結直腸上皮內瘤變及早期結直腸癌內鏡治療手術前后病理結果對比分析

史玉娟，王 靜，徐 萍

(上海交通大學醫學院附屬松江醫院(籌) 消化內科，上海 201600)

大腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，據相關數據表示，其發病率位居所有惡性腫瘤中第二位, 死亡率位居第三位。進展期結直腸癌患者即使手術切除，5年生存率仍不足10%，但早期結直腸惡性腫瘤患者預后較好，5年生存率超過90%[1]?？梢娊Y直腸癌癌前病變和早期癌早期診斷及早期治療可明顯降低結直腸癌的發病率和病死率，研究表明結直腸腺瘤性息肉或鋸齒樣病變為結直腸癌常見的癌前病變[2]。隨著內鏡技術的進展，內鏡下黏膜切除術 (endoscopic mucosal resection, EMR) 和內鏡黏膜下剝離術 (endoscopic submueosal dissection, ESD) 已成為結直腸癌癌前病變及早期結直腸癌的有效診斷及治療方法。內鏡治療前需常規通過內鏡術前活檢病理診斷來評估病灶性質，與活檢標本相比，EMR/ESD術后標本能更清晰觀察到結直腸癌組織學表現，了解其病理改變及浸潤程度, 從而提高結直腸癌癌前病變和早期結直腸癌的診斷準確率。臨床工作中發現術前活檢病理與EMR/ESD術后病理常存在一定差異，故本研究通過收集我院129例診斷高級別上皮內瘤變或早期結直腸癌患者的資料，回顧性觀察和分析內鏡切除術前、后的病理診斷情況，以探討內鏡下活檢標本與內鏡下切除標本的差異。

1 資料與方法

1.1病例收集 選取2016年1月至2020年12月于我院消化內鏡中心確診結直腸高級別上皮內瘤變或早期結直腸癌患者的EMR/ESD治療術前術后的病例資料，納入標準：①結腸鏡活檢病理為高級別上皮內瘤變或早期結直腸癌；②結腸息肉EMR/ESD治療術后病理為高級別上皮內瘤變或早期結直腸癌。排除標準： ①已經惡變成進展期癌；②腫瘤侵犯粘膜下層，需追加手術；③資料不完整。最終收集到病例共129例，男85例，女44例。所有患者年齡分布在29～85歲之間，平均年齡63.0歲，中位年齡64.0歲；年齡≥60歲86例(66.7%)，<60歲43例(33.3%)。病灶平均大小(1.82±1.13) cm，≥3.0 cm有21例(16.3%)，<3.0 cm有108例(83.7%)。關于病灶形態，帶蒂息肉有55例(42.6%)，廣基息肉56例(43.4%)，側向發育型息肉18例(14.0%)。129例病灶中位于升結腸的有17例，橫結腸15例，降結腸7例，乙狀結腸47例，直腸43例。

1.2病理診斷標準及結果判斷 ①按照2000年世界衛生組織維也納分類標準，根據細胞異型增生的程度和上皮細胞累及的深度將病理分為炎性/增生性息肉、低級別上皮內瘤變(low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN)，包括絨毛管狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變、管狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變、絨毛狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變)、高級別上皮內瘤變(high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN)、早期癌4個類型。由于術前活檢組織標本太小，大部分無法完成浸潤深度的評估，故對于EMR/ESD術后早期癌與術前活檢病理不進行浸潤深度的比較，若術前活檢病理為癌即認定為符合。在本研究中，我們規定術后病理重于術前活檢病理為活檢輕判；反之，術后病理輕于術前病理則為活檢重判。②術前術后活檢組織均為有經驗的內鏡醫師嚴格按照指南對病變進行多點活檢；最終病理報告為2位消化腫瘤方向的專科病理醫師閱片，且需副高以上醫師審核后出具正式報告。

