基于網絡平臺的個體化隨訪指導在基礎胰島素患者中的應用分析

朱曉麗，史婷婷，張麗坤，魏艷妮，李 婷，張曉玲

（1.大理大學第一附屬醫院內分泌科，云南大理 671000；2.大理大學護理學院，云南大理 671000；3.大理大學數學與計算機學院，云南大理 671003）

近30 年來，我國糖尿病患病率不斷攀升。2015—2017 年中華醫學會內分泌學分會在全國31個省進行的流行病學調查顯示，我國18 歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%〔1〕。知曉并接受降血糖治療的人群中，糖尿病控制率僅為49.2%〔2〕。血糖控制達標是預防或延緩并發癥發生的基礎，糖尿病患者自我管理教育可提高患者病情控制水平，最終改善臨床結局、健康狀況和生活質量〔3〕，因此，醫護工作者應為糖尿病患者盡可能提供個體化的糖尿病自我管理教育指導。血糖管理三人行項目是采用創新的醫生、護士和患者“三位E 體”糖尿病移動醫療信息管理模式，探索在中國開展糖尿病血糖優化管理對初始基礎胰島素治療患者的血糖達標率和治療依從性的影響。2018 年1 月至2019 年5 月大理大學第一附屬醫院內分泌科借助糖尿病移動醫療信息管理網絡平臺開展個體化健康教育指導，效果良好，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象將大理大學第一附屬醫院內分泌科2018 年1 月至2019 年5 月初次使用基礎胰島素治療的539 例患者納入研究。納入標準：①年齡≥18 歲的2 型糖尿病患者；②門診或出院帶藥并初次使用基礎胰島素治療者；③意識清楚，有理解能力者；④自愿參加本研究并簽署知情同意書者。排除標準：①1 型糖尿病患者；②心、肝、腦、腎功能嚴重損害者；③行動不便、意識不清或不能正常交流者；④無法進行血糖監測者。

1.2 方法患者入院和住院期間由責任護士進行科室糖尿病護理常規教育，內容涵蓋糖尿病的定義、糖尿病常見并發癥、如何進行胰島素注射、血糖監測的目的及意義、血糖控制目標、如何正確飲食和運動等方面?；颊叱鲈呵? d 在其知情同意的基礎上邀請其加入研究，糖尿病教育者或專科護士對患者進行評估，結合患者個體化問題有針對性地進行指導，包括飲食、用藥、自我監測、運動、并發癥預防等，時間不少于15 min，同時根據用藥情況發放內分泌科制定的血糖監測健康教育處方，包括監測頻次、控糖目標等。責任護士在出院當天進行出院指導，內容包括出院用藥、醫院就診復診等，重點了解胰島素注射和血糖自我監測相關知識的掌握情況。通過平板電腦錄入患者的一般資料（年齡、病程、性別、體質量、身高）、用藥情況、血糖等生化指標（初始空腹血糖、入組時餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白）到平臺系統，雙人核對平臺中的信息，確保錄入數據的準確性。結合患者個人情況由醫護患（或家屬）三方共同制定血糖監測目標卡，告知患者監測血糖要點，在患者出院后第1、2、4、8、12 周時，系統通過短信于隨訪前2 d 提醒患者提交對應隨訪周個人血糖監測數據。12 周時提醒患者提交糖化血紅蛋白數據，同時隨訪護士利用移動護士端撥打電話與患者溝通，詢問患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、降糖藥使用情況，并將其內容錄入平臺系統。根據患者血糖和具體病情，隨訪護士根據患者個體化問題提供胰島素劑量調整、用藥飲食調整、生活方式改進和回院復診等針對性建議和指導，必要時邀請其主治醫生參與到隨訪指導中。

1.3 統計分析通過平臺下載所有數據，使用SPSS 19.0 軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（）表示，計數資料用［n（%）］表示，多因素分析采用多重線性回歸分析。

1.4 評價指標

1.4.1 血糖控制目標 根據患者個體情況制定血糖控制目標〔4〕。嚴格目標：空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h 血糖6.1～7.8 mmol/L，適用于新診斷者、非老年者、無并發癥及合并癥者、無低血糖風險者；一般目標：空腹血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h 血糖7.8～10.0 mmol/L，適用于心腦血管疾病高危者、穩定心腦血管疾病者、糖皮質激素治療者；寬松目標：空腹血糖7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h 血糖7.8～13.9 mmol/L，適用于低血糖高危者、心腦血管疾病急性期者、中重度肝腎功能不全者、年齡≥75 歲且預期壽命在5 年左右者、精神或智力障礙者。

