伴隨疑似注意缺陷多動障礙的中重度心智障礙學(xué)生在DSM-5的表現(xiàn)

胡永崇

（1.廣東省特殊兒童發(fā)展與教育重點實驗室；2.嶺南師范學(xué)院教育科學(xué)學(xué)院 廣東湛江 524048）

一、引言

注意缺陷多動障礙(Attention Deficit Hyperactivity Disorder,ADHD)是影響終身的神經(jīng)發(fā)育障礙。主要癥狀為注意力缺陷、過度活動和沖動。ADHD常見于學(xué)齡期兒童，但有70%其癥狀會持續(xù)到青春期，30%—50%持續(xù)到成年期[1]。美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版(Diagnostic and Statistical Manual,DSM-5)表明，兒童期或成人期的出現(xiàn)率各約5%或2.5%[2]。

ADHD經(jīng)常會伴隨各種相關(guān)的障礙，67—80%的兒童與80%以上的成人，具有一項或一項以上的隨伴障礙，甚至約40%同時具有三項或三項以上的隨伴障礙。約18—40%的智力障礙者及30—80%自閉癥者伴隨ADHD。此外，45—84%的ADHD伴隨對立違抗障礙(oppositional defiant disorder,ODD)，此障礙也是ADHD伴隨機(jī)率最高的精神疾患[3]，伴隨ODD的ADHD也比單純的ODD或單純的ADHD，具有更廣泛及更嚴(yán)重的社會適應(yīng)問題[4]145。智障兒童與自閉癥兒童具有ODD的比例都高于一般兒童，而伴隨ADHD的智障與自閉癥兒童又比單純智障或自閉癥兒童伴有更高比例的ODD[5-7]。智障或自閉癥若同時伴隨ADHD及ODD，則其行為問題也更多及更嚴(yán)重[8]。因此，教育人員尤需重視智障與自閉癥兒童可能伴隨的ADHD與ODD等方面的障礙及其所需的干預(yù)措施。

DSM-5所提出的ADHD診斷指標(biāo)分為注意缺陷、過動沖動等二個主顯維度，二個主顯維度各包含9條診斷指標(biāo)。ODD包含8條診斷指標(biāo)，且再分為三個次維度，1—3條屬于“易怒”次維度，4—7條屬于“好辯”次維度，第8條屬于“報復(fù)”次維度。DSM-5對ADHD的二個主顯維度，都不再劃分次維度，但前一版的DSM-Ⅳ曾將過動沖動主顯維度的9條診斷指標(biāo)再分為二個次維度，前6條屬于“過動”次維度，后3條屬于“沖動”次維度。

雖然DSM-Ⅳ或DSM-5對ADHD與ODD的診斷指標(biāo)作了次維度的區(qū)分，但其因素結(jié)構(gòu)卻仍有不同的研究結(jié)果。有的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，ADHD的診斷指標(biāo)可歸為注意缺陷、過動、沖動等三個因子[9]，但有的學(xué)者則發(fā)現(xiàn)，不管是家長或教師對兒童的評估，歸為注意缺陷、過動沖動等二個因子都更恰當(dāng)[10]。我國學(xué)者的研究也偏向歸屬注意缺陷、過動沖動等二個因子[11-12]。ODD的診斷指標(biāo)方面，有的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，歸為易怒、好辯二個因子最適合[13]620，不過，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)ADHD與ODD有部分診斷指標(biāo)彼此重疊[14]。此外，鑒于ADHD與ODD二者的高重疊率，有的學(xué)者探討此二項障礙其診斷指標(biāo)的共同因子。多數(shù)研究顯示，這二項障礙的診斷指標(biāo)可歸屬注意缺陷、過動沖動、ODD等三個因子[15-16]，但也有研究發(fā)現(xiàn)，歸屬三或四個因子(將過動沖動分為過動、沖動二個因子)，都屬合理[17]。

