注患者凝血狀況，必要時可采取相應抗凝藥物治療，以抑制血栓形成，降低術后PE發生風險。③術后化療：手術雖可有效切除NSCLC患者病灶，但為防止復發及殘留腫瘤細胞發生轉移，術后常配合化療，以改善NSCLC患者手術預后。順鉑、卡鉑及紫杉醇等均屬于臨床常用化療藥物，但其在殺滅腫瘤細胞的同時，也可通過蛋白二硫異構酶依賴機制中的二硫鍵解密觸發因子(TF)，提高內皮細胞促進活性，并可對內皮細胞造成損傷，增加PE形成風險〔12，13〕。同時化療藥物還可誘導機體健康組織及腫瘤細胞釋放促凝物質，調節凝血系統，使機體處于高凝狀態，從而增加PE形成風險。因此臨床對于術后采取化療治療患者應根據患者病情盡可能縮短化療療程，同時治療期間密切關注患者凝血功能變化，必要時采取相應抗凝治療，以降低術后PE風險。④糖尿病：高血糖是糖尿病的主要表現，長期高血糖可累及多個系統及器官，誘發體內脂代謝紊亂、血管內皮受損等，引發機體血流動力學改變，增加血液黏滯度，使機體處于高凝黏滯低纖維狀態，增加微血管病變風險，提高血栓形成風險〔14〕。同時糖尿病患者長期高血糖狀態，使紅細胞變形能力發生改變，導致紅細胞攜氧能力下降，誘發組織缺氧，使機體代償性增加紅細胞水平，進一步提高血液黏稠度〔15〕。高血糖狀態可誘發脂肪代謝紊亂，導致低密度脂蛋白膽固醇水平升高，沉著于血管壁，導致血管內皮損傷，促使內皮細胞釋放一系列物質，增加血液黏稠度，促進血栓形成。因此臨床對于合并糖尿病患者，術前、術后可通過藥物穩定患者血糖水平，如二甲雙胍，可增加周圍組織對胰島素的敏感性，提高機體葡萄糖利用度，從而穩定血糖水平，同時二甲雙胍還可抑制腫瘤生長，對改善患者預后有積極意義。但本研究未對患者術后臥床情況進行研究，未來可納入更詳細患者基線資料，以發現更多影響因素，從而進一步降低NSCLC患者術后PE發生風險。

綜上，TNM分期高、病理類型為腺癌、行術后化療、合并糖尿病是老年NSCLC患者術后發生PE的危險因素。患者術后長期臥床亦可導致血液淤滯，增加血栓風險。