血漿D-二聚體、纖維蛋白原在老年社區(qū)獲得性肺炎合并肺栓塞中的臨床診斷價(jià)值

李玉環(huán) 王希 李彤彤

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1呼吸科，吉林 長春 130021；2檢驗(yàn)科)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是一種在醫(yī)院外發(fā)生的由感染致病菌所致的肺實(shí)質(zhì)炎癥，具有較高發(fā)病率及潛在病死率。年齡被證實(shí)是CAP死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，老年CAP是指年齡≥65歲的人群發(fā)生醫(yī)院外獲得性肺炎〔1〕。老年人由于免疫功能減弱、合并基礎(chǔ)疾病，并發(fā)其他疾病的概率增加，給社會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。肺栓塞(PE)是指栓子阻塞肺血管及其分支所致的疾病，90%以上PE為肺血栓栓塞癥(PTE)〔2〕。臨床癥狀和體征多種多樣，容易被誤診、漏診。CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其是有創(chuàng)操作，費(fèi)用較高，且存在造影劑過敏患者等其他情況難以普及。當(dāng)老年 CAP合并PE時(shí)，其臨床癥狀與單純CAP極為相似，且無特異性，識(shí)別困難。本文旨在探討血漿D-二聚體、纖維蛋白原對(duì)老年CAP合并PE的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取 2016年10月至2018年10月因CAP收住于吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房的患者670例，根據(jù)CTPA結(jié)果分為CAP合并PE組和單純CAP組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 均符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)且年齡≥65歲；(2)均行 CTPA、血漿D-二聚體、纖維蛋白原、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血降鈣素原(PCT)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)含量檢查，且檢查報(bào)告齊全；(3)既往無PE病史，發(fā)病時(shí)間<14 d；(4)患者及家屬簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肌梗死、腫瘤、外傷及感染者；合并慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者。

1.2觀察指標(biāo) 搜集研究對(duì)象一般臨床資料、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、CRP、血漿纖維蛋白原、血漿D-二聚體含量，患者均于入院后次日清晨采集肘部靜脈血約4 ml于檢驗(yàn)科進(jìn)行測定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線計(jì)算曲線下面積(AUC)，確定最佳臨界值并計(jì)算出敏感度和特異度。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料及血清學(xué)指標(biāo)比較 CAP合并PE組平均年齡顯著高于CAP組(P<0.05)；兩組血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP及PCT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CAP合并PE組血D-二聚體及血纖維蛋白原水平明顯高于CAP組(P<0.001)。見表1。

2.2D-二聚體及纖維蛋白原的診斷價(jià)值 當(dāng)血D-二聚體含量為3.13 mg/L時(shí)，其對(duì)CAP合并PE的診斷價(jià)值中等。當(dāng)纖維蛋白原含量在2.79 g/L時(shí)，其對(duì)CAP合并PE的診斷價(jià)值較低。兩者聯(lián)合對(duì)CAP合并PE的診斷價(jià)值較高。見表2、圖1。

表1 兩組一般資料及血清學(xué)指標(biāo)比較〔M(P25,P75)〕

表2 D-二聚體及纖維蛋白原對(duì)CAP合并PE的診斷價(jià)值效能

圖1 血D-二聚體及纖維蛋白原對(duì)CAP合并PE的診斷價(jià)值ROC曲線

3 討 論

PE是心血管系統(tǒng)的常見疾病，但由于癥狀復(fù)雜多樣且不典型，容易誤診或漏診，因此早期診斷與治療對(duì)于改善預(yù)后、降低死亡率具有重要意義〔3，4〕。CAP合并PE時(shí)，其與單純CAP患者臨床癥狀相似，難以鑒別，容易漏診、誤診，延誤進(jìn)一步救治，因此亟待引起重視。PE的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)因素在不同年齡階段具有一定差異。隨著年齡增長，體內(nèi)促凝物質(zhì)增加，血液黏滯度增加，血管內(nèi)皮受損后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)越高〔5〕。

對(duì)于CPA患者，相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)能夠一定程度上反映機(jī)體的炎癥程度。CRP是由肝臟產(chǎn)生的急性時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染或損傷時(shí)，其含量會(huì)明顯升高。PE患者血CRP水平也可出現(xiàn)一定程度的升高。PCT與機(jī)體感染的嚴(yán)重程度呈正比，且可以區(qū)分非感染性炎癥和感染性炎癥〔6～10〕。白細(xì)胞計(jì)數(shù)也可以在一定程度上反映感染的程度。

D-二聚體是纖維蛋白降解后形成的特異性小分子產(chǎn)物，健康正常人血漿中含量很低，與凝血事件相關(guān)的多種疾病可以使其水平升高。機(jī)體感染后，炎癥介質(zhì)使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，局部凝血系統(tǒng)激活，血栓形成，進(jìn)一步使纖溶系統(tǒng)激活，導(dǎo)致 D-二聚體含量升高，而當(dāng)患者合并PE時(shí)，D-二聚體進(jìn)一步升高〔11～13〕。纖維蛋白原是由肝臟細(xì)胞合成和分泌的一種蛋白質(zhì)分子。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)，該指標(biāo)可顯著升高，同時(shí)纖維蛋白原也可參與機(jī)體的凝血過程，是PE發(fā)生高危狀態(tài)的重要因素。CAP患者機(jī)體纖維蛋白原升高，激活血小板，加速血小板聚集，誘發(fā)血栓性疾病的出現(xiàn)〔14〕。

血漿D-二聚體由于靈敏度高、特異性差常作為排除PE的指標(biāo)〔15〕，但單獨(dú)使用血漿D-二聚體或纖維蛋白原診斷PE仍然存在爭議。由于血漿D-二聚體檢測便捷、廉價(jià)，臨床推薦將臨床評(píng)分與血漿D-二聚體結(jié)合用于PE 的初步篩查。D-二聚體隨著年齡的增長而增加，一項(xiàng)多中心回顧性臨床研究表明使用年齡調(diào)整的D-二聚體診斷時(shí)陽性結(jié)果沒有遺漏，同時(shí)限制了老年人的不必要輻射暴露〔16〕。因此可以考慮對(duì)D-二聚體進(jìn)行年齡調(diào)整，但這仍需要進(jìn)一步研究。本研究表明血漿D-二聚體聯(lián)合纖維蛋白原對(duì)CAP合并PE的診斷價(jià)值更高。