分級診療背景下多病共存患者就醫機構選擇行為及其影響因素研究

朱玉琴，金花，于德華*

多病共存是指個體同時患有2種或2種以上慢性病，這些疾病之間可以互不相關，也可以相互影響［1］。研究表明，我國超過2/3的社區老年人存在多病共存現象［2］，多病共存使患者、家庭和醫療系統都承受了巨大壓力。為了進一步緩解“看病難、看病貴”的問題，我國將健全、完善分級診療制度作為推進醫療衛生資源合理利用的重要手段。針對加快推進分級診療制度建設，各地做出了大量有意義的探索和積極的嘗試，目前逐漸把醫療聯合體作為分級診療制度建設的重要載體［3］。上海市為構建分級診療體系，自2015年3月開始推行“1+1+1”組合簽約策略，即居民自愿選擇與1名社區衛生服務中心家庭醫生建立簽約服務關系，然后再選擇1家區級醫院和1家市級醫院作為簽約定點醫療機構，旨在通過對區域內相關醫療資源進行整合，利用三級醫院的專業技術和科研優勢，提高基層醫療衛生機構的服務能力［4］。

從2009年國家政策首次提出分級診療概念至今，慢性病管理始終是社區衛生服務的主要內容，但是在醫療資源分配不均、大力推進專科（專病）建設的背景下，作為社區衛生服務機構的主要服務對象，大量多病共存患者因病就診時仍選擇直接就診于三級醫院，這不僅給其帶來“多科室間往返”的困擾，還可能導致多重用藥、治療連續性欠佳、過度醫療等問題的發生［5］。近年來，國內針對多病共存患者在分級診療背景下就醫機構選擇行為的研究較少，少有學者探討多病共存患者對分級診療政策的認知情況及實際遵守情況、其是否選擇至社區衛生服務中心首診的影響因素，以及其選擇就診醫療機構時考慮的因素，而對上述問題做出清晰、科學的回答有助于加快推進分級診療體系的建設進程。考慮到研究多病共存患者的就醫機構選擇行為有重要的現實意義，本研究以分級診療為視角，通過對多病共存患者就醫機構選擇行為及其影響因素等進行分析，為提出旨在促進分級診療制度與體系完善的相關政策建議，提高多病共存患者基層首診的積極性，進一步落實分級診療制度和合理配置醫療資源提供研究參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面研究。采用橫斷面研究樣本量估算公式N=K×Q/P（Q=1-P）計算樣本量。設定容許誤差為10%，此時K=400，根據既往研究結果，P取0.33［6-7］，計算得到N=812。同時考慮無效問卷和拒訪率不超過20%，最終確定樣本量為974。采用隨機抽樣法，選取2019-06-01至2020-01-01于上海市楊浦區中心醫院醫療聯合體（上海市楊浦區中心醫院、上海市楊浦區定海社區衛生服務中心、上海市楊浦區延吉社區衛生服務中心、上海市楊浦區長白社區衛生服務中心）就診的符合納入標準的多病共存患者為研究對象。首先，在上述3家社區衛生服務中心的26個家庭醫生團隊中，采用單純隨機抽樣方法選取9個團隊，依據團隊提供的家庭醫生式服務簽約居民名單，采取單純隨機抽樣方法在每個團隊服務的居民中選取100例。同時根據上海市楊浦區中心醫院提供的門診就診患者名單，隨機選取200例患者作為本次調查對象。根據多病共存患者此次因病就醫對首診醫療機構的選擇情況，將其分入社區衛生服務中心組和區域醫療中心組。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理學標準，并經同濟大學附屬楊浦醫院倫理委員會審核通過（審批號：LL-2022-LW-004），患者接受調查前均已簽署知情同意書。

調查對象納入標準：（1）同時患有2種慢性病，且慢性病共病組合為高血壓+冠心病或高血壓+糖尿病；（2）年齡≥18周歲；（3）能夠配合完成調查問卷。調查對象排除標準：（1）年度因共病組合中的慢性病就診次數＜4次的患者；（2）存在嚴重認知功能障礙、精神障礙、聽力障礙、視力障礙等情況者；（3）已在上述4家醫療機構中的任意1家接受過本次調查者。

1.2 調查工具 由研究者自行設計調查問卷，根據預調查結果，對問卷進行修改、完善，并對其信效度進行評價，進而形成最終的調查問卷。調查內容主要包括：（1）多病共存患者的一般資料，即性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、就業情況、家庭年收入、醫療保障情況等；（2）對分級診療政策的認知情況及實際遵守情況，即患者對分級診療制度的了解程度及遵循意愿、對“1+1+1”組合簽約模式的了解程度、家庭醫生式服務簽約情況及簽約后患者實際的就醫單位選擇情況和轉診情況（針對此次因病就醫過程）；（3）對就診醫療機構的選擇意向及其影響因素，即不同健康狀態下選擇至社區衛生服務中心首診的意愿、選擇醫療機構時考慮的相關因素等。通過文獻分析，確定患者選擇就診醫療機構時考慮的因素主要有5項，分別為醫療可及性（從患者到達醫療機構所需時間、居住地與醫療機構間的距離，以及從掛號到就診、從接受實驗室檢查到取到結果報告、從繳費到取到藥品的總時間長度等方面展開評價）、醫療技術水平、就醫滿意度（從就診時醫生的服務態度、有無時間與醫生進行充分溝通、開具處方的處方量、醫療機構的醫療環境4個方面展開評價）、醫療保障情況和醫療費用支出。若有需要考慮的其他因素，患者可在第6項中自行填寫。患者須至少在6個選項中選出1項，并按照重要性對選出的選項進行排序。首要考慮因素賦6分，次要考慮的因素賦5分，以此類推。因素平均綜合得分反映因素的綜合排名情況，得分越高表示綜合排序越靠前。因素平均綜合得分=（Σ頻數×權值）/本題填寫人次。