在智障及自閉癥兒童方面，有的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，ADHD的診斷指標(biāo)不管對智障或一般兒童，都具有相似的因子結(jié)構(gòu)與表現(xiàn)形態(tài)[18]，ODD的診斷指標(biāo)也適用于父母或教師對自閉癥兒童的評估[19]。不過，有些研究則發(fā)現(xiàn)，DSM-5的某些診斷指標(biāo)對智障及自閉癥兒童不適用[20-21]，需要發(fā)展異于一般兒童的評估工具[22]。

以往學(xué)者雖曾對智障與自閉癥伴隨ADHD與ODD的兒童進(jìn)行探討，但大都選擇輕度障礙者為對象，對中重度者較少觸及。因此，探討中重度的智障及自閉癥學(xué)生在DSM-5有關(guān)ADHD及ODD診斷指標(biāo)的表現(xiàn)，并且評估這些診斷指標(biāo)對此類學(xué)生的適用性，是本研究最主要的目的。

二、研究方法

（一）研究對象。以廣東省特教學(xué)校教師及已擔(dān)任特教學(xué)校實習(xí)教師一學(xué)期的大學(xué)特殊教育系四年級學(xué)生為評估量表填寫者。教師以其“懷疑”具有注意缺陷多動障礙的學(xué)生，及已被醫(yī)師確診為此癥的學(xué)生為對象填寫評估量表。量表主要內(nèi)容為DSM-5所列ADHD與ODD的所有診斷指標(biāo)。填寫者與學(xué)生相處時間都在3個月以上。

研究對象為障礙程度中度(含)以上的智力障礙或自閉癥學(xué)生。由于70%的自閉癥具有不同程度的智力障礙，30%具有其他障礙(例如語言、行為)[23]，而中度以上的自閉癥則幾乎也是智障者，因此，研究對象的自閉癥不管是否經(jīng)醫(yī)師再確診為智力障礙，應(yīng)該都同時伴隨智障。由于研究對象包括智障與自閉癥，且二類障礙性質(zhì)又有重疊，因此，合稱“心智障礙”。障礙類別及障礙程度由教師依學(xué)生的殘疾人證或醫(yī)師診斷證明決定之。研究對象包括就讀于廣東省特教學(xué)校的小學(xué)生與初中生共110人。

表1為研究對象的基本信息。數(shù)據(jù)表明，超過九成的學(xué)生，教師及家長在管教上都很困擾或比較困擾(家長的困擾程度是教師所做的推測)。教師懷疑具有ADHD特質(zhì)的學(xué)生，經(jīng)醫(yī)師確診為ADHD者占22.73%，確診者曾服藥(西藥)治療的占40%，但分別有34.54%、24%的教師對學(xué)生是否確診、確診者是否服藥治療表示“不清楚”。確診比例有否低估，確診者服藥治療的比例不高，且不少教師對學(xué)生是否確診及其服藥狀況“不清楚”，這些現(xiàn)象都值得后續(xù)研究。

表1 研究對象的基本信息(n=110)

表1（續(xù)）

（二）研究工具與數(shù)據(jù)分析。評估量表內(nèi)容為DSM-5對ADHD及ODD所制定分別為18條及8條的診斷指標(biāo)。研究者參考相關(guān)譯文并逐條翻譯為中文[24]，接著由五位具有特殊教育博士學(xué)位的學(xué)者逐句逐字討論譯文及修改，最后再請二位任教于特教學(xué)校的特教教師審查及提供修改意見。

每條診斷指標(biāo)都包含五個選項，分別為“很符合、比較符合、比較不符合、很不符合、不能/不會”，得分依序為1，2，3，4，5?！安荒?不會”選項代表該生因能力或身心條件限制，以致無法表現(xiàn)診斷指標(biāo)所描述的行為問題。例如因缺乏口語能力而未能表現(xiàn)“與人爭辯”此診斷指標(biāo)所描述的行為。由于量表直接使用DSM-5的診斷指標(biāo)，暫不考慮其效度。信度部分，ADHD的注意缺陷維度、過動沖動維度、ODD等，α值分別為0.90，0.81及0.89，顯示具有適當(dāng)內(nèi)部一致性信度。