1.3病變形態分型 按照山田分型[3]標準將病變分為： ①帶蒂息肉組；② 廣基息肉組；③側向發育組。

2 結 果

2.1不同部位病灶術前與術后活檢病理一致率比較 17例升結腸病灶中，術前活檢病理與EMR/ESD術后病理一致的病例數為3例，術前活檢輕判的為14例。15例橫結腸病灶中，術前活檢病理與EMR/ESD術后病理一致的病例數為3例，術前活檢輕判者12例。7例降結腸病灶中，術前活檢輕判者6例，術前活檢重判者1例(術前活檢為管狀腺瘤，低級別伴局灶高級別上皮內瘤變，術后病理為管狀腺瘤，低級別上皮內瘤變)。47例乙狀結腸病灶中，術前活檢病理診斷與EMR/ESD術后病理診斷一致的病例數7例，術前活檢輕判者38例，術前活檢重判者2例(1例為管狀腺瘤，低級別伴局灶黏膜內癌，術后病理為絨毛-管狀腺瘤，低級別伴局灶高級別上皮內瘤變；1例為管狀腺瘤，低級別伴局灶高級別上皮內瘤變，術后病理為管狀腺瘤，低級別上皮內瘤變)。43例直腸病灶中，術前活檢病理與EMR/ESD術后病理一致的病例數為9例，術前活檢輕判者33例，術前活檢重判者1例(術前活檢為管狀腺瘤，低級別伴局灶高級別，術后病理為管狀腺瘤，低級別上皮內瘤變)。直腸、橫結腸病灶術前活檢與術后病理一致率高于乙狀結腸、升結腸及降結腸，但差異無統計學意義(P>0.05) ，見表1。

表1 129例結直腸早期癌及癌前病變內鏡活檢病理與EMR/ESD術后病理對比情況

2.2單因素分析 考慮到部分病灶因存在局部最重病灶較小或“一點癌”，而在術前活檢時完全被活檢鉗鉗除的情況，導致術前活檢病理重于術后病理的情況，故本研究將術前活檢病理分類為輕判與非輕判(包括病理一致和重判) 兩個組進行對比分析。單因素Logistic回歸分析結果表明: 帶蒂形態的病灶術前活檢輕判率增加，差異有統計學意義(P<0.05) ，行EMR術治療的病灶術前活檢輕判率增加，差異有統計學意義(P=0.007)，而對于不同病灶部位、病灶大小、性別、年齡的患者，差異無統計學意義(P>0.05) ，見表2。

表2 內鏡治療術前活檢病理輕判影響因素分析[例(%) ]

3 討 論

在2000年的世界衛生組織腫瘤分類消化系統腫瘤遺傳和病理學中提出早期結直腸癌指病變浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的任意大小的結直腸上皮性腫瘤，而局限在大腸黏膜內的上皮性腫瘤稱“高級別黏膜內腫瘤”[4]。目前消化道早癌及癌前病變的內鏡下治療在日本、韓國和歐洲已得到廣泛應用，亦有較多國內研究證明了EMR/ESD是診斷及治療早期結直腸癌及其癌前病變的有效方法[5-7]。

在臨床工作中，常常發現診斷結直腸早期癌的患者結腸鏡活檢病理輕于內鏡下治療術后病理。本研究中結直腸病變結腸鏡活檢病理與內鏡治療術后病理符合率為20.2%，輕判率為79.8%，大部分為活檢病理診斷為低級別上皮內瘤變患者術后病理級別升高，國內外文獻報道EMR/ESD術后病理級別升高，尤其以低級別及高級別上皮內瘤變病理級別升高為主[8-10]，我們的分析與其一致。另外在本研究中亦發現這種活檢輕判率增加的現象在帶蒂息肉患者中更明顯。

