促進社區居民腦健康的膳食營養管理最佳證據總結

劉曉，張巾英，彭滟，王黎，陳曉梅，劉佳，鄧夢惠，楊燕妮

健康老齡化是我國應對人口老齡化問題的重要戰略對策，而保持腦健康是健康老齡化的高階目標［1］。腦健康是指在特定年齡保持最佳的腦完整性、精神和認知功能，并且沒有影響腦正常功能的顯性腦疾?。?］。認知功能狀況是腦健康水平評價的重要方面，隨著我國人口老齡化進程加快，年齡相關性神經退行性疾病的負擔和維持居民腦健康所面臨的挑戰急劇增加。2018年，全世界約有5 000萬人患有癡呆［3］。我國是癡呆患者數量最多的國家，癡呆患者人數約占全球癡呆患者總數的25%［4］。癡呆的預防和治療已被全球列為公共衛生領域的重點課題［5］。鑒于目前癡呆缺乏有效的治療方法，迫切需要采取行動來預防和延緩癡呆的發生和發展［6］，促進腦健康應被視為全球衛生政策的重中之重［7］。研究顯示，癡呆的發生與一些可調控風險因素，如心血管、生活方式和社會心理因素有關［8］。全世界約40%的癡呆可歸因于不健康飲食、身體活動不足、吸煙等12個可調控風險因素［9］。越來越多的研究揭示了營養狀況對認知功能的影響，合理膳食營養已被公認為是有望降低癡呆風險的重要途徑［10-11］，在2019年世界衛生組織（WHO）《認知衰退與癡呆風險防控指南》中受到強推薦［12］。然而，目前臨床上對于合理膳食營養對腦健康的促進作用尚未引起重視，缺乏具體化、全面性的促進社區居民腦健康的膳食營養管理方案，這將導致社區醫務人員無法為社區居民提供科學化的指導和管理。因此，本研究基于循證方法總結促進社區居民腦健康的膳食營養管理的高質量證據，以期為社區醫護人員實施旨在促進社區居民腦健康的膳食營養管理工作提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 循證問題的提出 依據PIPOST模式［13］提出循證問題。P（population）：證據應用目標人群，認知健康的成年人。I（intervention）：干預方法，膳食營養干預或管理。P（professional）：應用證據的專業人員，社區醫務人員。O（outcome）：結局指標，至少有1項為認知功能、癡呆或阿爾茨海默病的發病率。S（setting）：證據的應用場所，社區衛生服務機構。T（type of evidence）：證據類型，臨床決策、推薦實踐、指南、證據總結、專家共識、系統評價。

1.2 檢索策略 以“cognition/cognitive function/cognitive dysfunction/cognitive decline/cognitive impairment/dementia*/Alzheimer disease*/brain health”“nutritional support/dietary supplement*/diet therapy/food supplement*/dietary intervention/diet*/diet* pattern/food*/nutrition”“guideline/practice guideline/consensus/recommended practice/evidence summary/systematic review/Meta-analysis”為英文關鍵詞，以“認知/認知功能/認知衰退/認知障礙/認知下降/癡呆/阿爾茨海默病/腦健康”“營養/營養支持/膳食/飲食/食物/飲食管理/飲食干預/飲食模式”“臨床決策/推薦實踐/指南/證據總結/專家共識/系統評價”為中文關鍵詞，參考6S證據模型［14］，自上而下檢索UpToDate、BMJ 最佳臨床實踐、喬安娜布里格斯研究所（JBI）循證衛生保健中心數據庫、美國國立老化研究所（NIA）網站、加拿大安大略省注冊護士協會（RNAO）網站、新西蘭指南協作組（NZGG）網站、蘇格蘭院際指南協作網（SIGN）、美國疾病控制與預防中心（CDC）網站、英國國家衛生與照護優化研究所（NICE）網站、the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EmBase、醫脈通、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據知識服務平臺、WHO網站及國際阿爾茨海默病協會（ADI）網站，獲取促進社區居民腦健康的膳食營養管理相關文獻。檢索時限均為2017-01-01至2022-03-29。以PubMed為例，具體檢索策略為：（cognition* OR "cognitive function" OR "cognitive dysfunction" OR "cognitive decline" OR "cognitive impairment" OR dementia* OR Alzheimer disease* OR "brain health"）AND（"nutritional support" OR dietary supplement* OR "diet therapy" OR food supplement* OR "dietary intervention" OR diet* OR food* OR nutrition OR diet* pattern）AND（guideline OR"practice guideline" OR consensus* OR "recommended practice" OR "evidence summary" OR "systematic review"OR "Meta-analysis"）。

