冠心病患者合并焦慮抑郁對冠狀動脈斑塊成分及性質的影響

伊 鑫，劉燦章，劉 強，王 聰，高 騰，閆 杰

(華北理工大學附屬醫院 心血管內科一病區，河北 唐山 063000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD)是一種在世界范圍內嚴重危害人類生命健康的疾病[1]。虛擬組織學血管內超聲(visual histology intravenous ultrasound, VH-IVUS)是一種能對冠狀動脈斑塊成分進行定量分析的腔內成像技術[2]。隨著對生物-心理-社會醫學模式研究的深入和雙心醫學的普及，焦慮抑郁可被視為CHD的獨立危險因素[3]。現有研究證實，焦慮抑郁與冠心病的發生、發展及嚴重程度均存在一定相關性[4-5]。但目前焦慮抑郁與冠狀動脈斑塊成分相關的研究還處于空白階段。本研究旨在通過VH-IVUS技術分析冠心病患者合并焦慮抑郁對冠狀動脈斑塊成分及性質的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2021年1月-2022年1月在華北理工大學附屬醫院心血管內科一病區行冠狀動脈造影術診斷為CHD且行VH-IVUS檢查冠心病患者76例，男50例，女26例，年齡33～81歲，平均(59.02±10.58)歲。所有患者依據冠狀動脈造影術結果，當左主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈中的任何一支血管存在≥50%狹窄，則診斷為CHD。納入標準：①CHD診斷明確，VH-IVUS圖像清晰；②臨床資料及影像學資料完整。排除標準：①嚴重心力衰竭，重癥心肌炎、心肌病，惡性心律失常，重癥心臟瓣膜病，主動脈夾層，肺血栓栓塞癥者；②嚴重肝、腎、肺功能不全及其他嚴重慢性疾病；③嚴重精神、心理疾病喪失自知力無法配合完成檢查者。④近1個月服用抗焦慮和(或)抑郁藥物者；⑤IVUS檢查部位植入支架者。所有患者既往均無CHD病史，術前常規給予阿司匹林片300mg聯合氯吡格雷片300mg或阿司匹林片300 mg聯合替格瑞洛片180 mg雙聯抗血小板藥物。本研究已得到華北理工大學附屬醫院倫理委員會的批準。

1.2分組標準 依據患者焦慮抑郁程度將患者分為對照組(n=20)、單純焦慮組(n=11)、單純抑郁組(n=12)及焦慮抑郁組(n=33)。焦慮抑郁診斷標準：采用醫院焦慮抑郁量表(HADS)得分評估患者焦慮抑郁情況及程度，包括焦慮抑郁總量表(HADS-t)、焦慮亞量表(HADS-a)及抑郁亞量表(HADS-d)。HADS-a量表及HADS-d量表滿分均為21分，HADS-t量表總分為HADS-a量表得分與HADS-d量表得分之和。若HADS-a及HADS-d量表評分均<7分，則認為患者不存在焦慮及抑郁情緒，納入對照組；若僅HADS-a量表評分>7分，則認為患者僅存在焦慮情緒，納入單純焦慮組；若僅HADS-d量表評分>7分，則僅認為患者存在抑郁情緒，納入單純抑郁組，若HADS-a及HADS-d量表評分均>7分，則認為患者同時存在焦慮及抑郁情緒。

1.3VH-IVUS數據的采集 IVUS檢查儀器采用VOLCANO S5i807400-001血管內超聲成像系統，探頭型號Eagle Eye Platinum 85900P直徑2.5F，頻率20 MHz。動脈內肝素抗凝，目標血管內注射硝酸甘油預防血管痙攣后，將VH-IVUS超聲探頭通過導絲送至管腔狹窄最重處遠端至少20 mm，將圖像調整清晰，應用VOLCANO R-100 Pullback Device回撤裝置自動回撤(回撤速度1 mm/s)至病變狹窄最重處近端至少20 mm，記錄VH-IVUS圖像。并將數據保存至光盤，由2位副主任醫師職稱以上具有豐富臨床經驗的心血管介入醫師完成操作并對結果進行判讀、測量及計算。在VH-IVUS中不同顏色代表不同的斑塊成分：紅色為壞死核心(necrotic core，NC)、白色為鈣化組織(dense calcium, DC)、深綠色為纖維組織(fibrous, FI)、淺綠色為纖維脂肪組織(fibro-fatty, FF)。于狹窄最重處測量NC占比(%)、DC占比(%)、FI占比(%)、FF占比(%)。并評估斑塊是否為炎性薄纖維帽粥樣硬化斑塊(thin-cap fibroatheroma, TCFA)。VH-IVUS診斷TCFA的標準為：血管橫截面狹窄率>40%，NC占斑塊橫截面積>10%且靠近管腔壁，且至少在3個連續的橫截面出現。

2 結 果

2.14組間一般臨床資料的比較 4組間年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、BMI指數及病變血管分布差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組間一般資料的比較

