亞甲藍封閉注射聯合酮鉻酸氨丁三醇對混合痔術后疼痛的臨床研究

高英杰， 畢文靜， 韓國超， 賈國璞， 劉衛民

(承德醫學院附屬醫院， 河北 承德 067000)

混合痔是肛腸科常見、多發病，臨床表現以排便肛門出血、脫出物或外痔反復腫痛為主，早期可采取藥物治療，病程日久保守治療無效，則會有失血性休克、嵌頓壞死的可能，必須手術治療干預。術后切口的疼痛問題是患者恐懼手術的關鍵所在，有甚者直至出現上述嚴重并發癥才來就診。解決混合痔術后疼痛，改變患者對術后疼痛的認知，一直是肛腸醫務工作者探討的焦點問題，亞甲藍封閉注射在肛腸領域應用40余年，且被廣泛使用，但是臨床效果卻千差萬別，從不同濃度到注射部位、手法的研究不勝枚舉，各有千秋[1～3]。筆者綜合前人經驗，應用亞甲藍封閉注射聯合酮鉻酸氨丁三醇對混合痔術后疼痛進行臨床觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:將2020年1月至2021年12月于承德醫學院附屬醫院肛腸科收治的混合痔(內痔部分1～4度)病例80例，隨機分為實驗組(亞甲藍封閉注射聯合酮鉻酸氨丁三醇)與對照組(酮鉻酸氨丁三醇按需給藥)每組各40例。實驗組與對照組的性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。兩組痔瘡分度差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：①符合混合痔臨床診斷與指導標準中具有手術指征的病例；②年齡在18～60歲區間；③術前檢驗、檢查無禁忌證，能耐受麻醉及手術。排除標準：①非單一病種，合并其他肛門直腸疾病者；②資料不全者；③患有自身免疫力、感染性疾病；④為孕婦、哺乳期女性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：兩組病例均進行外科處理，手術方法依據臨床表現及專科情況確定。兩組手術方式差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。實驗組：術后于創面封閉注射亞甲藍長效止痛劑(1%亞甲藍2mL+注射用水5mL+0.375%羅哌卡因5mL)+酮鉻酸氨丁三醇60mg肌注。對照組：酮鉻酸氨丁三醇30～60mg按需肌注，日劑量<120mg。

表2 兩組術式比較

1.3觀察指標

1.3.1術后切口疼痛：采用VAS(視覺模擬法)表進行評價，分值為0～10分，0分為無疼痛，10分為疼痛極限。觀測時間點：靜息狀態下：術后6h、1d、3d、7d、14d。刺激狀態下：首次排便時、換藥時。

1.3.2術后并發癥指標：繼發性大出血，尿潴留，排便無力，肛門失禁。

1.4統計學處理:應用SPSS25.0統計軟件建立數據庫并進行數據分析。計數資料用構成比或率描述，組間比較采用卡方檢驗、校正卡方檢驗、finsher精確概率法。計量資料經SW檢驗，只有年齡符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；余計量資料不符合正態分布，用中位數(P25,P75)進行表示，不同時間觀測點的VAS評分比較，應用廣義估計方程分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組術后切口疼痛程度：兩組患者在靜息狀態下組間比較中，在術后6h、術后1d、術后3d、術后7d的疼痛評分存在統計學差異P≤0.001，(P<0.05)，術后14d的疼痛評分無統計學差異P=0.602，(P>0.05)，即實驗組患者在前2周的疼痛情況明顯輕于對照組患者，兩組病人2周后切口疼痛無明顯差別。兩組患者在強刺激狀態下組間比較中，在排便、換藥時的疼痛評分有統計學差異P<0.001，(P<0.05)，即在實驗組患者在排便、換藥時的疼痛情況明顯輕于對照組患者。見表3。

表3 兩組術后切口疼痛VAS評分比較

2.2術后并發癥比較:兩組術后繼發性大出血、尿儲留、排便無力、肛門失禁發生率差異均無統計學意義(P>0.05)見表4。

表4 術后并發癥發生情況比較n(%)