1.3 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究對象為≥18歲的成年人，基線時認知健康（沒有診斷出認知障礙或癡呆），無其他神經精神系統疾?。ㄈ缱渲?、抑郁癥等），若研究對象包含認知健康和非認知健康（如輕度認知障礙）人群，須單獨報告針對認知健康人群的研究結果；（2）研究內容為膳食營養干預或管理方面的證據；（3）結局指標至少有1項為認知功能、癡呆或阿爾茨海默病的發病率；（4）研究類型為臨床決策、推薦實踐、指南、證據總結、專家共識、系統評價；（5）中文或英文文獻。排除標準：（1）研究對象來自軍事基地、醫院、養老院等機構；（2）無法獲取全文的文獻；（3）計劃書、會議摘要或指南解讀類文獻；（4）未通過質量評價的文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取 由2名系統完成循證醫學課程學習并經過培訓的研究者獨立篩選文獻、提取資料，并交叉核對結果。若有分歧，交由第3名研究者裁定。文獻篩選時，首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步通讀全文根據納入和排除標準以最終確定是否納入。資料提取內容主要包括：第一作者、發表年份、文獻來源、文獻性質、文獻主題等。

1.5 文獻質量評價 由2名接受過系統循證醫學培訓的研究者按照標準評價文獻的質量，當意見不一致時，由1名經驗豐富的研究者做出判定。（1）采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（AGREEⅡ）對指南的方法學質量進行評價［15］。AGREEⅡ包括6個領域共23個條目，各條目采用7點計分法，指南完全不符合該條目評1分，指南完全符合該條目評7分，若指南不完全符合該條目，則根據不同情況評2～6分。各領域得分采用標準化百分比表示，計算公式為：（實際獲得分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。結合指南各領域的標準化百分比，將指南的推薦級別分為A、B、C 3個級別。A級，6個領域的標準化百分比均≥60.00%；B級，≥3個領域的標準化百分比≥30.00%，有領域的標準化百分比＜60.00%；C級，≥3個領域的標準化百分比＜30.00%。其中A級為推薦，B級為不同程度修改完善后推薦，C級為不推薦。（2）采用AMSTAR 2對系統評價的方法學質量進行評價［16］。AMSTAR 2包括16個條目，其中7個為關鍵條目，各條目的評價選項為“是”“部分是”“否”。AMSTAR 2將系統評價的方法學質量分為4個等級：若≤1個非關鍵條目存在缺陷，則方法學質量為“高”；若＞1個非關鍵條目存在缺陷，則方法學質量為“中”；若1個關鍵條目存在缺陷，伴或不伴非關鍵條目存在缺陷，則方法學質量為“低”；若＞1個關鍵條目存在缺陷，伴或不伴非關鍵條目存在缺陷，則方法學質量為“極低”。（3）選用JBI循證衛生保健中心專家共識評價標準（2016版）對專家共識方法學質量進行評價，該工具包括6個條目，分別為：①是否明確標注了觀點的來源？②觀點是否來源于該領域有影響力的專家？③提出的觀點是否以研究相關的人群利益為中心？④陳述的結論是否基于分析的結果，觀點的表達是否具有邏輯性？⑤是否參考了現有的其他文獻？⑥提出的觀點與以往文獻的觀點是否有不一致的地方？各條目的評價選項為“是”“否”“不清楚”“不適用”［17］。（4）對于臨床決策、推薦實踐、證據總結的質量評價，追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。

