冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈病變與胰島素抵抗的相關性分析

張上仕，朱紅艷，李 楠，陳鷹熙

(上饒市人民醫院 a.心內科； b.內分泌科；c.介入診療科, 江西 上饒 334000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是導致人類死亡的重要疾病之一[1]。研究發現，冠心病與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)具有相關性[2]。IR是胰島素促進葡萄糖攝取和利用率下降，機體對胰島素生理作用反應性、敏感性降低的一種病理狀態，是糖尿病的重要發病機制之一[3]。糖尿病是冠心病的重要危險因素之一，并且在糖尿病患者中冠心病的患病率及病死率明顯高于非糖尿病人群。此外，有研究表明，IR與Gensini積分呈正相關(r=0.828，P=0.001)[4]，且IR每增加1個單位，冠心病的發病率增加5%[5]。但是對于已經明確診斷為冠心病的人群而言，IR對其是否也存在影響，目前尚不明確。本研究通過探討冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈(冠脈)病變與IR的相關性，旨在為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1病例選擇 納入2020年1月1日至2022年1月1日在上饒市人民醫院診斷為冠心病伴2型糖尿病患者80例。納入標準：①符合“中國2型糖尿病防治指南”(2020年版)中2型糖尿病的診斷標準，病程(9±3)年，且確診為冠心病(至少有1支心外膜下血管狹窄>50%)；②年齡為45～75歲。排除標準：①合并糖尿病急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征等；②并發或伴發嚴重肝、腎疾病，嚴重的感染及腫瘤等疾病。在隨訪期間出現如下情況則退出試驗：①非心源性死亡；②估算腎小球濾過率 (estimated glomerular filtration rate, eGFR)<30 ml/(min·1.73 m2)。本研究通過倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集

1.2.1.1一般資料 所有受試者均在入院時記錄一般資料，包括年齡、性別、糖尿病病程(從發病到就診時間)、身高、體重、血壓、體重指數(body mass index，BMI)、吸煙史、飲酒史及服用藥物情況等。

1.2.1.2實驗室資料 收集實驗室資料，包括空腹血糖(fasting blood-glucose，FBG)、餐后2小時血糖(2 hours post-meal blood glucose，2 hPBG)、空腹胰島素(fasting insulin，FINS)、肝腎功能、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)、血脂等。

1.2.1.3冠脈病變 詳細記錄患者的冠脈病變情況(包括：冠脈病變支數，支架覆蓋病變長度，冠脈鈣化弧度和長度等)。其中，采用Gensini積分系統[6]衡量冠脈病變程度，對每支血管病變程度進行定量評定：無狹窄為0分，狹窄小于25%為1分，25%～50%為2分，>50%～75%為4分，>75%～90%為8分，>90%～99%為16分，100%為32分?；颊吖诿}病變程度的最終積分為各分支血管積分之和。對于需要植入冠脈支架的患者，盡可能采用血管內超聲評估患者靶血管的鈣化弧度及長度等。

1.2.2分組 計算穩態模型的胰島素抵抗指數(insulin resistance index in a homeostasis model，HOMA-IR)，HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(μU/ml)/22.5。根據HOMA-IR[7]將患者分為兩組，HOMA-IR>2.69為A組(n=42)、HOMA-IR≤2.69為B組(n=38)，并比較兩組臨床資料的差異。

2 結 果

2.1一般資料和實驗室資料 兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、BMI、服用藥物情況、糖尿病病程、高血壓患病率、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、腎功能、甘油三酯(triglyceride，TG)、2 hPBG及總膽固醇(total cholestero，TC)等差異均無統計學意義(P>0.05)。A組FINS、FBG均大于B組(P<0.05)。見表1～2。

表2 兩組實驗室資料比較

2.2冠脈缺血及鈣化程度 A組行冠脈支架植入22例(52.4%)，B組行冠脈支架植入16例(42.1%)，A組冠脈支架植入占比高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。與B組比較，A組靶血管鈣化長度較長、靶血管鈣化弧度較大、冠脈病變數目較多、支架覆蓋病變長度較長、Gensini積分較高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組冠脈缺血及鈣化程度比較

2.3冠脈病變與HOMA-IR水平的相關性 將兩組納入Pearson相關分析，結果顯示，靶血管鈣化長度、靶血管鈣化弧度、冠脈病變數目、支架覆蓋病變長度、Gensini積分與HOMA-IR呈正相關(均P<0.05)，見表4。

表4 冠脈病變與HOMA-IR水平的相關性

3 討 論

糖尿病患者合并冠心病是臨床中較常見的情況，重要的原因是IR促進了冠脈粥樣硬化及鈣化的進程。有研究指出，IR可導致患者血壓、血糖、尿酸及炎癥標志物均升高，且伴有內皮功能障礙等血栓形成前狀態[8]。本研究結果顯示，A組(HOMA-IR>2.69)不但冠脈病變的數量多于B組(HOMA-IR≤2.69)，且冠脈病變支架覆蓋的長度較長，提示冠心病合并2型糖尿病患者HOMA-IR水平越高冠脈缺血程度可能越重。在意大利開展的一項研究發現，糖尿病患者發生心血管疾病與HOMA-IR明顯相關，且獨立于其他傳統危險因素[9]。近年來研究發現，甘油三酯-葡萄糖(TyG)指數是一種簡單的IR替代指標[10]，且TyG指數越高的受試者動脈硬化的風險越高[11]。我國一項多中心回顧性研究納入了2014年1月1日至2020年9月30日期間住院治療的冠心病患者731例，研究結果發現IR與冠脈嚴重程度相關，IR升高可識別冠脈多支血管病變的風險[12]。IR是2型糖尿病的重要發病機制并與心血管不良事件密切相關，甚至有人提出“共同土壤”理論，也就是說IR是2型糖尿病和心血管疾病的共同基礎事件[13]。IR促進動脈粥樣硬化的發生、發展是多方面的，如IR會改變全身脂質代謝，進而導致血脂異常、眾所周知的脂質三聯癥(血漿TG水平升高，HDL-C水平降低，LDL-C水平升高)，以及由異常胰島素信號引起的內皮功能障礙，有助于動脈粥樣硬化斑塊的形成[14]。此外，在IR患者中除了冠心病，冠脈鈣化也是常見的并發癥，IR在冠脈鈣化的進程中扮演舉足輕重的角色[8, 10, 15]。本研究發現，冠心病合并2型糖尿病患者的冠脈病變范圍、鈣化程度均與IR水平呈正相關，可能與患者長期處于高血糖狀態，血管內皮功能障礙、誘導的氧化應激反應增強、炎癥因子釋放增多，腎功能下降導致的礦物質代謝改變，以及骨髓原始細胞從骨髓釋放到外周循環中密切相關[16]。冠脈鈣化是冠心病的重要標志，且和傳統心血管病的危險因素密切相關，對預防冠心病進展有重要價值[17]。此外，冠脈鈣化無論對于有癥狀患者還是無癥狀患者均可提供重要的預后價值，如心血管不良事件的發生率及全因死亡率[18]，可作為未來心血管事件的預測因子[17]。

綜上，大量研究已經證實糖尿病患者冠脈病變往往呈彌漫性并伴有明顯的鈣化[16]，使冠脈介入治療的手術風險大大增加，如冠脈穿孔、夾層及支架脫載等發生率增加，給手術帶來了更大的挑戰。本研究探討了冠心病合并2型糖尿病患者冠脈病變與IR的相關性，對于冠心病的早期預防及介入術前的評估具有重要的指導意義。然而，本研究樣本量少，研究結果與實際情況可能存在偏倚，期待今后有更多的研究來進一步來證實。