較多研究指出結腸息肉的形態和大小與惡變密切相關。Fong等[11]研究發現大于3 cm、粗蒂或帶蒂的息肉具有更高惡變的可能性。何潔瑤等[12]研究發現帶蒂的山田分型Ⅲ、Ⅳ型腺瘤性息肉較廣基的Ⅰ、Ⅱ型更易發生高級別上皮內瘤變。羅來盛等[13]研究者的研究結果提示有蒂型息肉發生癌變的風險是其他形態息肉的7.96倍(P<0.01)，表面隆起型息肉發生癌變風險是其他形態息肉的3.26倍(P=0.025)，廣基型息肉發生癌變的風險較其他形態息肉低(OR=0.11，P<0.01)。本研究結果提示與廣基型及側向發育型息肉相比帶蒂息肉活檢輕判率高些，差異有統計學意義，進一步證實病灶形態對于活檢準確率的影響；分析帶蒂息肉活檢輕判率增加的因素考慮與帶蒂息肉易發生高級別上皮內瘤變，而帶蒂息肉分為頭部及頸部兩部分，頭部及頸部的組織學病理可存在明顯差異有關。關于這方面差異，可通過多部位活檢來提高帶蒂息肉的活檢一致率。當帶蒂息肉內鏡活檢組織學病理級別較低時，需充分評估病灶情況，并結合內鏡治療術后整體標本病理情況來決定后續隨訪及診治方案。

本研究結果顯示術前術后病理總體符合率較低，考慮與本研究中選取的患者均為術前或術后病理確診為高級別上皮內瘤變或黏膜內癌的患者有關，且患者均進行了內鏡下治療，排除了活檢病理提示需要手術及內鏡下治療后需追加手術的患者。本研究的主要目的是分析早期結直腸癌內鏡治療術前病理輕判的相關因素，為提高活檢準確率提供一些指導建議。分析結腸鏡術前活檢病理與EMR/ESD治療術后病理不一致的原因可能包括: (1) 術前活檢組織太小，僅取到病灶中的很小一部分，活檢組織深度不夠，不能做到充分評估不同形態息肉病變輕重程度后而輕易活檢，導致病理醫師無法全面精確地評估病灶性質及浸潤深度，從而使得活檢病理診斷偏向保守。本研究亦提示對于帶蒂息肉的病灶活檢病理的輕判率增加。(2) 病理界有關結直腸上皮內瘤變及早期結直腸癌的病理診斷的診斷標準存在一定差異[14]，不同病理診斷醫師對于病灶性質評估及病灶脈管浸潤情況等的評估也存在一定主觀性及差異。有文獻報道[15]，即使同一位病理醫師在兩次不同時間對于同一個活檢標本進行診斷評估，其診斷結果亦存在差異。(3)惡性腫瘤性病變可破壞黏膜肌層不斷向深處浸潤，而結腸鏡下組織活檢的深度一般僅能達到黏膜肌層，對于病灶是否存在深處的浸潤無法準確評估，使得鏡下活檢的病理診斷與EMR/ESD的病理診斷存在差異，這提示鏡下活檢是不準確的，對病變性質的判斷不如 EMR/ESD 所切除的組織標本可靠。為提高鏡下活檢的準確性，盡量避免活檢位置有偏差，除了活檢時多點取材，亦可聯合具有超聲內鏡及內鏡染色技術的窄帶成像放大內鏡技術來識別嚴重病變的部位。同時，為更好的服務于患者，內鏡醫師、病理科醫師以及外科醫師應加強溝通，必要時開展交叉學科的病例討論，共同總結經驗教訓，提高診治水平，為患者制定更規范、更適合、更有效的診治方案。

在本研究中，結腸鏡術前組織活檢病理診斷與 EMR/ESD 術后病理診斷符合率偏低, 主要體現在術后病理級別升高，這提示我們，對可疑的病變，尤其是帶蒂息肉，不應僅局限于鏡下活檢或隨訪，而應更積極地選擇鏡下治療。EMR/ESD所切除的組織不僅可顯示病變是否浸潤黏膜下及浸潤的程度，更可很好的反映病變的整體情況，故其病理結果更準確；總體來說，內鏡下切除不僅是治療結直腸上皮內瘤變的主要手段，更是明確組織學診斷的一個重要方法。對于診斷結直腸癌前病變或早期結直腸癌的患者，可根據情況，必要時結合窄帶成像放大內鏡技術，來選擇 EMR/ESD 手術，并結合術后標本病理診斷情況來決定是否需要后續治療及內鏡隨訪時間。本研究對于提高結腸鏡檢查診斷早期結直腸癌的敏感度和特異度具有一定的提示意義，但由于存在回顧性研究的樣本選擇偏倚及主觀因素的影響，其結論需要我們后續更大樣本量及前瞻性研究加以證實。