促進社區居民腦健康的運動干預方案的構建

劉曉，彭滟，張巾英，鄧夢惠，龔德，陳曉梅，李潔，楊燕妮*

腦健康是指具有年齡相當的最佳腦完整性、精神和認知功能，且無影響腦正常功能的顯性腦疾?。?-2］。“預防腦衰老，保持腦健康”是健康老齡化的高階目標［3］，而隨著我國人口老齡化程度的不斷加深，阿爾茨海默?。ˋD）等神經退行性疾病的患病率不斷攀升。目前，我國60歲及以上老年人中罹患癡呆的人數為1 507萬，其中AD患者高達983萬（65.2%）［4］。癡呆已成為全球公共衛生領域關注的重點問題［5］，但尚無有效的治療方法。研究表明，遺傳、環境、生活方式等因素在癡呆的發生發展中發揮著重要作用，改變12個可調控因素可預防或延緩高達40%的癡呆發生［6］，其中促進身體活動已成為備受關注的降低癡呆風險的重要干預措施，在2019年世界衛生組織（WHO）發布的《認知衰退與癡呆風險防控指南》中受到強烈推薦［7］。目前國內外有關運動促進腦健康的證據逐漸增多，然而已發布的相關指南鮮少就運動類型、運動量和干預方式等方面做出具體指導，可操作性欠佳，不利于社區醫護人員對人群進行運動管理或提供旨在促進腦健康的健康教育指導。因此，本研究基于循證和專家函詢法構建促進社區居民腦健康的運動干預方案，以期為社區醫護人員更好地開展促進腦健康的運動干預工作提供理論依據和方法指導。

1 對象與方法

1.1 形成促進社區居民腦健康的運動干預方案初稿

1.1.1 文獻納入標準 （1）研究對象為年齡≥18歲的成年人，基線認知功能正常；（2）研究內容為運動干預；（3）結局指標包括認知功能、癡呆或AD的發病率；（4）研究類型為指南、證據總結、專家共識、推薦實踐、系統評價；（5）語種為英文或中文。

1.1.2 文獻檢索策略 于2021年12月，計算機檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（JBI）循證衛生保健中心數據庫、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science等中、英文數據庫，國際指南協作網（GIN）、醫脈通等指南網站，以及美國國立老化研究所（NIA）、國際阿爾茨海默病協會（ADI）網站，獲取有關運動促進腦健康的研究。檢索時限為2017-01-01至2021-12-31。同時追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞為“認知/認知功能/認知衰退/認知障礙/認知下降/癡呆/阿爾茨海默病”“生活方式/體育活動/身體活動/運動/鍛煉”；英文檢索詞為“cognition/cognitive function/cognitive dysfunction/cognitive decline/cognitive impairment/dementia*/amentia*/Alzheimer disease*”“lifestyle/physical activit*/physical exercise/exercise/training”。

1.1.3 文獻篩選和納入文獻的方法學質量評價 由2名完成系統循證醫學課程學習并接受過循證方法學培訓的研究者獨立按照納入與排除標準篩選文獻，并對納入文獻的方法學質量進行評價，當意見不一致時，由第3名研究者做出判斷。采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（AGREE Ⅱ）［8］對納入的指南進行方法學質量評價，選用AMSTAR 2［9］對納入的系統評價進行方法學質量評價，選用澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識評價標準［10］對納入的專家共識進行方法學質量評價。

1.1.4 證據提取及初步構建促進社區居民腦健康的運動干預方案 逐篇閱讀納入的文獻，根據PICO（研究對象、干預、對照和結果）原則逐條提取證據內容，并按照主題對證據進行匯總。提取干預對象及運動原則、運動類型、運動強度及時間等方面的信息。當不同來源的證據結論沖突時，本研究遵循“高級別循證證據優先、高質量文獻優先、最新發表文獻優先”的納入原則。經課題組討論初步形成促進社區居民腦健康的運動干預方案。

1.2 促進社區居民腦健康的運動干預方案的專家函詢

1.2.1 擬定專家函詢表 專家函詢表包括4個部分。（1）卷首語：向專家介紹研究的背景、目的和意義，以及問卷的填寫方法。（2）專家信息調查表：調查內容包括專家的年齡、性別、最高學歷、職稱、專業領域、專業工作年限等。（3）促進社區居民腦健康的運動干預方案各指標：請專家對各指標的重要性進行判斷。各指標的重要性采用Likert 5級評分法，“很不重要”～“很重要”分別計1～5分。同時設“建議增加、刪除的內容與修改意見”欄，以供專家提出意見。（4）專家權威程度自我評價表：調查內容包括專家對咨詢內容的判斷依據和熟悉程度。專家的熟悉程度分為非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉5個等級，分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2；專家判斷依據分為4方面，判斷依據對其的影響程度分為大、中、小3個等級，分別賦予不同的量化值，即實踐經驗0.5、0.4、0.3，理論分析0.3、0.2、0.1，對國內外同行的了解0.1、0.1、0.1，主觀判斷 0.1、0.1、0.1。