所有數(shù)據(jù)采用SPSS.22統(tǒng)計套裝軟件進(jìn)行分析，顯著水平定為p＜0.05。以描述統(tǒng)計呈現(xiàn)次數(shù)、百分比，以t檢定、Pearson相關(guān)、探索性因子分析等推論統(tǒng)計，分別探討不同變項在某些項目的差異性、變項間的相關(guān)、ADHD與ODD診斷指標(biāo)的因子結(jié)構(gòu)。

三、結(jié)果與討論

（一）研究對象在DSM-5診斷指標(biāo)的表現(xiàn)。

1.在類型的表現(xiàn)。本研究包含二個主要目的，分別為了解中重度心智障礙學(xué)生在DSM-5的ADHD與ODD診斷指標(biāo)的表現(xiàn)，及探討這些診斷指標(biāo)在此類學(xué)生的適用性。就一般研究順序而言，應(yīng)先檢驗診斷指標(biāo)的信效度，再以檢驗與調(diào)整后的內(nèi)容作為評估工具。不過，目前對ADHD與ODD的診斷主要皆依據(jù)DSM-5，若先改變或調(diào)整DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)或理論構(gòu)念，反而產(chǎn)生心智障礙者是否符合ADHD或ODD診斷標(biāo)準(zhǔn)的解釋困難。因此，擬先呈現(xiàn)中重度心智障礙學(xué)生在DSM-5的表現(xiàn)，接續(xù)再探討診斷標(biāo)準(zhǔn)的因子結(jié)構(gòu)及其在此類學(xué)生的適用性。

表2為中重度心智障礙學(xué)生在各診斷指標(biāo)及各維度符合診斷的比例。為節(jié)省版面，DSM-5各診斷指標(biāo)敘述都只保留四字的主要語義。依DSM-5的規(guī)定，ADHD的診斷指標(biāo)中，注意缺陷維度、過動沖動維度各9條的診斷指標(biāo)，若符合各自維度其中6條或以上，則符合該維度的診斷。ODD維度的8條診斷指標(biāo)，若符合其中4條或以上，則符合ODD的診斷。本研究設(shè)定，若特教教師在該條診斷指標(biāo)的“很符合、比較符合、比較不符合、很不符合、不能/不會”等五個選項中，勾選“很符合”或“比較符合”其中之一即屬具備該診斷指標(biāo)的特質(zhì)，勾選“不能/不會”選項，代表該生尚無能力表現(xiàn)此診斷指標(biāo)的行為。值得注意的是，本研究所謂“符合診斷”只代表符合DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)所列指標(biāo)數(shù)的“疑似”ADHD或ODD，并非醫(yī)學(xué)上的“確診”。畢竟ADHD或ODD的確診都需經(jīng)由更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床診斷過程，并需考慮DSM-5所列的其他條件(包括癥狀發(fā)生于12歲前、癥狀發(fā)生于跨情境中、對適應(yīng)功能造成直接的消極影響)，不能僅憑診斷指標(biāo)的符合數(shù)目而決定。

表2數(shù)據(jù)表明，被特教教師懷疑具有ADHD特質(zhì)的中重度心智障礙者，ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，符合注意缺陷維度、符合過動沖動維度、二個維度都符合診斷(綜合型)的比例分別為88.18%、83.64%、77.27%，只符合注意缺陷型或過動沖動型其中一個維度的比例則分別為10.91%或6.36%?？梢娭兄囟刃闹钦系K學(xué)生的ADHD類型占比，由高至低依序為注意缺陷型、過動沖動型、綜合型，且多數(shù)同時具有二種類型的行為問題，只符合注意缺陷型或過動沖動型其中之一者占比不大。這也意味著此類學(xué)生表現(xiàn)的ADHD行為問題可能較為全面，而非局限于單一類型。

ADHD的類型方面，我國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，普通小學(xué)生的ADHD類型，注意缺陷型、綜合型、過動沖動型的比例分別為67.43%、24.57%及8%[25]。以唐氏綜合征的智障兒童為對象的研究則發(fā)現(xiàn)，注意缺陷型、綜合型、過動沖動型的比例分別為65.4%、19.2%及15.4%[26]?；蛟S中重度心智障礙學(xué)生表現(xiàn)的ADHD類型，過動沖動型與綜合型的占比及排序，與一般生或一般智障生仍有差異。