1.4.2 糖化血紅蛋白控制目標 大多數糖尿病患者糖化血紅蛋白的控制目標為＜7.0%；年齡較輕、病程較短、預期壽命較長、無并發癥、未合并心血管疾病的2 型糖尿病患者，在無低血糖或其他不良反應的情況下，糖化血紅蛋白的控制目標為＜6.5%；年齡較大、病程較長、有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發癥或嚴重合并癥的患者，糖化血紅蛋白的控制目標為＞7.0%〔5〕。

1.4.3 其他指標 每個隨訪周期均需統計空腹血糖和餐后2 h 血糖控制達標率，控制達標率的計算公式為：①空腹血糖控制達標率=（血糖監測達標數/總監測數）×100%；②餐后2 h 血糖控制達標率=（餐后2 h 血糖監測達標數/總監測數）×100%?；A胰島素用藥依從率=［（所有患者人數-自行停藥患者人數）/所有患者人數］×100%。

2 結果

2.1 患者一般資料納入研究的539 例患者中，男性330 例（占61.22%），女性209 例（占38.78%）；平均年齡（50.07±12.74）歲，平均病程（6.07±5.77）年，平均體重指數（body mass index，BMI）（24.37±3.61）kg/m2。見表1。

表1 患者一般資料［n（%）］

2.2 血糖相關數據分析

2.2.1 就診時血糖相關檢測數據結果 539 例患者的初始空腹血糖為（14.11±5.31）mmol/L，初始胰島素劑量為（15.37±6.22）U，初始糖化血紅蛋白值為（11.01±2.61）%；經過治療干預并去除缺失值后，入組患者的空腹血糖為（7.00±0.80）mmol/L，餐后2 h血糖為（9.10±0.91）mmol/L。

2.2.2 隨訪期間血糖自我監測情況 在隨訪期內，有（32.84±9.20）%的患者未進行空腹血糖自我監測，（39.93±7.36）%的患者未進行餐后2 h 血糖自我監測。在進行血糖自我監測的患者中，（30.27±3.25）%的空腹血糖未達標，（25.37±1.49）%的餐后2 h 血糖未達標；空腹血糖的達標率為（69.73±3.25）%，餐后2 h 血糖的達標率為（74.63±1.49）%。具體情況見表2。在隨訪期12 周結束時，僅9 例患者進行了糖化血紅蛋白檢測，檢測率為1.67%，其中5 例患者的糖化血紅蛋白值控制在7.0%以內，另外4 例患者糖化血紅蛋白結果的平均值為（7.24±0.95）%，較12 周前的（10.8±2.6）%明顯下降。

表2 入組治療后空腹及餐后2 h 血糖統計表（n=539，n（%））

2.2.3 基礎胰島素用藥依從性 在進行基礎胰島素治療的12 周內，停藥患者共計49 例（占9.09%），其中因處方被修改而停用胰島素者26 例（占4.82%），自行停藥者23 例（占4.27%）。在自行停藥患者中，因自覺病情好轉停藥者22 例，因用藥不方便停藥者1 例。所有停藥患者停藥時的空腹血糖為（6.60±2.12）mmol/L。胰島素用藥依從人數為516例，基礎胰島素用藥依從率為95.73%。

2.3 多重線性回歸分析

2.3.1 初始空腹血糖的多重線性回歸分析 以患者初始空腹血糖為因變量y，病程（x1）、年齡（x2）、BMI（x3）、初始胰島素劑量（x4）為自變量進行多重線性回歸分析（進入水準α=0.05，剔除水準β=0.10）?；貧w分析結果顯示，初始空腹血糖與初始胰島素劑量具有相關性（P＜0.05），回歸方程為y=14.030+0.143x4。見表3。

表3 初始空腹血糖的多重線性回歸分析

2.3.2 入組時餐后2 h 血糖的多重線性回歸分析以患者入組時餐后2 h 血糖為因變量y，病程（x1）、年齡（x2）、BMI（x3）、初始空腹血糖（x4）、初始胰島素劑量（x5）為自變量進行多重線性回歸分析（進入水準α=0.05，剔除水準β=0.10）。回歸分析結果顯示，入組時餐后2 h 血糖與病程、年齡、BMI 具有相關性（P＜0.05），回歸方程為y=7.103+0.041x1+0.045x2-0.036x3。見表4。

表4 入組時餐后2 h 血糖的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 群體特點539 例患者中，男性占比大于女性，男女比例為1∶0.63；患病人群主要集中于41～60歲的中老年，可能與這個年齡段人群生活壓力大具有一定的關系；病程≤5 年者應用基礎胰島素治療的人數占53.25%，可能與中華醫學會糖尿病學分會〔2〕倡導的胰島素早期強化治療可以使糖尿病患者更加獲益的治療理念有關；根據BMI 評分標準，BMI≥24.0 kg/m2即為超重，本研究中超重者達56.03%，因此，應加強2 型糖尿病患者體質量控制的個體化指導，包括飲食控制，運動方式選擇、運動頻次確定、運動期間血糖與用藥調整等，同時還應讓患者充分體會到運動對血糖控制的益處。