1.2.2 遴選函詢專家 根據研究內容和專家函詢法的要求，采用目的抽樣法，選取老年醫學、社區醫學、運動醫學、神經系統疾病臨床醫學領域專家共13名作為函詢專家。函詢專家納入標準：（1）具有本科及以上學歷；（2）具有5年以上相關領域工作經驗；（3）具有中級及以上職稱；（4）對運動促進腦健康這一研究領域有深入了解；（5）自愿參與本研究，并能夠積極配合完成多輪函詢。

1.2.3 實施專家函詢 2022年2—3月，通過電子郵件將專家函詢表發送給函詢專家。于2022年2月發放第一輪問卷。問卷收回后，根據專家的意見，計算各項指標的重要性賦值均數、變異系數（CV）。以重要性賦值均數≥4.00分、CV≤0.25作為指標篩選標準；對于不符合標準的指標，根據專家意見進行修改或刪除；對于符合標準的指標，針對專家提出的建議，經課題組集體討論后，決定是否修改。在進行第二輪函詢時，將上一輪的函詢結果及指標修改意見反饋給專家，同時邀請專家對修改后的指標體系進行重新評分。以所有指標的重要性賦值均數、CV均符合標準且專家意見趨于統一作為指標篩選完成的判斷依據。兩輪問卷均于2周內完成發放和回收，相鄰兩輪問卷發放的時間間隔為1個月。

1.3 統計學方法 采用Excel 2016、SPSS 22.0和yaahp 10.1軟件進行統計分析。正態分布的計量資料采用（±s）表示；計數資料采用頻數、百分比表示。專家積極系數用問卷回收率和提出建議的專家占比表示，一般情況下問卷回收率≥70%，可認為專家積極性較好。專家權威系數（Cr）為專家判斷依據系數（Ca）和專家熟悉程度系數（Cs）的算數平均值，若Cr≥0.700，則說明信度可接受，Cr＞0.800提示專家權威程度高。專家意見的集中程度采用指標的重要性賦值均數來進行評價，重要性賦值均數越大，說明該項指標越重要。專家意見協調程度用CV和Kendall's W系數表示，CV數值越小表示專家的協調程度越高，一般要求CV＜0.25；Kendall's W系數取值范圍為0～1.000，數值越大表示專家協調程度越高。采用層次分析法確定各級指標權重、檢驗各級指標邏輯一致性，各層級指標判斷矩陣的一致性比率（CR值）＜0.100 0 時，說明判斷矩陣的一致性可以接受。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻及其方法學質量評價結果 初檢共檢索到8 943篇文獻，剔除重復文獻1 321篇，經閱讀文題和摘要后剔除文獻7 536篇，然后通讀86篇文獻全文進行復篩，最終納入 26 篇［6-7，11-34］文獻。其中 5 篇［7，11-14］為指南，5篇［6，15-18］為專家共識，16篇［19-34］為系統評價。5 篇指南中，3 篇［7，11，12］指南推薦級別為 A，2 篇［13-14］指南推薦級別為B。5篇［6，15-18］專家共識在所有條目上的評價結果均為“是”。16篇［19-34］系統評價中，4篇［31-34］為高質量研究，2篇［21，30］為中等質量研究，10 篇［19-20，22-29］為低質量研究。

2.2 證據總結結果及初步構建的促進社區居民腦健康的運動干預方案 匯總得到涉及干預對象及運動原則、運動類型、運動強度及時間、運動效果及其評價、運動注意事項5個方面的27條證據。經課題組討論和參考相關文獻，增加1項一級指標、5項二級指標。基于證據總結和課題組討論結果，初步確立由6項一級指標、32項二級指標構成的促進社區居民腦健康的運動干預方案。

2.3 專家函詢結果

2.3.1 13名函詢專家一般資料 13名專家年齡為34～56歲，平均年齡為（44.5±7.4）歲；男5名（38.5%），女8名（61.5%）；最高學歷為博士研究生者8名（61.5%），碩士研究生者1名（7.7%），本科者4名（30.8%）；12名（92.3%）擁有高級職稱，1名（7.7%）擁有中級職稱；3名（23.0%）專業領域為老年醫學，4名（30.8%）專業領域為社區醫學，1名（7.7%）專業領域為運動醫學，5名（38.5%）為神經系統疾病臨床醫學專家；從事相關領域工作的年限為9～34年，平均專業工作年限為（19.31±8.84）年。

2.3.2 專家積極程度 兩輪專家函詢均發放問卷13份，回收有效問卷13份，有效問卷回收率為100.0%。兩輪專家函詢中，分別有8名（61.5%）、6名（46.2%）專家提出建議。