另外，DSM-5規(guī)定，只要符合注意缺陷型或過動沖動型其中之一，即屬ADHD。依此原則，研究對象符合ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的比例近九成，也可見教師依其對學(xué)生行為的觀察與“疑似生”推薦，就符合DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)數(shù)目而言具有相當(dāng)?shù)囊恢滦?。事實上，通常最早發(fā)現(xiàn)及有效推薦學(xué)生接受ADHD診斷的就是學(xué)校教師[27]。

ODD的診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，符合診斷的比例為58.18%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，符合ODD診斷者也都至少符合ADHD的注意缺陷型或過動沖動型其中之一。換言之，符合ADHD診斷者未必符合ODD，但符合ODD診斷者則都符合ADHD的注意缺陷型或過動沖動型其中之一。

2.在個別診斷指標(biāo)的表現(xiàn)。就個別診斷指標(biāo)而言，表2數(shù)據(jù)顯示，注意缺陷維度的各個指標(biāo)中，除“丟失用品”與“忘記事情”這二個指標(biāo)符合的比例低于八成外，其余各指標(biāo)的符合率都在八成或九成以上。過動沖動維度的各個指標(biāo)，除“經(jīng)常話多”、“脫口搶答”及“打斷擾亂”等三個指標(biāo)外，其余指標(biāo)的符合率也都在八成或九成以上。診斷指標(biāo)符合率較低者可能與學(xué)生因能力受限而無法表現(xiàn)出診斷指標(biāo)所描述的行為問題有關(guān)。

表2 各診斷指標(biāo)及各維度符合診斷的百分比

58.18對立違抗4.難安靜玩5.動個不停6.經(jīng)常話多7.脫口搶答8.無法等待9.打斷擾亂1.常發(fā)脾氣2.敏感易怒3.生氣不滿4.與人爭辯5.拒絕服從6.惹人生氣7.怪罪別人8.懷恨報復(fù)89.09 90.00 54.55 44.55 81.82 70.91 60.91 55.45 55.45 34.55 73.64 50.00 30.91 31.82 0.00 0.91 15.45 28.18 2.73 7.27 10.00 11.82 10.00 34.55 6.36 19.09 37.27 36.36 10.91 6.36 77.27 58.18僅符合注意缺陷型僅符合過動沖動型ADHD綜合型ADHD伴ODD

個別診斷指標(biāo)中，被教師評定為“很符合”此最高評定等級的比例，注意缺陷維度的“難以專心”與“粗心犯錯”等二項診斷指標(biāo)，分別為74.55%與61.82；過動沖動維度的“坐立不安”、“動個不?！迸c“跑跳攀爬”等三診斷指標(biāo)，分別為71.82%、64.55%與62.73%。這些診斷指標(biāo)“很符合”的學(xué)生都超過六成，或許它們也是學(xué)生行為問題較為明顯的指標(biāo)。

就“不能”(或不會)此選項的比例而言，與語言能力有關(guān)(例如經(jīng)常話多、脫口搶答、與人爭辯)或涉及認(rèn)知能力且較復(fù)雜的對立違抗行為(例如懷恨報復(fù)、怪罪別人)，中重度心智障礙學(xué)生未能表現(xiàn)出相應(yīng)行為的比例較高，因而也降低在這些診斷指標(biāo)的符合比例。這也是未來在診斷此類障礙程度較重學(xué)生應(yīng)注意及應(yīng)對者。

（二）不同變項在各維度的差異。

1.不同人口變項在各維度的差異。表3為不同人口變項在各維度、次維度的t檢定差異分析。為節(jié)省篇幅，各人口變項彼此間差異分析只呈現(xiàn)t值。表3數(shù)據(jù)表明，所有檢定只有“報復(fù)”維度，初中生明顯較小學(xué)生更易表現(xiàn)報復(fù)懷恨行為。或許初中生較具有表現(xiàn)報復(fù)懷恨的認(rèn)知與行為能力，也較易產(chǎn)生此方面的行為問題。