2.24組間冠脈斑塊成分的比較 4組間NC占比差異具有統計學意義(P<0.01)，其中：焦慮抑郁組壞死組織占比明顯高于對照組、單純焦慮組與單純抑郁組，差異具有統計學意義(P<0.01)；單純焦慮組與對照組、單純抑郁組與對照組及單純焦慮組間壞死組織占比差異均無統計學意義(P>0.05)；4組間DC占比、FI占比及FF占比差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組間斑塊成分的比較(%)

2.34組間斑塊易損性的比較 4組間TCFA占比差異具有統計學意義(P<0.001)，其中：單純焦慮組、單純抑郁組及焦慮抑郁組TCFA占比均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；其余各組間TCFA占比差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組間斑塊易損性的比較[例(%)]

2.4HADS-a評分、HADS-d評分及HADS-t評分與斑塊成分的相關性分析 Pearson相關分析顯示：HADS-a評分、HADS-d評分及HADS-t評分均與壞死組織占比呈正相關(P<0.05), 見表4、圖1～3。

表4 HADs評分與斑塊成分的相關性分析

圖2 HADS-d評分與斑塊成分的散點圖

圖3 HADS-t評分與斑塊成分的散點圖

3 討 論

隨著社會的發展與進步，我國的醫療模式正在從傳統的生物醫學模式向著生物-心理-社會醫學模式轉化。雙心醫學(psycho-cardiology)是一門研究心臟疾病與情緒、行為以及社會環境相關的新興交叉學科，它倡導臨床醫生在關注心臟疾病的同時應重視患者的精神及心理狀態[6-7]。焦慮抑郁等負面情緒可通過多種途徑促進CHD的發生與進展[8]，這些負面情緒可過度激活下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA)，使人體中兒茶酚胺及皮質醇的濃度增加，過量的兒茶酚胺具有強烈的心臟毒性。而皮質醇含量的增加會降低機體對兒茶酚胺的敏感性，使機體兒茶酚胺濃度進一步升高，形成惡性循環[9]。同時，持續的焦慮抑郁情緒會導致機體自主神經功能紊亂，使交感神經張力升高，從而通過升高血壓、增加心肌耗氧、誘導氧化應激、促進血小板聚集等多方面加重CHD[10]。此外，焦慮抑郁情緒還可以促進脂氧素A4(LXA4)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及可溶性血管細胞粘黏分子-1(sVCAM-1)等炎性因子的表達并影響內皮細胞功能從而加重冠脈缺血程度[11-12]。但是目前關于焦慮抑郁情緒與冠狀動脈斑塊成分關系的研究還處于空白階段。VH-IVUS技術借助心導管將超聲探頭送入冠狀動脈內，接收并分析斑塊中各個成分的回聲頻率，從而對斑塊進行模擬成像并可對其中成分進行定量分析[13]。本研究基于VH-IVUS技術，探討焦慮抑郁情緒與冠心病患者冠狀動脈斑塊成分的關系，從而彌補該方面的空白。

本研究提示焦慮抑郁組NC占比明顯高于對照組、單純焦慮組與單純抑郁組，Pearson相關分析顯示：HADS-a評分、HADS-d評分及HADS-t評分均與壞死組織占比呈正相關(HADS-a：r=0.259，P=0.025；HADS-d：r=0.299，P=0.009；HADS-t：r=0.302，P=0.008)。提示焦慮抑郁情緒可增加冠狀動脈斑塊中壞死成分。其機制可能是焦慮抑郁情緒通過多種途徑促進LXA4、CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、sVCAM-1等炎性因子的生成，加劇斑塊中的炎癥反應，在長期炎癥反應的作用下，斑塊內部組織發生壞死，使壞死組織含量增加。國外研究已經證實，炎癥反應貫穿于冠心病的病理生理全過程，且與斑塊的易損性相關[14]。2018年血管內超聲在冠狀動脈疾病中應用的中國專家共識已經明確指出，TCFA作為一種易損性斑塊是主要不良心血管事件的預測因素，而TCFA的VH-IVUS定義標準則與壞死成分含量相關[2]。在本研究中單純焦慮組、單純抑郁組及焦慮抑郁組TCFA占比均高于對照組。進一步提示焦慮抑郁的冠心病患者斑塊易損性更強。

在本研究中單純焦慮組與對照組、單純抑郁組與對照組及單純焦慮組間NC占比差異均無統計學意義；焦慮抑郁組與單純焦慮組及單純抑郁組、單純抑郁組與單純焦慮組NC占比差異亦均無統計學意義。考慮可能是焦慮抑郁等負面情緒對促進斑塊內壞死及增加斑塊易損性的能力與其嚴重程度有關。斑塊內組織發生壞死后，勢必會引起其他成分的減少，但本研究各個組間DC占比、FI占比及FF占比差異均無統計學意義，這可能與本研究樣本量較小致差異尚不明顯有關。此外本研究為單中心研究，僅應用VH-IVUS一項技術分析斑塊成分、通過HADS一種量表評價患者焦慮抑郁情緒，且焦慮抑郁等不良情緒增加斑塊中壞死成分的分子學機制尚不明確，這些都是有待進一步研究證實的地方。

綜上所述，合并焦慮抑郁的冠心病患者冠脈斑塊中壞死成分含量更多、易損性更強。