國內外腦卒中后吞咽障礙的10年研究文獻計量學分析

高先茹, 曾慶平, 李夢瑤, 李育平, 談月蓉, 王 佳, 史 甜

(1. 揚州大學護理學院·公共衛生學院, 江蘇 揚州, 225009;2. 揚州大學附屬蘇北人民醫院/揚州大學臨床醫學院, 江蘇 揚州, 225001)

腦卒中屬于急性腦血管疾病，是導致患者殘疾和死亡的主要原因[1]。中國是全球卒中負擔最重的國家，占全世界卒中病死總人數的1/3[2]。吞咽困難是卒中后較為常見的并發癥，發生率為37%～78%; 研究[3]表明，吞咽困難顯著增加了患者脫水、營養不良及氣管和支氣管誤吸的風險。腦卒中后吞咽障礙不僅會延長患者住院時間，增加其經濟負擔，而且具有較高的病死率[4]。近年來，國內外學者逐漸重視該病的研究，使得該領域逐漸成為研究熱點。CiteSpace是可以對特定領域的文獻進行計量的可視化分析數據軟件，目前其在醫學領域得到了廣泛應用[5-6]。本研究通過文獻計量學方法，總結腦卒中后吞咽障礙的研究現狀和趨勢，以進一步推動相關研究的開展。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索與資料來源

中文文獻在知網以(“腦卒中”OR“中風”)AND(“吞咽障礙”OR“吞咽困難”)為檢索式進行主題檢索，文獻類型為“期刊”和“學位論文”，期刊論文選擇核心期刊，精確匹配。為了提高檢索的準確度，英文文獻在Web of Science 核心合集數據庫以TI=(“Stroke” OR “Cerebrovascular Accident” OR “Cerebrovascular Apoplexy” OR “Brain Vascular Accident” OR “Apoplexy” OR “Cerebral Infarction” OR “Cerebral Hemorrhage”) AND( “Deglutition Disorders” OR “Swallowing Disorder” OR “Dysphagia”) 為檢索式進行檢索。檢索起始時間為2011年1月1日，截止時間為2021年12月31日。 對文獻進行人工篩選，排除動物模型、新聞稿、報紙、會議摘要等。共納入CNKI數據庫文獻686篇, Web of Science數據庫文獻273篇，共計959篇。

1.2 方法

以純文本格式導出Web of Science數據庫中的文獻，將CNKI中篩選后的中文文獻以Refworks格式導出，再使用CiteSpace(5.8.R3)軟件進行格式轉換后導入，對國家、作者和關鍵詞等方面進行可視化分析，繪制相關知識圖譜。

2 結 果

2.1 發文量分析

將文章按照發表時間，對納入研究的文獻進行了統計。2011—2021年，國內外腦卒中后吞咽障礙的相關文獻發表數量不斷增加，其中2014年稍有回落, 2015—2020年間發文量迅速增加, 2021年達到高峰, CNKI為85篇, Web of Science為47篇，見圖1。

2.2 國家分析

以國家為節點，對Web of Science 數據庫文獻進行分析。發文頻次前3位的國家是中國(53次)、美國及韓國(均為43次)。然而，發文中心性值前3位的國家是英國(0.38)、美國(0.35)和加拿大(0.16)。

2.3 作者可視化分析

對CNKI數據庫文獻進行分析，以作者為節點，對納入的文獻作者和發文量進行統計，得到節點數為302、連線數為182及網絡總體密度為0.004的作者共現圖(圖2)。國內發文數量最多的是姚云海、馮珍、竇祖林，均為7篇，其次是馮麗華發表6篇。從節點連線看，形成了3個主要作者合作團隊，即竇祖林、蘭月、萬桂芳構成的團隊和馮麗華、盧琦等人構成的團隊，以及姚云海、顧旭東、傅建明與其他成員構成的團隊，這一群體由于人數多、合作密切，因此屬于緊密型團隊。

對Web of Science數據庫文獻進行分析，得到節點數為323、連線數為481及網絡總體密度為0.009 2的作者共現圖(圖3)。最具生產力的作者是RAINER DZIEWAS(9篇)、JISU PARK(8篇)和PHILIP M BATH、SHAHEEN HAMDY(均為5篇)，其中RAINER DZIEWAS、SHAHEEN HAMDY與其他成員構成的團隊屬于高產型團隊。