表3 不同人口變項在各維度的差異考驗t值

2.符合診斷與否在相關(guān)項目的差異。表4為ADHD的注意缺陷、過動沖動等二個維度與ODD，符合診斷與否在相關(guān)變項的t檢定，表中數(shù)據(jù)也只呈現(xiàn)t值。數(shù)據(jù)表明，符合“注意缺陷型”與否，在相關(guān)項目上皆無顯著差異；符合“過動沖動型”者，在遵守常規(guī)、教師管教、家長管教等方面，明顯較未符合者更有困難。因此，就注意缺陷、過動沖動二種主顯類型而言，過動沖動特質(zhì)較易造成遵守常規(guī)、親師管教上的困擾；符合“對立違抗”診斷者，在同學(xué)相處、家長管教等方面，明顯較未符合者更有困難。曾有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，ODD只造成家長管教的困難，對教師則否，此與本研究結(jié)果類似。也許教師仍較家長更具備處理ODD行為問題的能力，或者ODD的行為問題更易出現(xiàn)于家庭，因而較不致對教師造成管教困擾。

表4 符合診斷與否在相關(guān)變項的差異考驗t值

（三）ADHD與ODD各維度彼此間的相關(guān)。表5為ADHD與ODD各維度彼此間的相關(guān)。若以相關(guān)系數(shù)0.45(可解釋方差約20%)為準(zhǔn)，且暫不考慮過動、沖動此二次維度與過動沖動維度總分之間的相關(guān)，及易怒、好辯、報復(fù)此三次維度與對立違抗總分之間的相關(guān)，則可發(fā)現(xiàn)，過動與沖動之間、沖動與好辯之間、過動沖動與好辯之間、易怒與好辯及報復(fù)三者之間、對立違抗與沖動之間，都具有較高關(guān)聯(lián)性。因此，若學(xué)生具有某一維度較明顯行為問題，教育人員即應(yīng)預(yù)期該生伴隨相關(guān)維度行為問題的可能性也較高。例如具有較明顯的沖動行為問題者，其伴隨過動、好辯、對立違抗等行為問題的可能性也較高，教育人員亦需同時注意此類學(xué)生相關(guān)行為問題的共同干預(yù)需求。

表5 ADHD與ODD各維度彼此間的相關(guān)

（四）DSM-5診斷指標(biāo)的因子分析。

1.以全數(shù)診斷指標(biāo)進(jìn)行分析。由于中重度智障或自閉癥的行為表現(xiàn)是否符合DSM-5診斷指標(biāo)所設(shè)定的維度或因子結(jié)構(gòu)尚屬初探，因此，以探索性主成分因子分析進(jìn)行統(tǒng)計處理。表6為納入ADHD的18條診斷指標(biāo)與ODD的8條診斷指標(biāo)所進(jìn)行的因子分析，以了解這二個類別其診斷指標(biāo)的整體因子結(jié)構(gòu)。數(shù)據(jù)表明，KMO值為0.78(p＜0.01)，累計解釋方差69.60%，代表具有共同因子且適合進(jìn)行因子分析。注意缺陷維度的9條診斷指標(biāo)中，“I7.丟失用品”被歸入其他因子，其余診斷指標(biāo)則仍屬于此維度；過動沖動維度的9條診斷指標(biāo)中，“H6.經(jīng)常話多”與“H7.脫口搶答”被歸入其他因子，且9條指標(biāo)的因子結(jié)構(gòu)，也與DSM-Ⅳ所設(shè)定的H1-6屬于“過動”而H7-9屬于“沖動”的維度不盡相同。ODD的診斷指標(biāo)，也與DSM-5所設(shè)定的O1-3屬于“易怒”，O4-7屬于“好辯”，O8屬于“報復(fù)”等維度劃分不盡相同。此外，“I7丟失用品”與“O5拒絕服從”在DSM-5分別屬于注意缺陷維度與對立違抗維度，卻被歸為同一因子。就因子分析結(jié)果而言，中重度心智障礙學(xué)生在ADHD與ODD診斷指標(biāo)整體表現(xiàn)與DSM-Ⅳ及DSM-5的預(yù)設(shè)構(gòu)念并不完全一致，未來若以此二方面的診斷指標(biāo)作為評估此類兒童的評估工具，在構(gòu)念效度、維度劃分與評估結(jié)果解釋上仍需注意其限制。