2.3.3 專家權威程度 第一輪專家函詢的Ca為0.970，Cs為0.910，Cr為0.940；第二輪專家函詢的Ca為0.940，Cs為 0.910，Cr為 0.925。

2.3.4 專家意見協調程度 兩輪專家函詢的Kendall's W系數分別為0.257（χ2=123.386，P＜0.001）和0.275（χ2=139.548，P＜0.001）。

2.3.5 指標篩選過程

2.3.5.1 第一輪專家函詢結果 一級指標的重要性賦值均數為4.54～5.00分，CV為0～0.15；二級指標的重要性賦值均數為3.92～5.00分，CV為0～0.23。8名專家共提出13條修改建議。根據指標篩選標準、專家函詢及研究小組討論結果，對指標進行刪除、補充和修改。（1）2個二級指標“成年期高強度的運動與老年期認知功能的維持密切相關”“推薦女性進行中等強度且強度無明顯變化的運動，推薦男性進行強度逐步增加的高強度運動”的重要性賦值均數＜4.00分，將其刪除。（2）新增1個一級指標“干預形式”；新增3個二級指標，分別為“建議結合社區健康體檢和管理同步實施運動干預，采用5A模式（評估、建議、達成共識、協助、安排隨訪）實施干預管理”“建議根據社區實際情況，采用健康教育、咨詢訪談、目標設定、隨訪等多種形（方）式”“建議醫務人員幫助個人掌握運動強度的監測方法，健康成年人可依據絕對強度指標監測運動強度，特殊人群宜采用主觀疲勞度、最大心率百分數、講話測試結果等相對強度指標來控制運動強度”。（3）修改2個指標，將“選擇一項或多項運動類型，有氧、抗阻、身心及多成分運動對整體認知、執行和記憶功能均有益”改為“根據個人身體狀況、興趣愛好選擇一項或多項運動類型，有氧、抗阻、身心及多成分運動對整體認知、執行和記憶功能均有益”，將“高強度運動推薦強度為最大心率的77.0%～88.5%，間歇性和持續性運動均有助于改善執行功能”修改為“身體運動素質好的個體參加高強度運動時，推薦強度為最大心率的77.0%～88.5%，間歇性和持續性運動均有助于改善執行功能”。

2.3.5.2 第二輪專家函詢結果 一級指標的重要性賦值均數為4.69～5.00分，CV為0～0.10；二級指標的重要性賦值均數為4.15～5.00分，CV為0～0.12。6名專家共提出6條修改建議。2名專家對運動干預方案的名稱提出質疑，課題組給予解釋說明。1名專家建議將一級指標“干預對象及運動原則”改為“干預原則”，經課題組討論，修改后的指標名稱不能囊括下設的二級指標內容，因此不做修改。1名專家建議將一級指標“運動類型”“運動強度及時間”“運動注意事項”作為一級指標“干預形式”的下級指標，課題組成員經討論一致認為“干預形式”不能囊括其他三個指標及其下設指標的內容，因此不做修改。2名專家建議在一級指標“干預前評估”下增設指標“評估個人用藥史”“評估活動環境安全情況”，考慮未來將結合社區健康體檢和管理同步實施運動干預，因此未額外增設“評估個人用藥史”這一指標；而“評估活動環境安全情況”已在一級指標“運動注意事項”下設的二級指標中有所體現，因此不做修改。

2.4 確定促進社區居民腦健康的運動干預方案 經過兩輪專家函詢，最終構建了促進社區居民腦健康的運動干預方案。該方案包括一級指標7項、二級指標33項（表1）。7項一級指標分別為干預對象及運動原則、干預前評估、干預形式、運動類型、運動強度及時間、運動效果及其評價、運動注意事項，其權重依次為0.213、0.213、0.213、0.066、0.116、0.116、0.066。一級指標判斷矩陣的CR值為0.002 5，二級指標判斷矩陣的CR值分別為 0.019 6、0.045 6、0、0.005 4、0.016 2、0、0。

表1 促進社區居民腦健康的運動干預方案Table 1 Community-based physical activity intervention program promoting brain health