1.6 證據匯總與分級 逐篇閱讀納入的文獻，根據PICO（研究對象、干預、對照和結果）原則［13］提取證據，并按照主題對證據進行匯總。選用JBI證據預分級系統對證據進行分級，根據研究設計類型的不同，將證據等級劃分為1～5級，1級為最高級別，5級為最低級別［18］。當不同來源的證據結論沖突時，遵循“高級別循證證據優先、高質量文獻優先、最新發表文獻優先”的納入原則。根據證據的FAME結構（可行性、適宜性、臨床指導意義和有效性）確定推薦等級，將推薦等級劃分為A級推薦與B級推薦［18］。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 經初步檢索獲得文獻4 632篇，剔除重復文獻718篇，閱讀文題和摘要后剔除文獻3 820篇，然后通讀94篇文獻全文進行復篩，最終納入 28 篇［9，12，19-44］文獻，其中 3 篇［12，19-20］為指南，5篇［9，21-24］為專家共識，1篇［25］為臨床決策，19篇［26-44］為系統評價。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索和篩選流程Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

2.2 納入文獻的基本特征 納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 General characteristics of the included literature

2.3 文獻質量評價結果

2.3.1 指南的質量評價結果 3篇［12，19-20］指南中，2篇［19-20］指南推薦級別為B，1篇［12］指南推薦級別為A，見表2。

表2 納入指南的質量評價結果Table 2 Methodological quality assessment for included guidelines

2.3.2 專家共識的質量評價結果 各篇專家共識在JBI循證衛生保健中心專家共識評價標準（2016版）各條目上的評價結果均為“是”，提示納入的5篇［9，21-24］專家共識整體質量較高。

2.3.3 臨床決策的質量評價結果 從納入的1篇［25］來自UpToDate的臨床決策中提取1條證據，該證據出自1篇［45］實踐指南。該指南在AGREEⅡ 6個領域上的標準化百分比依次為91.7%（范圍和目的）、83.3%（參與人員）、86.5%（制定嚴謹性）、94.4%（表達清晰性）、64.6%（適用性）、79.2%（編輯獨立性），推薦級別為A，質量較高。

2.3.4 系統評價的質量評價結果 納入的19篇［26-44］系統評價中，7篇［33，36，39-40，42-44］為高質量研究，3篇［31，37，41］為中等質量研究，9 篇［26-30，32，34-35，38］為低質量研究，見表3。

表3 納入系統評價的質量評價結果Table 3 Quality evaluation of included systematic reviews

2.4 證據匯總 通過進行證據匯總和分析，從干預時機、膳食營養評估和篩查、膳食模式及成分、特定營養素、咖啡攝入、體質量管理、健康教育及指導7個方面共匯總23條最佳證據，見表4。

表4 促進社區居民腦健康的膳食營養管理最佳證據總結Table 4 Evidence summary of dietary nutrients management for brain health promotion in community-dwelling people

3 討論

3.1 干預時機 阿爾茨海默?。ˋD）患者出現臨床癥狀之前處于為期數年甚至20年的臨床前階段，該階段被稱為臨床前AD［46］。盡管在此階段中個體沒有明顯的認知方面的癥狀，但該階段已成為AD預防性干預的重要“窗口”［47］。本研究結果顯示，不健康飲食、肥胖、高同型半胱氨酸血癥可能是AD的重要風險因素，早期識別并積極干預AD危險因素，有利于降低AD的發生風險或延緩AD發生［24，43］。