表6 ADHD與ODD所有診斷指標(biāo)的因子結(jié)構(gòu)

表6（續(xù)）

2.以ADHD與ODD各維度分別進(jìn)行分析。表7的目的在于進(jìn)一步了解ADHD診斷指標(biāo)中，屬于注意缺陷維度、過動沖動維度的各自9條診斷指標(biāo)，及ODD的8條診斷指標(biāo)，其各自維度內(nèi)的因子結(jié)構(gòu)。雖然DSM-5并未對注意缺陷維度的診斷指標(biāo)再作次維度劃分，但表中數(shù)據(jù)表明“丟失物品”“忘記事情”此二條診斷指標(biāo)仍可自成另一因子，都與“記憶”特質(zhì)有關(guān)，因子概念也合理。另7條指標(biāo)則與“注意”有關(guān)。過動沖動維度方面，DSM-Ⅳ預(yù)設(shè)“7.脫口搶答”、“8.無法等待”及“9.打斷擾亂”此三條診斷指標(biāo)屬于“沖動”，其余6條屬于“過動”，不過表中數(shù)據(jù)顯示，“8.無法等待”被歸入“過動”，“6.經(jīng)常話多”則被歸為“沖動”?！?.打斷擾亂”則在“過動”與“沖動”維度的因子負(fù)荷量接近，可見因子歸屬仍不夠明確。研究者另將ADHD所屬注意缺陷、過動沖動等二個維度的18條診斷指標(biāo)納入一起分析，發(fā)現(xiàn)其因子結(jié)構(gòu)與各自維度9條診斷指針的因子結(jié)構(gòu)一致。因此，不管使用ADHD二個維度的18條診斷指標(biāo)或使用各自維度的9條指標(biāo)，中重度心智障礙學(xué)生表現(xiàn)的因子結(jié)構(gòu)皆相同。

表7 注意缺陷、過動沖動與ODD各診斷指標(biāo)因子分析

對立違抗維度方面，DSM-5預(yù)設(shè)診斷指標(biāo)1-3屬于“易怒”，4-7屬于“好辯”，8屬于“報復(fù)”。表中數(shù)據(jù)顯示，1-3仍被歸為同一因子，但第4-8診斷指標(biāo)則都?xì)w為同一因子。以往研究顯示，不管是一般兒童或接受干預(yù)的ODD兒童，ODD的診斷指標(biāo)都呈現(xiàn)“易怒”與“好辯”的二因子模式[13]，本研究的中重度心智障礙兒童似乎也支持二因子模式。

就這些因子分析結(jié)果而言，未來不管使用ADHD的18條指標(biāo)，或使用注意缺陷、過動沖動、對立違抗等各自維度的診斷指標(biāo)，作為中重度心智障礙學(xué)生的評估工具，在維度歸屬及評估結(jié)果解釋方面，仍應(yīng)注意其與DSM-Ⅳ或DSM-5的預(yù)設(shè)不盡相同。

四、結(jié)論與建議

（一）結(jié)論。本研究具有幾項不足，包括研究對象較少，且為了要了解中重度心智障礙學(xué)生在各診斷指標(biāo)與維度的表現(xiàn)，仍沿用DSM-5預(yù)設(shè)的診斷指標(biāo)與維度，而非因子分析后的新制指標(biāo)與維度。此外，智障與自閉癥未分別探討或比較，智障及自閉癥的身心特質(zhì)與ADHD、ODD診斷指標(biāo)是否重疊未厘清(例如智障兒童坐不住是屬于智障的特質(zhì)或?qū)儆贏DHD的特質(zhì)，對學(xué)習(xí)及生活的消極影響是導(dǎo)因于心智障礙或ADHD)。未來可再以更具代表性的樣本做進(jìn)一步探討。初步研究有以下主要發(fā)現(xiàn)：