3 討論

3.1 促進社區居民腦健康的運動干預方案構建的重要意義 癡呆預防是老齡化社會面臨的最嚴峻挑戰之一，《國務院關于實施健康中國行動的意見》已將“到2022年和2030年，≥65歲人群老年期癡呆患病率增速下降”列為健康中國行動的具體目標。因此，預防或延緩癡呆發病、促進腦健康已成為目前我國社區健康促進工作的重要內容。研究表明，規律運動的人群相較于身體活動不足者患AD的風險可降低45%～47%［35］，規律的運動可以增加腦灌注、促進腦源性神經營養因子的合成與釋放、增強突觸的可塑性、改變海馬體積，也能夠通過降低心血管疾病風險來延緩認知衰退［11，18，26，36］。然而，我國成年人身體活動現狀不容樂觀，流行病學調查顯示，在癡呆的主要危險因素中，身體活動不足的人群歸因分值位居首位，高達24.3%［37］，其原因可能與社區醫護人員和居民均缺乏腦健康和癡呆風險管理相關知識有關。研究表明，僅有32.5%的社區醫護人員和10.5%的居民知曉堅持規律運動有助于預防癡呆，社區醫護人員由于知識欠缺，對控制癡呆風險的信念水平較低［38-39］，更甚少對人群進行腦健康管理。而居民對癡呆相關知識的需求率高達80%，更希望通過與醫護人員“面對面”交流獲得健康指導［40］。目前，國內外癡呆預防相關指南鮮少就運動管理方面做出具體指導，這也是社區醫護人員無法發揮出自身在癡呆預防和腦健康管理方面的“主力軍”作用的重要原因［41］。本研究基于循證和專家函詢法構建的促進社區居民腦健康的運動干預方案，不僅能幫助社區醫護人員增加運動促進腦健康相關知識儲備，還可為醫護人員制定科學性、個性化的腦健康運動處方提供指導，有助于提高其作為居民健康“守門人”的執業能力。

3.2 促進社區居民腦健康的運動干預方案的科學性本研究遵循“6S”證據模型進行文獻檢索，共納入26篇文獻，其中5篇文獻為指南，5篇為專家共識，16篇為系統評價。對納入文獻進行方法學質量評價后，進一步提取、匯總證據，初步形成促進社區居民腦健康的運動干預方案。由于納入的大部分文獻語種為英文，考慮到國內外文化、人群身體運動素質的差異，為使方案更加科學可行、符合我國國情，課題組采用專家函詢法對該方案進行修訂，旨在將循證結果本土化。函詢專家涉及多個學科領域且均有豐富的專業知識和實踐經驗。兩輪專家函詢問卷回收率均為100.0%，Cr分別為0.940、0.925，說明專家的積極性和權威程度較高。兩輪專家函詢的Kendall's W系數分別為0.257和0.275（P＜0.001），表明專家的協調性較好。此外，各層級指標判斷矩陣的CR值均＜0.100 0，說明各指標權重分配合理，函詢的結果具有可靠性。

3.3 促進社區居民腦健康的運動干預方案的實用性本方案由社區健康促進實施必須關注的7個關鍵要點構成，對運動類型、強度和時間方面的推薦意見較為具體，可供基層醫護人員在社區健康管理實踐中參照使用，有較強的實用性。7個一級指標中，“干預形式”是根據第一輪專家函詢意見新增的。第一輪專家函詢中，2名專家提出應重視方案的可操作性和可接受性?？紤]到運動干預是社區健康促進和慢性病管理的重要內容，且《應對癡呆全球行動計劃》倡導將癡呆風險因素管理融入現有的疾病管理體系，課題組經過實地調研一致認為結合社區健康體檢和管理同步實施運動干預可行性高、更具成本效益。同時經文獻研究發現：5A模式已在發達國家健康行為管理中得到廣泛的應用且被美國預防服務工作組確定為初級保健環境中行為咨詢的統一框架［42］；健康教育、咨詢訪談、目標設定、隨訪等是運動干預實施的主要形（方）式?；诖耍瑳Q定增設一級指標“干預形式”，并明確了其下級指標的內容。此舉在第二輪專家函詢中得到了專家的肯定，且“干預形式”（權重為0.213）及其下設的2個二級指標（權重分別為0.142、0.071）權重較高，這也提示利用合適的干預形式是促進社區居民腦健康運動干預方案實施的關鍵。此外，本方案強調個性化干預原則，如建議根據個人身體狀況、興趣愛好選擇運動類型，這更利于推動證據向實踐的轉化，確保方案的實用性。

本研究基于循證和專家函詢法構建的促進社區居民腦健康的運動干預方案，包括干預對象及運動原則、干預前評估、干預形式等7個方面，具有科學性、實用性，可為社區醫護人員開展促進腦健康的運動干預工作提供依據。但目前該方案的構建以來自國外的研究證據為基礎，推薦的運動時間及強度是否適用于我國人群尚待進一步驗證。未來，將進一步開展應用性研究，對方案的臨床可行性和有效性進行驗證，從而形成更加完善的促進社區居民腦健康的運動干預方案。

作者貢獻：劉曉、彭滟、張巾英、龔德負責論文的選題與設計；劉曉、彭滟、鄧夢惠負責資料分析與解釋；劉曉負責論文撰寫；劉曉、張巾英、陳曉梅負責論文的修訂；李潔負責研究的可行性分析；楊燕妮負責研究設計、研究經費的獲取、論文寫作指導、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。