3.2 膳食營養評估和篩查 《柳葉刀》癡呆預防、干預和護理委員會提出的癡呆終身風險預測模型表明，AD相關的風險因素對腦部造成的損害從中年時期就已開始累積［9］；專家共識建議對45歲以上的個體進行膳食模式的評估與干預，醫務人員通過幾個簡單的問題即可完成評估，如每日水果蔬菜、肉類等的攝入量，每周加工食品（如油炸食品、甜品等）的攝入量［23］。膳食模式評估是膳食管理的基礎性活動，可為重點關注對象的確定、個體化膳食營養管理方案的制定提供依據。研究表明，同型半胱氨酸水平升高、維生素B12缺乏癥和甲狀腺功能減退癥在老年人中較為常見［22，43，45］，且會增加其患癡呆的風險，因此應早期對其進行相關篩查并及時幫助其糾正存在的危險因素。此外，老年人群普遍存在“營養衰弱”風險，共識建議對≥65歲老年人進行營養風險篩查，推薦的篩查工具有營養風險篩查-2002（NRS-2002）和簡易營養評價精法（MNA-SF），對經篩查發現的高風險人群進行進一步的營養評估和診療［24］。

3.3 膳食模式及成分 由于營養物質之間、食物之間均存在著復雜的相互作用，整體膳食模式可以幫助個體更好地理解膳食對認知障礙的影響［11］。地中海飲食（MeDi）模式是被研究較多的膳食模式，其主張攝入較多的蔬菜水果、豆類、堅果、谷物、橄欖油，適量攝入魚、乳制品和紅酒，少量攝入飽和脂肪酸和肉類［29］。終止高血壓飲食（DASH）模式也強調多攝入植物性食物，并限制飽和脂肪酸（SFA）、總脂肪、膽固醇和鈉的攝入［24］。延緩神經退行性變飲食（MIND）模式是一種旨在促進腦健康的新型膳食模式，是MeDi和DASH模式的結合體；MIND模式強調增加植物性食物，特別是漿果和綠葉蔬菜的攝入量，限制動物性食物和高飽和脂肪酸食物的攝入量［48］。盡管不同膳食模式之間存在一些差異，但值得注意的是，三種膳食模式都強調了多攝入水果、蔬菜和全谷物，限制飽和脂肪酸、加工食品和糖的攝入，且均倡導飲食的多樣化。研究顯示，對MeDi、DASH和MIND模式的依從性越高，個體認知功能下降發生風險和AD患病風險越低，其中MIND模式對腦健康的保護作用更為突出［40，48］。目前，MeDi和MIND 模式已被多部指南和專家共識推薦［12，19，21，24］。下一步應根據膳食評估結果、個體的飲食模式對居民進行膳食營養管理，提高居民對健康膳食模式的依從性，以達到促進腦健康效果最大化的目標。

3.4 特定營養素 多酚廣泛存在于水果、蔬菜、茶、紅酒中，除了具有較強的抗氧化活性外，近年來的研究表明，多酚還可能與神經炎癥的調節、腦血流灌注的改善、認知功能的增強有關［10，49］。Meta分析結果顯示，攝入劑量和生物利用度是影響多酚補充劑發揮效能的重要因素，只有濃度達到有效閾值，多酚才能通過血腦屏障，進而誘導神經保護反應，從而改善個體的腦功能［35］。一些營養素（如葉酸，維生素C、D等）的缺乏可能會增加個體出現認知功能下降和罹患AD的風險，然而，現有研究在方法學（尤其體現在研究對象、維生素劑量、干預持續時間等方面）上存在明顯不足，指南和共識均不建議單獨補充某種營養素，或限制某種營養素及其化合物的攝入，以改善認知功能或預防和延緩AD的發生和發展［9，12，19，24］。此外，有證據表明，若想最大限度地增加營養素對個體腦健康的益處，最適宜的方法是攝入多樣化、富含多種營養素的膳食［50］。