1.特教教師懷疑具有ADHD特質(zhì)的中重度心智障礙學(xué)生，經(jīng)醫(yī)師確診為ADHD者只占22.73%，確診者服藥治療者占40%，且分別有34.54%、24%的特教教師對學(xué)生是否確診為ADHD、確診者是否服藥治療表示“不清楚”?？梢姶_診的比例及確診者服藥治療的比例都不高，而一定比例的教師對學(xué)生現(xiàn)況的了解仍不足，家校合作尚待加強。

2.超過九成的教師及家長對伴隨疑似ADHD的中重度心智障礙學(xué)生的管教，表示很困擾或比較困擾，可見此類學(xué)生普遍具有行為干預(yù)的需求。

3.中重度心智障礙學(xué)生的ADHD類型占比，由高至低依序為注意缺陷型(占88.18%)、過動沖動型(占83.64%)、綜合型(占77.27%)，且多數(shù)學(xué)生同時具有二種類型的行為問題，只符合注意缺陷型或過動沖動型其中之一者占比不大。

4.符合ODD診斷的比例為58.18%。符合ADHD診斷者未必符合ODD，但符合ODD診斷者則都符合ADHD的注意缺陷型或過動沖動型其中之一。兼具二類障礙者或許也將具有更為多樣的行為問題。

5.DSM-5所列ADHD的各診斷指標(biāo)中，有些診斷指標(biāo)有超過90%或80%的學(xué)生“很符合”或“比較符合”，可見其所代表的行為問題在中重度心智障礙學(xué)生的出現(xiàn)率較高。

6.ADHD與ODD的診斷指標(biāo)中，與學(xué)生口語能力有關(guān)(例如脫口搶答)或涉及認(rèn)知能力且較復(fù)雜的對立違抗行為(例如懷恨報復(fù))，有較高比例的學(xué)生可能因能力限制而無法表現(xiàn)符合診斷指標(biāo)的行為問題。

7.男或女、小學(xué)或初中、中度或重度等不同人口變項，在ADHD與ODD的各維度表現(xiàn)，除初中生其ODD“報復(fù)”維度的符合程度明顯高于小學(xué)生外，其余維度在各人口變項上都無顯著差異。

8.是否符合ADHD的注意缺陷型，在學(xué)習(xí)表現(xiàn)、人際互動、親師管教困擾方面，都無顯著差異，但是否符合過動沖動型與ODD診斷者，雖學(xué)習(xí)表現(xiàn)仍無顯著差異，但在人際互動與親師管教方面，符合診斷者大都具有較大困難。

9.ADHD與ODD二者各維度彼此間大多具有明顯相關(guān)，有些維度彼此的相關(guān)較高，意味著當(dāng)學(xué)生具有某一維度的行為問題時，其在另一相關(guān)較高的維度也可能具有行為問題。

10.DSM-5所列ADHD與ODD的診斷指標(biāo)，對中重度心智障礙學(xué)生而言，各診斷指標(biāo)歸屬的因子，以及整體診斷指標(biāo)的因子結(jié)構(gòu)皆與DSM-5的設(shè)定不盡相同。因此，應(yīng)用這些診斷指標(biāo)所發(fā)展的評估工具應(yīng)注意其在中重度心智障礙學(xué)生的應(yīng)用限制。

（二）建議。

1.加強教師對學(xué)生現(xiàn)況的了解。本研究發(fā)現(xiàn)有一定比例的特教教師對學(xué)生是否確診為ADHD及確診者是否服藥治療表示“不清楚”。事實上，制定個別化教育計劃及進(jìn)行ADHD學(xué)生行為問題的干預(yù)，都有賴教師對學(xué)生現(xiàn)況的充分掌握及家校合作。因此，當(dāng)教師發(fā)現(xiàn)學(xué)生具有ADHD癥狀時，即應(yīng)主動與家長保持密切聯(lián)系與合作，共同對學(xué)生進(jìn)行干預(yù)輔導(dǎo)。

