術(shù)前中性粒細胞/淋巴細胞比率對老年膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎嚴重程度的預測價值

劉成棟 謝澤民 崔巍

(宣城市人民醫(yī)院科室普外科,安徽 宣城 242000)

膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎是肝膽外科常見的膽道系統(tǒng)疾病，其發(fā)病機制是膽囊結(jié)石阻塞膽囊管導致膽汁瘀滯并引發(fā)炎癥，患者常出現(xiàn)墨菲氏征或腫塊陽性、疼痛、右上腹壓痛，并合并發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、黃疸、惡心、嘔吐等癥狀〔1，2〕。隨著我國人口日趨老齡化，老年膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患病率有升高趨勢，其并發(fā)癥、入院率、再入院率和死亡率亦日益加劇。此外，由于老年患者多合并一系列基礎(chǔ)性疾病，膽囊伴有不同程度的動脈粥樣硬化和狹窄，同時可能對疼痛反應不敏感，導致部分患者就診時癥狀不典型或錯過最佳就診時期，嚴重威脅老年人生命安全〔3〕。近年來，中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)已被提出作為全身炎癥反應的生物標志物。炎癥反應的特征在于中性粒細胞增多和淋巴細胞減少。NLR增加與穿孔性急性闌尾炎、扁骨周圍膿腫、感染性心內(nèi)膜炎、血流感染和膿毒性休克、心肌梗死后左心室功能受損、急性腦出血后神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局惡化、癌癥死亡率增加和心胸相關(guān)外科和危重傷患者有關(guān)〔4，5〕。本研究旨在評估術(shù)前NLR水平對老年膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎嚴重程度的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2022年4月宣城市人民醫(yī)院治療的156例老年膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者。納入標準：(1)符合膽囊結(jié)石和急性膽囊炎的疾病診斷標準；(2)經(jīng)B超或CT或磁共振成像(MRI)檢測確診為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎；(3)無全身性炎癥反應綜合征；(4)臨床資料完整者。排除標準：(1)合并有嚴重基礎(chǔ)疾病者；(2)嚴重肝腎功能不全者；(3)嚴重精神障礙者；(4)嚴重精神障礙者。其中男84例，女72例；年齡65～81歲，平均(73.37±5.20)歲；病程6個月至3年，平均(18.54±6.85)個月。

1.2方法 根據(jù)宣城市人民醫(yī)院入院記錄中提供的電子病歷或入院登記病歷，采集患者一般資料、病程、術(shù)前生化指標及膽囊炎的嚴重程度分級。(1)一般資料：性別、年齡、既往史(糖尿病/高血壓)、體重指數(shù)(BMI)；(2)病程：患者出現(xiàn)膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)至入院就診時間；(3)術(shù)前生化結(jié)果：術(shù)前48 h內(nèi)抽取患者靜脈血5 ml，經(jīng)全自動血液分析儀進行血常規(guī)檢測，并通過中性粒細胞和淋巴細胞的絕對數(shù)值計算NLR；(4)嚴重程度分級(東京指南2018版)〔6〕：無器官功能障礙僅有輕度局部炎癥改變者為輕度，存在白細胞計數(shù)>18×109/L或局部炎癥明顯或右上腹包塊任意情況者為中度，有器官/系統(tǒng)功能障礙者為重度。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行單因素方差分析、χ2檢驗及受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結(jié) 果

2.1不同嚴重程度老年膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者一般資料比較 不同嚴重程度老年患者性別、年齡和BMI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間合并糖尿病或高血壓差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，隨著膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎疾病嚴重程度的增加，老年患者病程也隨之增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.000 1)，見表1。

表1 不同嚴重程度老年患者一般資料比較

2.2不同嚴重程度老年膽囊結(jié)石伴急性膽囊患者術(shù)前NLR水平比較 不同嚴重程度老年患者術(shù)前中性粒細胞、淋巴細胞水平和NLR差異有統(tǒng)計學意義(P<0.000 1)，且隨著嚴重程度增加，術(shù)前NLR比值升高(P<0.000 1)，見表2。

表2 不同嚴重程度老年患者術(shù)前NLR比較

2.3術(shù)前NLR對老年膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者嚴重程度的預測 區(qū)分患者輕度和中度嚴重程度，術(shù)前NLR的最佳臨界值為4.142，曲線下面積(AUC)為0.983 6(95%CI：0.966 1～1.000 0，P<0.000 1)，靈敏度為0.976 2，特異度為0.886 8；區(qū)分患者中度和重度嚴重程度，術(shù)前NLR的最佳臨界值為7.044，AUC為0.953 0(95%CI：0.912 9～0.993 0，P<0.000 1)，靈敏度為0.868 9，特異度為0.928 6，見圖1。

圖1 術(shù)前NLR對老年膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者輕度和中度、中度和重度嚴重程度的ROC曲線