2.4 機構可視化分析

以國內研究機構為節點進行可視化分析，得到包括277個節點但節點之間并無連線的機構共線圖譜。分析結果顯示，所有機構之間相對獨立，尚未發現有較權威的研究機構。表1為發文量前10名的機構，其中有3所機構發文量≥3篇。本領域發文量貢獻最多的機構是中山大學附屬第三醫院(6篇)。

表1 國內腦卒中后吞咽障礙領域發表論文排名前10位的機構

以機構為節點對Web of Science數據庫文獻進行分析，得到節點數260、連線數276及網絡總體密度為0.008 2的機構圖譜(圖4)。生產力前3位的機構是曼徹斯特大學 (9篇)、仁濟大學(8篇)、諾丁漢大學及明斯特大學(均為7 篇)。從節點連線看，各機構間合作密切，有助于推動本研究領域的發展。

2.5 關鍵詞可視化分析

2.5.1 關鍵詞共現分析: 對CNKI數據庫相關文獻進行分析，以關鍵詞為節點，對納入文獻的關鍵詞進行統計，得到節點數397、連線數1 287的關鍵詞知識圖譜(圖5)。表2為文獻中出現頻次前18位的關鍵詞，頻次和中心性前5位依次為吞咽障礙(459次, 1.04)、腦卒中(348次, 0.47)、吞咽困難(91次, 0.17)、針刺(64次, 0.08)、中風(64次, 0.08)。排除與檢索策略相同的關鍵詞，腦卒中后吞咽障礙的研究內容主要有“針刺”“生活質量”“誤吸”“吞咽訓練”等，這些關鍵詞體現了目前腦卒中后吞咽障礙在發展過程中的主題熱點。

表2 CNKI數據庫中腦卒中后吞咽障礙研究主要關鍵詞列表

對Web of Science數據庫文獻進行分析，以關鍵詞為節點，得到節點數281、連線數1 563及網絡總體密度為0.04的關鍵詞知識圖譜(圖6)。頻次前5位依次為誤吸(69次)、吞咽障礙(45次)、肺炎(43次)、診斷(41次)、并發癥(37次)。中心性前 5 位的關鍵詞是吞咽障礙(0.25)、診斷(0.17)、康復(0.16)、急性腦卒中(0.14)及肺炎(0.13), 見表3。

表3 Web of Science數據庫中腦卒中后吞咽障礙研究主要關鍵詞列表

2.5.2 關鍵詞聚類分析: 通過標簽(LLR)方法對本研究領域關鍵詞進行聚類，得到中國腦卒中后吞咽障礙的11個研究方向: 卒中(0#)、腦卒中(1#)、中風(2#)、吞咽困難(3#)、針刺(4#)、針灸(5#)、吞咽功能(6#)、康復(7#)、康復治療(8#)、針刺療法(9#)、誤吸(10#)。研究[7]表明，聚類模塊值(Q)>0.3，提示聚類結構顯著; 平均輪廓值(S)>0.7, 表明其結果可靠。本研究平均輪廓值為0.765(>0.7), 可信度高，聚類結構顯著(聚類模塊值=0.415>0.3), 各個聚類標簽的節點數和輪廓值等信息見表4。

表4 基于CNKI數據庫腦卒中后吞咽障礙研究關鍵詞聚類標簽

通過標簽(USR)方法對關鍵詞進行聚類，得到國外該領域的9個研究方向: 吞咽困難篩選(0#)、神經影像學(1#)、神經肌肉電刺激(2#)、日常生活活動(3#)、吞咽障礙(4#)、早期腸內營養支持(5#)、急性中風(6#)、準確性(7#)、經顱直流電刺激(8#)，見表5。其平均輪廓值為0.75(>0.7)，可信度高，聚類結構顯著(聚類模塊值=0.407>0.3)。