2.加強ADHD與ODD的篩選與診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，被教師列為疑似ADHD的學(xué)生，有相當(dāng)高的比例符合DSM-5的診斷指標(biāo)，但學(xué)生經(jīng)醫(yī)師確診為ADHD者卻只有約二成。即使本研究中，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)未必等同確診，但也代表一般特教學(xué)校中，許多中重度心智障礙學(xué)生伴隨ADHD與ODD者可能未受診斷。美國的殘疾人教育法明確將ADHD列為法定接受特殊教育的對象，ODD也被列入情緒行為障礙類。鑒于此類學(xué)生的適應(yīng)困難及特教需求，我國殘疾人保障法及殘疾人教育條例，似乎可以考慮將此類學(xué)生明定為法定接受特殊教育的對象，并加強篩選與診斷，讓這些伴隨明顯行為問題的學(xué)生獲得更充分的特教資源。此外，特教教師的觀察與推薦具有相當(dāng)可靠性，可作為篩選的重要歷程之一。

3.加強對伴隨ADHD或ODD學(xué)生的干預(yù)。本研究發(fā)現(xiàn)超過九成的教師及家長對此類學(xué)生的管教都表示困擾。當(dāng)學(xué)生具有智障、自閉癥及伴隨ADHD或ODD的障礙時，其產(chǎn)生的行為問題勢必更為廣泛與嚴(yán)重，有效的干預(yù)也必將是專業(yè)團(tuán)隊的合作而非教師個人所能應(yīng)對。因此，教育行政部門及學(xué)校，在學(xué)生行為問題處理的專業(yè)團(tuán)隊組織法規(guī)制定與執(zhí)行等方面都尚待加強。美國的殘疾人教育法即特別規(guī)定，對于具有行為問題的特殊學(xué)生，個別化教育計劃團(tuán)隊?wèi)?yīng)發(fā)展“積極行為介入與支持計劃”，其目的也在于以團(tuán)隊合作方式對特殊學(xué)生的行為問題進(jìn)行有效評估與干預(yù)。

4.應(yīng)用DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)審慎。本研究發(fā)現(xiàn)，DSM-5的ADHD及ODD診斷指標(biāo)，教師認(rèn)為有些診斷指標(biāo)對中重度心智障礙學(xué)生而言，因能力限制而難以表現(xiàn)出該診斷指標(biāo)所描述的行為問題。此外，因子分析結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，各診斷指標(biāo)所屬維度及整體因子結(jié)構(gòu)與DSM-5所預(yù)設(shè)不盡相同。因此，以DSM-5的診斷指標(biāo)發(fā)展出的評估工具，若應(yīng)用于中重度心智障礙學(xué)生的評估，應(yīng)注意各診斷指標(biāo)是否適用，及因子結(jié)構(gòu)是否和DSM-5的預(yù)設(shè)一致。

5.研討及新制ADHD與ODD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。智障與自閉癥學(xué)生的身心特質(zhì)可能與ADHD、ODD具有重疊與交互影響，往往因而增加各自障礙正確診斷的困難。加上某些DSM-5的診斷指標(biāo)可能較不適用于中重度心智障礙者，在可用診斷指標(biāo)數(shù)量減少下，要達(dá)到符合DSM-5所預(yù)設(shè)符合確診的診斷指標(biāo)數(shù)目即較為不易。此外，次類型的診斷上也可能與一般學(xué)生不同。這些都是DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于中重度心智障礙學(xué)生的可能限制，因此，學(xué)者也提出發(fā)展新的評估工具及采用多元評估方法的建議[28-29]。我國相關(guān)的精神醫(yī)學(xué)學(xué)者、特殊教育學(xué)者，亦可就此議題展開研討，為我國中重度智障及自閉癥學(xué)生所伴隨的ADHD與ODD，研發(fā)更具信效度的評估工具、評估流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)。