肌少癥患者肌肉質量測評工具的研究進展

唐歡 李娟 余歡 唐澤麗 陳作秀 郝明青

1.遵義醫科大學，貴州 遵義 563003

2.貴州省人民醫院，貴州 貴陽 550001

3.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002

肌少癥(sarcopenia,SP)又稱“肌肉減少癥”于1989年由美國學者Irwin Rosenberg首次提出[1]，此后相關組織對肌少癥的概念進行了闡述。歐洲老年肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP)和國際肌少癥工作組(International Working Group on Sarcopenia, IWGS)分別于2010年和2011年就肌少癥的概念發布共識，認為肌少癥是與年齡呈正相關的“肌肉質量下降、強度降低，伴或不伴肌肉功能減退”共同作用的結果[2]。肌少癥的發生導致患者身體功能下降，增加跌倒、骨折、住院和死亡風險[3]，不僅嚴重影響患者生活質量及健康結局，同時加重社會經濟負擔。2016年10月，肌少癥被納入疾病編碼，編碼為M62.84[4]。由于肌少癥定義、測評工具及診斷界值的不同，肌少癥的患病率差距較大。對國外老年人進行肌少癥篩查，社區人群患病率為10 %，醫院患者患病率為23 %，養老院人群患病率為38 %[5]。江濤等[6]對28項研究進行Meta分析，結果顯示，中國老年肌少癥人群社區患病率為11%、醫院患病率為30%、養老院患病率為31%。據估計，美國有360萬肌少癥患者，由此造成的直接經濟損傷達185億美金[7]。且研究[8]表明，當前，全世界約有5 000萬人罹患肌少癥，預計在2050年肌少癥病人將增加至5億，進一步加重經濟及社會負擔。

隨著中國老齡化進程的加速，肌少癥患病人數持續上升[9]。針對肌少癥的診療逐漸引起社會及學者的重視，相關研究逐年增多[10]。《“十四五”健康老齡化規劃》專欄2“老年預防保健專項工程”中明確指出，肌少癥作為導致老年人失能的高風險因素，要實施積極預防和干預。但目前國際組織在針對肌少癥的診斷方法和標準方面仍未達成共識[11]，尤其在肌肉質量測定部分存在較多爭議，對肌少癥患者的評估、早期預防及科學干預造成一定的影響。因此，本文擬對肌少癥的篩查流程及診斷標準進行簡要介紹，重點對肌肉質量測評工具進行闡述，以期為科研工作者及臨床醫護人員對肌少癥早期診斷提供參考。

1 肌少癥篩查流程

EWGSOP和亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)分別在2018年和2019年對之前的標準進行更新，即EWGSOP2[12]和AWGS2[13]。均采用F-A-C-S的篩查流程，包括問卷評估(Find)、肌肉強度測定(Assess)、肌肉質量測定(Confirm)、肌肉功能評估(Severity)四個部分。

EWGSOP2推薦使用SARC-F問卷、Ishii評分法發現病例；采用握力或者椅立測試評估受試者肌肉強度；通過雙能X線吸收儀、生物電阻抗分析、計算機斷層掃描和磁共振等測評工具進行肌肉質量確認；運用簡易機體功能評估、站起試驗、站起步行試驗、通常步態速度、400 m步行測試評估肌肉功能嚴重程度。

2 肌少癥診斷標準

EWGSOP2和AWGS2均從肌肉強度、肌肉質量、肌肉功能三個方面對肌少癥進行分期，分為可能肌少癥、肌少癥和嚴重肌少癥。EWGSOP2將僅有肌肉強度降低判定為可能肌少癥；肌肉強度降低伴肌肉質量或肌肉功能下降診斷為肌少癥；三者同時下降為嚴重肌少癥。而AWGS2將肌肉強度降低伴或不伴肌肉功能下降判定為可能肌少癥；肌肉質量下降同時伴有肌肉強度或肌肉功能降低為肌少癥；三者同時下降為嚴重肌少癥。對比AWGS2，EWGSOP2更加強調肌肉強度。

雖然EWGSOP2和AWGS2篩查流程一致，但在診斷標準上卻不盡相同，主要體現為診斷界值存在差異。對于握力，EWGSOP2將男性<27 kg、女性<16 kg時判定為肌肉強度降低，而AWGS2則界定為男性<28 kg、女性<18 kg，男女界值均高于EWGSOP2。通過雙能X線吸收儀測量男女肌量，以四肢骨骼量(kg)/身高平方(m2)為公式，計算骨骼肌質量指數 (skeletal muscle mass index,SMI)。對于SMI，EWGSOP2認為男性<7.0 kg/m2、女性<5.5 kg/m2時存在肌肉質量下降，AWGS2則將男性<7.0 kg/m2、女性<5.4 kg/m2或<5.7 kg/m2診斷為肌肉質量下降。同時EWGSOP2將簡易機體功能評估≤8分、通常步態速度≤0.8 m/s判定肌肉功能下降，而AWGS2的判定標準為簡易機體功能評估<9分、通常步態速度<1.0 m/s。