3.5 咖啡攝入 有研究指出，應將攝入適量的咖啡作為健康飲食的一部分［51］，咖啡對腦健康的影響也得到了廣泛關注。1項Meta分析結果顯示，咖啡攝入量與認知障礙的發病風險呈“J”形關系，每日飲用1～2杯咖啡的情況下，認知障礙發病風險最低［28］。攝入適量咖啡可能有助于減少病理性腦淀粉樣蛋白的沉積［52］；其對消化道黏膜具有抗氧化和抗炎作用，可通過腸腦軸降低AD和認知衰退風險［53］。而過量的咖啡因則會損害嚙齒動物的記憶功能［54］。因此為了促進腦健康，居民可考慮每日適量攝入咖啡。

3.6 體質量管理 大量研究已證實，肥胖〔體質指數（BMI）≥30 kg/m2〕中年人在晚年患癡呆的風險會有所增加［9，12，43］，但BMI與癡呆發生風險之間并非呈線性相關關系［19］。1項系統評價結果顯示，對于癡呆患者而言，BMI約在其被確診患有癡呆的10年前就已開始下降［55］。老年人短期內出現不明原因的體質量下降被認為是其進入臨床前AD的表現［24］，而晚年BMI增加可能是AD的保護因素［43］。因此，社區醫務人員在為居民提供膳食營養指導的同時須加強對其的體質量管理，對于短期內體質量下降明顯的老年人應密切監測其認知狀況。

3.7 健康教育及指導 社區醫務人員在識別和管理認知功能下降的風險因素方面處于“主力軍”地位，在居民健康教育和指導中發揮著至關重要的作用。前期研究表明，通過醫務人員獲取癡呆預防知識的居民僅占研究總人群的14.10%［56］，說明由社區醫務人員提供的健康教育服務供給嚴重不足。此外，個體實現行為轉變并不容易，將獲得的理論知識轉化為現實實踐的過程中將面臨許多障礙和困境［57］，且考慮到癡呆預防知識和健康信念水平是影響個體健康行為水平的重要因素，因此社區醫務人員除了應為居民提供健康教育服務外，還應識別居民潛在的飲食動機和障礙，通過共同決策［23］，幫助其將健康膳食理念與行為切實融入日常生活。

4 小結

合理膳食營養對居民腦健康有重要促進作用，社區醫務人員應該為居民提供具體化、科學化的指導。本研究總結了促進腦健康的膳食營養管理最佳證據，涉及干預時機、膳食營養評估和篩查、膳食模式及成分、特定營養素、咖啡攝入、體質量管理、健康教育及指導7個方面的內容，為社區開展旨在促進居民腦健康的膳食營養管理工作提供了循證指導。盡管針對合理膳食營養以促進腦健康已有較多研究，但現有證據多來源于國外，鑒于東西方人群在基因遺傳特征、代謝表型、飲食習慣等方面存在的差異較大，在將證據轉化為實踐時應結合臨床情境，并考慮社區居民膳食營養現狀及個人喜好，以確保膳食營養管理的有效性，提升其對膳食營養管理的依從性，進而最大限度地維護或改善其腦健康。未來，有必要對我國本土的健康飲食模式，如“江南飲食”等進行研究，并探索如何使最佳證據在我國醫療環境下得以具體實施，最終助力制定適用于我國人群的、符合我國人群生活習慣的促進腦健康膳食營養管理方案。本文存在一定的局限性：（1）只納入中、英文文獻可能導致以其他語種發表的高質量研究被遺漏；（2）所納入的文獻大多來源于國外；（3）部分證據仍具有爭議性；（4）將檢索時限設定為2017-01-01至2022-03-29可能導致于2017年前發表的部分高質量證據被遺漏。

作者貢獻：劉曉、張巾英、彭滟、楊燕妮負責文章的選題與設計；劉曉、張巾英負責文獻檢索；劉曉、彭滟負責文獻質量評價；劉曉、張巾英、彭滟、王黎負責證據匯總；劉曉負責論文撰寫；陳曉梅、劉佳、鄧夢惠負責論文的修訂；楊燕妮負責研究設計、研究經費的獲取、論文寫作指導、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。