3.2 血糖監測執行及達標情況縱觀12 周5 次的血糖自我監測管理結果可以發現，第1 周未監測空腹血糖和餐后2 h 血糖的人數最少，可能是住院期間強化治療血糖監測對患者出院后第1 周有遺留干預效應；第8 周未監測空腹血糖和餐后2 h 血糖的人數最多，可能與血糖控制取得一定成績后，患者自我監測意識松懈有關；通過網絡平臺隨訪干預，在第12 周時血糖監測人數略有回升。在隨訪期內，空腹血糖達標率為（69.73±3.25）%，達標情況優于Caballero 等〔6〕的研究結果；餐后2 h 血糖達標率為（74.63±1.49）%，達標情況較為穩定。吳金萍等〔7〕的研究結果表明，我國患者對自我血糖監測的重視度不夠，執行力較低，能夠進行自我血糖監測的患者僅占11.9%～37.1%。在本研究中，基于網絡平臺進行個體化隨訪指導促使患者血糖監測執行率達60.07%以上，依從性明顯提高。由此可見，個體化隨訪指導能夠提高患者的自我管理意識，從而改變其自我管理行為，可進一步提高患者自我血糖監測執行力。

3.3 隨訪結束時患者糖化血紅蛋白測定情況在本研究中，入組的539 例患者僅9 例在隨訪結束時進行了糖化血紅蛋白的檢測，檢測率為1.67%，現狀令人擔憂。分析原因可能為：①患者就診時不是每次都選擇內分泌?？崎T診，有時直接在其他科室檢查時順便復查，非專科醫生對糖化血紅蛋白測定項目是否必查明確度不夠；②部分患者所在當地醫院尚未開展相關項目檢查；③此項目的檢測需要靜脈抽血，過程較為復雜，患者內心較為抗拒；④盡管護士對患者積極開展糖化血紅蛋白監測相關的健康宣教，但部分患者及家屬對此概念關注度不高，也有部分患者對其測定意義持保留態度。隨著《中國2型糖尿病防治指南（2020 年版）》〔8〕將糖化血紅蛋白納入診斷標準后，可能會提高醫生、護士和患者三方的整體意識水平。因此，應在醫療機構標準化普及糖化血紅蛋白檢測項目，這樣在方便患者的同時還能提高其檢測意愿，對于一些社區、鄉村衛生院等醫療機構也可以考慮配置糖化血紅蛋白床旁檢驗檢測儀開展相關監測工作。

3.4 患者停用基礎胰島素情況在539 例使用基礎胰島素治療的患者中，停藥患者共計49 例，停藥率為9.09%，自行停藥23 例，自行停藥率為4.27%，稍高于盧寶怡〔9〕的分析結果，但其中的原因不盡相同。在本研究中，因醫生修改處方停藥者26 例，自行停藥者23 例，其中因自覺病情好轉停藥者22例，因用藥不方便停藥者1 例。通過隨訪溝通發現，13 例患者符合停藥指征故而停藥，因用藥不方便停藥者及時到醫院更改了治療方案，還有9 例患者接受指導建議重新開始使用基礎胰島素進行治療。郭月靜〔10〕的研究結果表明糖尿病患者心理胰島素抵抗現象是普遍存在的，Boels 等〔11〕的研究結果顯示糖尿病患者心理胰島素抵抗要比想象中嚴重得多，在本研究的開展過程中發現，臨床上經常能夠遇到患者對胰島素的錯誤認知，因此，個體化隨訪指導可以有效提高患者對于胰島素的正確認知和使用依從性。

3.5 多重線性回歸結果分析研究結果表明，初始空腹血糖的高低與基礎胰島素使用劑量呈正相關，與病程、年齡、BMI 不相關，這個結果與臨床實踐結果相符；入組時餐后2 h 血糖與病程、年齡呈正相關，與BMI 呈負相關。從表4 中可以看出，年齡的標準偏回歸系數最大，其對入組時餐后2 h 血糖的影響作用大于BMI 和病程，但由于病程和年齡均為不可改變因素，因此只能通過長期控糖達標獲益；而BMI 是可改變因素，因此在個體化隨訪時還應關注患者BMI 的變化情況，重點了解患者的體質量變化。

3.6 不足與改進在本研究中，基于網絡平臺進行個體化隨訪指導的形式比較單一，僅局限于電話隨訪，語言溝通費時且無法通過傳遞圖片資料進行細化分析，在未來工作中應積極使用微信、QQ 等交流方式聯合開展非隨訪時段的及時指導。

綜上所述，個體化隨訪指導是在充分評估患者后給予的有針對性地指導，不僅能夠促使患者主動分析存在問題的原因，還能夠協助患者制定修正目標，從而改變自身不良行為，提高糖尿病患者血糖達標率和治療依從性。