3 肌肉質量測定

3.1 計算機斷層掃描

計算機斷層掃描(computed tomography, CT)可直接反映人體特定部位的肌肉質量，通過對第3腰椎[14]及大腿中部肌肉[15]成像能很好地預測全身骨骼肌量。并且通過肌肉密度的測量可達到評定肌肉質量及肌肉構造特點的效果，是最為直接、精準的骨骼肌質量測評工具。CT作為常規的疾病檢查手段，在臨床中廣泛應用。因此，不僅可通過既往CT結果對肌少癥進行回顧性研究，還能在患者行CT檢查的同時對肌肉質量進行評估。此舉既能避免產生額外費用及輻射暴露，又能增加病例來源，擴大研究樣本量。目前，腹部CT已被證實可用于識別肌少癥，并在外科患者中廣泛采用[16]。但目前尚無統一的CT診斷標準，且檢查費用相對較高，場所固定，大面積CT掃描可產生大量的電離輻射，對人體造成危害，不適用于基層醫療機構及針對性的肌肉質量測量。值得關注的是，因定量CT(quantitative computerized tomography,QCT)既可有效測評骨骼肌，還能詳細評估脂肪組織分布，因此采用QCT探討肌肉變化的研究越來越多[17]。涂云等[17]使用QCT對中老年患者肌肉變化與骨密度的關系進行研究，結果顯示腹直肌退變與腰椎骨密度有較強相關性。未來可增加相關研究，為肌肉質量的診斷提供更多依據。

3.2 磁共振

磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)組織分辨率高，可精確測量肌肉質量，準確評估全身骨骼肌組織結構及形態，清晰呈現肌肉水腫情況及代謝改變。與CT相比，MRI對肌肉的細微改變更敏感，可提供肌纖維的收縮性和彈性以及纖維浸潤等數據[18]，可重復性強。在檢測過程中，不會產生射線，可有效保護受試者免受射線的危害。但MRI不能計算肌肉密度，全身MRI檢查耗時過長，費用高，無統一的診斷標準。同時，對于植入心臟起搏器及耳渦神經刺激裝置等金屬器械的患者不能通過MRI檢測肌肉質量[19]，且儀器缺乏便攜性，測定場所固定，不適用于大規模的人群篩查及基層醫療機構。

3.3 雙能X線吸收儀

雙能X線吸收儀(dual-energy X-ray absorptiometry, DXA)通過80～100 KeV和40～50 KeV兩種不同能量的X線直接測量脂肪和骨礦物質含量，再減除受試者骨量和脂肪從而間接確定瘦體組織質量[20]的一種方法，不僅能精準評估局部肌肉質量和骨質含量，還能進行整體性測量。有價格低廉、易于操作、無創傷，放射計量相對較小(2.6～75.0 mSV)等優勢，是臨床評估肌肉質量的首選儀器[11]。English等[21]對14項研究進行系統評價，結果顯示，9項研究使用DXA進行肌肉評估。同時，EWGSOP2和AWGS2均推薦臨床中使用DXA測量肌肉質量。需要注意的是，DXA測量的瘦體組織不全部是肌肉，還包含結締組織、筋膜、內臟器官等人體成分，導致過度肥胖人群以及體內含水量過多患者的測量結果高于實際肌肉質量[22]，降低了DXA的準確性[23]。因此，不能含糊地用瘦體組織評估肌肉質量。作為大型設備，DXA不適用于基層醫療機構。