表5 基于Web of Science數據庫腦卒中后吞咽障礙研究關鍵詞聚類標簽

2.5.3 突現詞分析: CiteSpace依據關鍵詞出現的時間順序和動態變化來反映特定領域的研究前沿。圖7可以反映國內腦卒中后吞咽障礙研究熱點的變化情況, 2011—2014年主要的突現詞是“吞咽訓練”“針刺療法”“飲水試驗”“電刺激”; 2015—2019年主要的突現詞是“系統評價”“療效”等; 2018—2021年主要的突現詞是“生存質量”“健康教育”等；其中“吞咽訓練”的突現強度最高，成為腦卒中后吞咽障礙研究領域的前沿詞匯，其突變開始的年份是2011年，結束的時間是2013年。突現詞持續時間較長的主要有“系統評價”和“療效”。

基于Web of Science數據庫腦卒中后吞咽障礙研究突現詞轉移趨勢見圖8。2011—2015年的主要突現詞有“誤吸風險”“感染”。2015—2018年的主要突現詞是“運動皮層”“吞咽”及“機制”。2018—2021年出現的主要突現詞為“早期管理”“壓力”及“強度”；其中“急性腦卒中”突現強度最高，持續時間最長。

3 討 論

在老齡化背景的大趨勢下，腦卒中的發病率逐年升高。卒中后吞咽困難分為口咽吞咽困難和食管吞咽困難[8], 是患者負面情緒和社會心理結局的重要預測因素[9]。近年來，對于此領域的研究不斷開展，本研究目的是借助CiteSpace軟件梳理近10年國內外腦卒中后吞咽障礙的研究概況，總結其整體發展趨勢。

通過對發文量進行解讀得到該領域年發文量總體不斷增加，表明腦卒中后吞咽障礙這一領域的研究可接受度提高。但由于此次研究對文獻質量有一定要求，納入國內近10年發表的核心期刊和學位論文，在檢索時剔除了不符合要求的文章，因此不能全面和準確地反映中國腦卒中后吞咽障礙的研究現狀。國外發文數量整體基數較小，可能與在檢索相關文獻時，為了提高檢索準確度進行標題檢索有關。此外，雖然未納入2011年之前的文獻，但大致可以推測出本研究領域在2011年之前已經進入了探索階段。

從發文國家來看，具有生產力的國家主要是中國、美國及韓國，可能與其對卒中后吞咽障礙的重視程度和科研投入有關。但中國的中心性僅為0.04, 與美國、英國還有一定的差距，提示在今后的研究中，中國需要關注研究的國際進展，根據中國醫療領域文化背景開展研究，提升國際影響力。

從對作者及機構的解讀可以得到，中國作者大多為獨立研究，彼此聯系不緊密。國外的作者則形成了廣泛的合作網絡，同時也呈現出團隊間頻繁合作現象。中國沒有進行多機構的協作研究，并且這些研究機構屬于不同的省份，使得該領域的研究發展存在地域上的限制。國際研究機構主要為高校，并且大多數機構之間存在合作關系。核心作者團隊和機構群在研究中發揮著關鍵作用[10], 這提示中國要從國家層面上整合優勢資源，重視核心作者團隊及權威機構的建立，促進不同地區間合作，及時交流研究成果。

腦卒中后吞咽障礙的治療一直是本研究領域的重點。目前，臨床治療方法主要分為兩大類，針灸治療、中藥療法等與中醫治療相關研究，以及與電刺激、肌電生物反饋等有關的西醫研究，說明中西醫結合治療是本時間段的研究熱點。馬飛翔等[11]使用穴位注射聯合Vitalstim電刺激對患者進行治療，證明了二者具有協同作用，對患者吞咽功能有改善作用。目前，隨著信息的不斷交流，卒中后吞咽障礙治療方法的研究不應局限于醫學領域，社會學、心理學及行為學等不同學科的科研人員也應加入到研究中，進行創新式探索，打破傳統的學科壁壘，促使學科間交互融合，尋求更有效、低成本、療程短的綜合治療方法。居磊磊等[12]在為患者進行常規吞咽康復治療的基礎下，增加運動想象訓練治療，顯著降低了患者的誤吸概率，同時成本低廉，適合在康復中廣泛使用。