3 討 論

膽囊結(jié)石是一個嚴重的全球健康問題，在我國臨床中也同樣較為常見和多發(fā)，其病因復雜多變，可能與肥胖和高脂飲食等因素相關(guān)。急性膽囊炎被定義為膽囊炎癥，通常由于結(jié)石引起的囊性導管阻塞而發(fā)生，通常合并膽囊結(jié)石同時發(fā)生，具有病程長和易反復等特點〔7〕。研究顯示，約95%的急性膽囊炎病例合并膽囊結(jié)石，如果不及時針對病癥采取有效的干預措施，膽結(jié)石引起的長期囊性膽管梗阻會導致膽囊腔擴張和由于黏膜下水腫引起的膽囊壁增厚，增大了治療難度，加劇患者身心負擔〔8，9〕。老年患者膽道疾病的發(fā)病率同樣較高，特別是急性膽道炎癥隨著年齡的增長逐漸加重，膽囊結(jié)石伴重度膽囊炎臨床表現(xiàn)更加嚴重，如膿胸、膽囊壞疽和膽囊穿孔等，其他并發(fā)癥也明顯增多，如高血壓、心臟病、糖尿病、慢性肺病、腎功能異常等〔10，11〕。但由于老年患者機體反應遲緩，在就診時可能并沒有典型疾病癥狀和體征，增加了臨床診斷和治療的難度，因此，盡早確定老年膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎重度者的臨床癥狀并進行早期診斷和識別管理，對于避免多軀體合并疾病、劃清行膽囊切除術(shù)、保守治療界限、改善疾病預后和護理非常重要。此外，患有重度膽囊炎的患者在手術(shù)期間造成膽管和肝管損傷的風險亦顯著增加〔12〕。本研究結(jié)果顯示，有超過半數(shù)的老年膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者存在基礎(chǔ)疾病，主要合并糖尿病及高血壓等，其體質(zhì)較差且病情復雜，更加大了治療難度。

目前，膽囊炎重度者檢測通常依賴于影像學檢查，包括超聲(US)、CT、MRI和磁共振胰膽造影術(shù)(MRCP)等，然而其臨床表現(xiàn)多變且具有復雜性，因此影像學檢測不夠敏感〔13，14〕。研究證明，全身炎癥反應的存在與多種類型炎性疾病和惡性腫瘤患者的臨床指征和不良預后有關(guān)〔13〕。據(jù)報道，基于炎癥已經(jīng)提出了幾種預后評分標準，包括：改良格拉斯哥預后評分(mGPS)、外周血血小板與淋巴細胞比值(PLR)、NLR、預后營養(yǎng)指數(shù)和C反應蛋白等〔15，16〕，這些基于炎癥的預后評分已被證明與急性闌尾炎、敗血癥、急性心力衰竭和膿毒癥患者的結(jié)局或疾病嚴重程度密切相關(guān)。由于NLR使用的是標準全血細胞技術(shù)，容易計算且費用較低等，其在臨床中受到了極大關(guān)注。中性粒細胞和淋巴細胞參與炎性反應、免疫反應和凝血反應的重要過程。中性粒細胞占人體循環(huán)中所有白細胞的50%～70%，目前認為其通過產(chǎn)生促血管生成趨化因子和血管內(nèi)皮生長因子來促進癌細胞增殖、血管形成和轉(zhuǎn)移。此外，目前認為外周血中的淋巴細胞會引起協(xié)同細胞毒性并發(fā)揮腫瘤抑制特性。進展期的炎性疾病和惡性腫瘤患者以NLR升高作為全身性炎癥反應的典型表現(xiàn)〔17〕。患者血液中促炎細胞因子水平升高時，組織微環(huán)境發(fā)生變化，可用于癌癥的分層，與腫瘤大小、腫瘤分期、轉(zhuǎn)移潛力和淋巴浸潤有關(guān)。中性粒細胞增多和淋巴細胞減少與危重患者的膿毒癥和死亡率有關(guān)，因此在這些患者中，通常持續(xù)監(jiān)測中性粒細胞和淋巴細胞的絕對數(shù)量，并用作獨立的預后工具。相比之下，NLR是一種現(xiàn)成的測量方法，其將中性粒細胞和淋巴細胞的定量組合成一個比值，該值被認為提供了先天性和適應性免疫系統(tǒng)對炎癥、感染和組織損傷調(diào)節(jié)反應的衡量標準，可能是預測老年膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者嚴重程度的潛在有用的生物標志物。本研究結(jié)果提示，術(shù)前NLR是老年膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者嚴重程度的預測因子。已有報道根據(jù)不同疾病種類及其不同的疾病嚴重程度NLR的臨界值波動范圍較大〔15〕，與本研究結(jié)果相符。因此，術(shù)前NLR可以準確確定老年膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者的嚴重程度及預后。

綜上，老年膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者術(shù)前NLR值不僅提供了識別其嚴重程度的簡單方法，而且還可作為預測的代替指標。術(shù)前NLR臨界值為4.142，具有區(qū)分老年膽囊結(jié)石患者伴輕度和中度膽囊炎的可能；術(shù)前NLR臨界值為7.044，具有區(qū)分老年膽囊結(jié)石患者伴中度和重度膽囊炎的可能。