3 討 論

痔瘡術后疼痛、恐懼，恢復時間長，影響工作、社交等問題是患者諱疾忌醫的主要原因，也是肛腸醫務工作者面臨的重大難題。隨著社會生活水平的不斷提高，醫學人文也逐漸發展，醫療行為不僅單純滿足于完美的治療結果，而且患者在診療過程中的生活質量也逐漸被重視。術后切口疼痛是生活質量中重要的指標，緩解疼痛是混合痔術后面臨的重要問題。

肛周脊神經末梢分布廣泛，痛覺非常敏感，這是混合痔術后疼痛的客觀原因[4]，目前所有的外科手術引起的疼痛可分為523種，其中混合痔術后造成的疼痛排在第23位[5]，其嚴重程度可見一斑。混合痔術后切口疼痛與切口多少及手術方式也有很大關系，這類因素主要取決患者痔瘡本身的嚴重程度，少切口及微創術后疼痛輕，但是其所帶來的高復發率是國內患者不能接受的。術后止痛藥物的應用很大程度解決了術后靜息狀態下的疼痛問題，但是對于強刺激條件下引起的疼痛，效果甚微。為解決肛腸術后疼痛的問題，醫務工作者不斷努力去探索，做了大量科研實驗，其中亞甲藍封閉注射術是業界公認的方法之一，被載入中醫外科學教科書(新世紀第四版)[6]，不同濃度、不同劑量、注射部位的深淺所導致的臨床應用效果不盡相同，有待進一步完善、規范。本研究綜合前人經驗，采用0.17%亞甲藍于創面點狀封閉注射，術后即可予以酮鉻酸氨丁三醇60mg肌注，臨床效果滿意，使患者舒適度過圍術期。亞甲藍注射液本身是氧化劑，是亞硝酸鹽、氰化物的解毒劑，肛腸術后鎮痛是依賴其能使神經脫髓鞘的原理，阻斷神經的傳導，從而達到止痛的作用，其脫髓鞘的機制是可逆的，一般在2～4周能自行恢復，藥物亞甲藍與神經接觸后6h才能達到脫髓鞘的狀態，其間會有燒灼樣的疼痛[7]，因此在長效止痛劑里配有長效麻醉藥羅哌卡因，其作用時間2～6h，同時術后即可肌注酮鉻酸氨丁三醇共同掩蓋亞甲藍注射初期的疼痛。實驗組結果表明此方案能明顯緩解術后疼痛，靜息狀態下VAS評分在輕度疼痛范圍(0～3分)，在排便、換藥等強刺激狀態下肛門切口疼痛在輕、中度范圍(2～6分)，是患者能耐受的程度，完全改變了以往患者所描述的排便如同排碎玻璃一樣痛苦，研究發現術后7d后疼痛感覺逐漸恢復，術后14d左右基本恢復正常。此外，術后肛門疼痛緩解，膀胱頸部肌肉的反射性抑制也隨之較輕，術后排尿困難的并發癥也明顯減少[8]。研究過程中發現少數患者存在排便無力感或者出現感覺性失禁等并發癥，在2～4周后逐漸緩解，考慮其原因可能與亞甲藍的脫髓鞘作用導致肛管皮膚、肛門括約肌的感覺、運動受損所致，總結發現該情況與肛管局部注射的藥量過多和注射部位過深有很大關系。在兩組患者中共發現1例術后大出血，完善相關檢查后發現血小板聚集功能明顯下降，考慮與應用非甾類解熱鎮痛藥酮鉻酸氨丁三醇有關，停藥后3d復查血小板聚集功能恢復正常。

綜上所述，亞甲藍點狀封閉注射聯合應用酮鉻酸氨丁三醇對混合痔術后疼痛的臨床效果明顯，改變了患者原有的恐懼認知，提高了術后生活質量。此方案安全、有效，并發癥少，值得臨床推廣。