腦卒中后吞咽障礙的并發癥與患者的臨床不良預后緊密相關。研究[13]指出，吞咽困難的并發癥包括因誤吸帶來的后果，以及因飲食和液體攝入改變帶來的營養受損、生活質量下降和社會孤立。吞咽障礙是腦卒中相關肺炎(SAP)重要的獨立危險因素[14]。有研究[15]指出，卒中發病后早期的神經可塑性增強，在腦卒中的急性期和亞急性期實施治療是非常有益的。但由于卒中后吞咽障礙恢復的神經生理學機制復雜，研究多集中在慢性恢復期[16]。因此從實際角度來看，要更加關注卒中發病后的早期干預，以促進患者恢復及減少并發癥發生的可能性，這對提高患者臨床預后至關重要。相關研究[17]通過系統評價發現，一系列醫療干預和護理過程可能會影響吞咽困難患者SAP的發展。

腦卒中后吞咽障礙患者的管理為早期評估、制訂護理措施提供重要參考。柳靜靜等[18]通過文獻匯總，發現吞咽障礙的早期管理包括吞咽障礙評估、篩查工具、評估時機、內容及評估者資質、營養支持及口腔護理等多個方面。方萍萍等[19]早期評估卒中患者吞咽功能，并進行分級管理，保障患者安全攝食，降低了肺炎發生率。營養支持也在患者的康復過程中發揮關鍵作用。研究[20]表明，通過間歇性管飼提供營養，可以促進吞咽功能的恢復，為中風后吞咽困難患者提供優化的營養支持。上述研究提示應盡早對卒中患者吞咽障礙進行篩查，這對吞咽障礙的早期發現與干預具有重要指導價值。同時，基于慢病管理中心的建立，“社區-醫院-家庭”三元一體的照護模式已開展至今[21], 但一些腦卒中伴吞咽障礙患者在出院后得不到正規的康復訓練與護理，故建立出院后管理尤為重要。范萍等[22]采用“專科護理-社區護理專員-患者家屬”三位一體結構的服務供應鏈，提高了患者日常生活能力，其營養狀況得到改善。

對巴西總體卒中人群的吞咽困難發生率的研究[23]發現，發生率為59%～76%。另一研究[24]發現，韓國缺血性腦卒中后吞咽困難的發生率為32.3%。住院期間吞咽困難與出院后的功能殘疾和病死率有關[25]。腦卒中后吞咽障礙患病形勢嚴峻，且與不良預后有關。因此不斷探索相關危險因素對采取相應防治措施尤為重要。王濯[26]通過前瞻性研究設計，構建了吞咽功能恢復預測模型，該研究結果為患者選擇個性化、預見性的治療及合理分配醫療資源等具有重要指導意義。

中國此研究領域突現詞既包含針灸等傳統治療方法，也包含電刺激等現代治療手段。因此，挖掘新的中西醫綜合治療方法，尋找更有效的技術是今后的研究方向。根據近5年的關鍵詞突現結果: 生存質量、健康教育、循證護理等，可預測中國未來腦卒中后吞咽障礙的研究趨勢為：腦卒中后吞咽障礙患者的生存質量和臨床療效。根據近5年的國際關鍵詞突現結果即機制、早期管理、強度等，可預測未來研究趨勢為深入探索吞咽障礙的發生機制，例如明確對延髓-皮質傳入途徑及皮質和皮質下結構具體作用的認識[27]。總之，此領域研究內容在不斷轉變，同時其研究內容也在隨之不斷細化。研究[28-29]指出，與傳統的面對面吞咽評估相比，遠程臨床(床旁)和遠程視頻熒光吞咽評估均被反復證明是安全、有效和可靠的。

綜上所述，近10年中國腦卒中后吞咽障礙相關研究的發文量不斷上升，該領域研究熱點集中在吞咽障礙的治療及并發癥管理，研究前沿主要集中于吞咽障礙治療手段的不斷更新推進和機制的深入探討。但本研究存在一定的局限性，例如僅選取了CNKI及Web of Science核心合集數據庫的相關文獻作為文獻來源，部分發表于萬方、PubMed等數據庫的文獻未能被納入，可能影響結果的全面性，存在一定偏倚。