房顫和室顫

石少波

房顫和室顫雖然差別只有一個字，但卻有截然不同臨床特征。二者皆為快速性心律失常疾病，均可引起嚴重的后果，甚至可以直接導致死亡。這里說的房和室，分別指心房和心室，故而房顫和室顫就是心房、心室顫動。下面將從臨床概況、危害和急救治療等方面對兩者進行介紹。

房顫為一種室上性快速性心律失常，伴有不協調的心房電活動和無效的心房收縮。2021年完成的全國房顫流行病調查顯示，我國房顫患病率為1.6%，估計有2000萬房顫患者，較之2004年的流調結果，我國房顫人數增加了1倍多。隨著便攜式可穿戴設備的發展，檢測和（或）篩查房顫變得更加容易，房顫人數和疾病譜可能會進一步更新，患病的人群體量可能會更大。房顫的發生與高齡、高血壓、冠心病、糖尿病、心力衰竭等因素密切相關，然而，年輕人房顫如今也越來越常見。這些人群有些有家族史，有些無明確的危險因素。房顫的心電圖特點包括不規則的RR間期（當房室傳導功能未受損時）、沒有明確重復的P波和不規則的心房激動。心電圖即可診斷為房顫，但陣發性房顫未發作時，心電圖往往捕捉不到，對此需要24小時甚至更長時間的心電記錄。為了對房顫進行精細化管理，臨床上按房顫持續時間、是否伴隨瓣膜性疾病，將房顫分為陣發性、持續性、長程持續性和永久性房顫，以及瓣膜性和非瓣膜性房顫（如表1）。

所謂室顫，是心室肌快而微弱的收縮或不協調的快速亂顫。不同于心房，心室是心臟泵血的結構，一旦室顫發生，心室將立即失去有效泵血能力，導致中樞和外周組織急劇缺血缺氧。所以說室顫是最嚴重的心律失常，常為心臟性猝死的直接原因。目前，國內尚無室顫確切的發生率或患病率，但從一組數字可以間接推測。我國每年猝死人數達54.4萬，80%以上源于室顫。室顫既可發生于無結構性心臟病患者中，如遺傳性心律失常綜合征（長QT綜合征、Bru-gada綜合征、早復極綜合征等）、房顫合并預激綜合征、藥物副作用（抗心律失常藥物、烏頭堿等延長QT間期藥物）、電擊傷等，亦常見于結構性心臟病患者，主要是冠心病、肥厚性心肌病、擴張型心肌病、心力衰竭、致心律失常性右室心肌病、復雜的先天性心臟病、心臟瓣膜病和心肌炎等。在心肌梗死的急性期，室顫的發生率大約為15%，數天后下降為3%；約80%的室顫發生在心肌梗死后6小時內。發生在急性心肌梗死期間的室顫，1年的復發率不到2%。相反，若室顫發生在慢性心肌缺血時，1年的復發率大于30%。

房顫發生時心房失去了有效的收縮和舒張，使心房泵血功能嚴重受損，血流瘀滯引起心房附壁血栓形成，同時心室律極不規則，引起心悸癥狀并損傷心室功能。其危害可總結為七宗罪。（1）增加死亡風險：房顫并發癥如缺血性腦卒中、充血性心力衰竭、急性心肌梗死等會使死亡風險增加1.5～3.5倍；（2）腦卒中（中風）：房顫患者缺血性腦卒中的風險是非房顫患者的4～5倍，20%～30%的缺血性腦卒中和10%的不明原因腦卒中與房顫相關；（3）心力衰竭：房顫時心室率過快致舒張期縮短，且心室收縮絕對不規則致收縮功能受損，加之心房失去有效收縮射血，最終會誘發左室功能下降和心力衰竭；（4）認知功能下降、癡呆：與房顫導致的腦白質損傷、炎癥、低灌注和微血栓有關；（5）抑郁：16%～20%的房顫患者存在抑郁狀態；（6）生活質量下降：60%的房顫患者由于房顫癥狀、并發癥、身心障礙、藥物反應等原因引起生活質量下降；（7）住院風險：房顫患者每年的住院率為10%～40%。

前面介紹了室顫是致死性心律失常，會導致十分嚴重的臨床后果。室顫一旦發生可造成暈厥、意識喪失、抽搐、呼吸停止，搶救不及時最終導致死亡。體格檢查可見意識喪失、四肢抽搐、心音消失、大動脈搏動消失、血壓測不出，并出現發紺和瞳孔散大。

心電圖是區分房顫和室顫的金標準，兩者的心電圖有顯著差異。房顫心電圖表現為P波消失，代之以小而不規則、形態與振幅變化不定的f波，頻率350～600次／分；心室率極不規則；QRS波形態基本正常，當心室率過快發生室內差異性傳導，QRS波增寬變形。室顫心電圖表現為QRS波形態、振幅與頻率極不規則，無法辨認QRS波群、ST段和T波。

在臨床表現上，也可以對兩者進行初步區分。室顫往往會引起循環衰竭、心臟性猝死，表現為意識喪失、抽搐、脈搏無法觸及、血壓測不出、呼吸心搏驟停甚至死亡。而房顫發作時，除非在合并預激綜合征、快心室率時會引起血壓急劇下降，甚至循環衰竭，一般不會導致心臟性猝死。多數表現為心悸、氣短、乏力，嚴重者為呼吸困難、胸痛、暈厥；然而有15%～30%的患者無任何不適癥狀。

房顫急救時，首先要評估房顫伴隨的風險，明確誘發因素，評估房顫開始和持續時間、癥狀、CHA2DS2-VASe評分；其次，進行必要的檢查，如血壓、心率、心電圖、血氧飽和度、意識等。啟動治療前，須判斷血流動力學是否穩定。如不穩定，則應立即啟動電復律，終止房顫，推薦緊急同步直流電復律轉復竇律，如未成功，可予轉復藥物后再次電復律。復律前應立即給予治療量的普通肝素或低分子肝素，如來不及先抗凝，則應在電復律后立即給予。除房顫持續時間小于24小時且低危卒中者，電復律后均需繼續口服抗凝藥物4周，優選新型口服抗凝藥（NOAC）。如血流動力學穩定，則需予以相關治療以緩解癥狀、改善預后和減少心血管并發癥。病人短期內通常不會有生命危險，不需要進行急救，可根據病史、發病時間、心臟彩超結果等，分別選擇控制心室率、抗凝、溶栓等治療。常用的控制心室率藥物有美托洛爾等，常用的房顫復律藥物有奎尼丁、普魯卡因胺等，抗凝藥有華法林、利伐沙班、達比加群酯、艾多沙班等。

室顫的急救需爭分奪秒，快速判斷患者意識、去除誘因。如得不到及時搶救復蘇，4～6分鐘后會造成腦和其他重要器官組織的不可逆的損害。救治應按心肺復蘇（CPR）指南建議的初級及高級生命支持流程行CPR，迅速行體外電除顫，緊接著行2分鐘的CPR，再行判斷心律是否恢復。如無效或最大能量電擊后復發，可在靜脈應用胺碘酮后再次行除顫，期間不間斷進行CPR。