3.4 生物電阻抗分析

生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis,BIA)是一種廣泛應用于研究及臨床的身體成分測量方法。通過測量全身及軀干、四肢骨骼肌質量、體脂率等身體成分指標，進而評估受試者肌肉質量。BIA具有無輻射、用時短、簡單無創、費用較低、便于攜帶、重復性高、可床旁使用等諸多優點，適用于醫院、基層醫療機構及大樣本的流行病學調查。且有研究[24]表明，BIA與DXA檢測結果相關。同時，AWGS2建議使用BIA來測量肌肉質量。但不同國際組織BIA診斷標準不同，缺乏標準化的診斷界值。在實際使用中，BIA測試也受許多條件的限制，其準確性不僅受年齡、種族等人口學資料的影響，還受身體脂肪、結締組織等非肌肉組織含量、機體水分變化以及電解質的影響。環境溫度亦可使測量結果產生偏差，不適用于在溫度偏低的場地或室外進行。測試前避免激烈運動，除去金屬物品、電子裝置[25]及鞋襪等，確保四肢與電極充分接觸，同時需排空大小便，保證空腹或進食后至少2 h，以避免水合狀態過高造成的干擾[26]。若受檢者為女性，還應避開生理期。近年來，利用節段生物電阻抗分析法對肌肉質量進行評估也逐漸引起學者關注。Arieta等[27]研究顯示，可通過節段生物電阻抗分析法對老年男性股四頭肌大小和質量進行價廉、省時和便攜的評估。臨床醫務人員及研究者可開展相關研究從而驗證其有效性，以期為肌肉質量的測量提供一種更為便利的方式。

3.5 超聲

超聲主要是通過對骨骼肌的回聲特征、羽狀肌角度、肌肉厚度以及橫截面積等的測量來實現肌肉質量評估[28]，已運用至股四頭肌、腓腸肌內側頭、肱二頭肌、腹直肌等一些大肌肉[29]以及頭部及頸部等小肌肉[30]的評估中。王菁等[31]研究顯示腓腸肌超聲測量值厚度截點為1.5 cm時對老年肌少癥的診斷有較高的敏感性和特異性。Willemke等[32]通過研究表明，超聲與MRI在肌肉質量測定上具有較強的一致性。超聲評估重復性好，可實時、局部、動態測量身體各個部位肌肉質量。具有操作簡單、安全、攜帶便利、無創、無輻射、體位要求簡單等優點，使老年肌少癥的篩查成為可能，適用于醫院、基層醫療機構及身體衰弱、無法移動的患者的床旁檢查。但操作者的主觀意識及技術水平會影響超聲對肌少癥的評估，探頭相對于皮膚的方向、探頭的壓力等均會導致圖像顯示的差異，造成測量誤差，相比DXA、CT和MRI等，超聲對檢查者的技術及操作熟練程度依賴性更高。目前，不同研究選擇的肌肉不同，以及不同肌肉的界值設定比較多，尚需開展多中心的大樣本研究來擬定超聲檢測標準化診斷方案。同時，制定操作準則，對檢查者的操作進行規范。

3.6 D3-肌酸稀釋法

D3-肌酸稀釋法是一種新型的對全身肌肉質量直接評估的生化檢查方法[33]，受檢者口服藥物D3-肌酸30 mg[34]后48～96 h采集空腹單次尿液樣本，通過測定同位素標記的D3-肌酐與總的肌酐之比(即D3-肌酐富集比)可得到D3-肌酸對肌酸池中未標記的肌酸稀釋度，從而得出肌酸的總量[35]。肌酸在骨骼肌中的濃度約為4.3 g/kg肌重[36]，通過換算即可得出骨骼肌質量。D3-肌酸稀釋法的優勢在于操作簡單、費用相對較低，不受心臟起搏器及支架置入等金屬物質及心電記錄監護器、助聽器等電子裝置的影響，結果不會因為身體內的水分變化產生誤差。還能有效降低因脂肪和纖維組織干擾引起的偏倚[34]。性別差異及日常運動情況不會對骨骼肌肌酸含量產生明顯差異，比BIA、DXA更準確[37]。目前看來，D3-肌酸稀釋法很有可能成為測量骨骼肌質量最有前途的檢測方法[38]。但飲食差異如嚴格的素食者肌酸最高可降低15 %[39]或大劑量補充肌酸可導致體內肌酸含量增高至15 %[40]，甚至更高。此外，D3-肌酸稀釋法對身體骨骼肌質量進行全身測量，不能像CT、MRI、超聲等對單個肌群進行評估，無法了解骨骼肌的分布情況。目前，我國尚未對D3-肌酸稀釋法的應用展開廣泛的研究，相關研究僅限于動物實驗，未來可開展大量研究進而剖析D3-肌酸稀釋法在肌少癥肌肉質量診斷中的作用并推動臨床應用。

4 總結與展望

綜上所述，肌少癥診斷標準尚未達成共識，測評工具各具利弊，適用范圍不盡相同。在未來的科學研究和臨床診療中，需根據研究目的對測定工具進行選擇，結合使用，以便更為準確、全面地評估肌肉質量。同時呼吁應加強對診斷測試的準確性、診斷標準一致性問題等領域的研究，以期提高肌少癥患者的早期檢出率，制定科學有效的預防措施及診療策略，從而改善肌少癥患者生存質量及健康結局，減少醫療及公共衛生資源費用，減輕患者和社會經濟負擔。