調查問卷的Cronbach's α系數為0.818，表明問卷具有較好的內部一致性。探索性因子分析結果顯示，KMO值為0.899（＞0.600），共提取特征根＞1.000的公因子4個，4個公因子的累積方差貢獻率為77.650%（＞50.000%），所有研究項對應的共同度值均＞0.4，提示本問卷的結構效度符合要求。

1.3 調查過程與質量控制 采用“面對面”的形式對多病共存患者進行調查，問卷由調查對象自行填寫。調查開始前，對調查人員就調查目的、問卷內容、溝通/解釋用語、問卷填寫具體要求及注意事項進行統一培訓。正式調查開始時，調查人員首先向調查對象說明調查的目的、主要內容，充分取得其信任和支持。若調查對象在問卷填寫過程中提出困惑或疑問，調查人員使用統一的指導語對其進行指導，但不做任何誘導性解釋，以確保調查對象在充分理解問卷內容的前提下作答。調查對象完成問卷調查后，當場收回問卷。調查問卷中的所有項目均為必填項，若有漏填項（除一般資料項目外），則將該問卷視為無效問卷，并予以剔除。調查數據由復查員及時對其進行審核、抽查，經審核確認無誤后，采用雙人平行錄入的方式錄入數據，并且使用EpiData 3.1軟件對錄入數據進行一致性檢驗，以確保調查數據的質量。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以（±s）表示，若方差不齊則組間比較采用t'檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。采用二分類Logistic回歸分析多病共存患者此次因病就醫是否選擇至社區衛生服務中心首診的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般資料 共發放問卷1 100份，回收有效問卷1 072份，問卷有效回收率為97.45%。1 072例多病共存患者中，女616例（57.46%）；≥60歲者912例（85.07%）；文化程度為小學及以下者360例（33.58%）；860例（80.22%）在婚；880例（82.09%）處于退休狀態；家庭年收入≤10萬元者524例（48.88%）；624例（58.21%）參加了城鎮職工基本醫療保險（表1）。

表1 調查對象一般資料Table 1 Sociodemographic characteristics of the surveyees

2.2 調查對象對分級診療政策的認知情況及實際遵守情況

2.2.1 調查對象對分級診療制度的了解程度及遵循意愿 58.21%（624/1 072）的調查對象知曉分級診療制度，但對該制度的了解程度不一，其中572例（91.67%）表示對分級診療制度部分清楚，52例（8.33%）表示對分級診療制度非常了解。940例（87.69%）調查對象表示愿意遵循分級診療制度所提倡的就醫理念。對分級診療制度部分清楚和非常了解的調查對象中，92.95%（580/624）表示愿意遵循分級診療制度所提倡的就醫理念；而在不清楚，甚至不知道分級診療制度的調查對象中，80.36%（360/448）表示愿意遵循分級診療制度所提倡的就醫理念。

2.2.2 調查對象對“1+1+1”組合簽約模式的了解程度及家庭醫生式服務簽約情況 1 072例多病共存患者中，對“1+1+1”組合簽約模式不清楚或不了解、部分清楚和非常了解的患者數分別為152例（14.18%）、552例（51.49%）和368例（34.33%）。964例（89.93%）多病共存患者表示已經參加了“1+1+1”組合簽約項目。

2.2.3 簽約后調查對象實際的就醫單位選擇情況和轉診情況（針對此次因病就醫過程） 已經參加了“1+1+1”組合簽約項目的964例多病共存患者中，44例（4.56%）此次因病就醫過程中選擇至非簽約醫療機構就診；697例（72.30%）此次因病就醫過程中存在被轉診的情況〔497例（71.31%）存在被“上轉”的情況，519例（74.46%）存在被“下轉”的情況〕。對患者被“上轉”的原因進行統計，52.51%（261/497）的患者由于病情危重/經社區衛生服務中心醫生初步治療后治療效果欠佳被“上轉”，36.22%（180/497）的患者因社區衛生服務中心醫療資源無法滿足其診療需求被“上轉”，11.27%（56/497）的患者自行要求“上轉”。對患者被“下轉”的原因進行統計，74.57%（387/519）的患者因在上級醫療機構的治療結束后病情穩定，被轉回至基層接受進一步康復治療；17.15%（89/519）的患者經上級醫療機構醫生判斷為病情穩定患者，回基層接受隨訪與治療；8.29%（43/519）的患者出于經濟等原因，自行要求回基層接受治療。對“上轉”給患者帶來的優勢進行分析，82.29%（409/497）的患者表示“上轉”能夠助力其及時就診或入院接受治療，6.64%（33/497）的患者表示“上轉”使醫療保險報銷比例有所提高或有助于降低其醫療費用，11.07%（55/497）的患者表示未體驗到“上轉”給其帶來的優勢，對“上轉”的體驗與自身直接去上級醫療機構就診時的體驗相比，無明顯差異。

2.3 調查對象對就診醫療機構的選擇意向及其影響因素

2.3.1 不同疾病控制狀況下調查對象選擇至社區衛生服務中心首診的意愿 928例（86.57%）患者表示在疾病穩定期〔血壓＜140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%，或血壓＜140/90 mm Hg且美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅰ級）〕愿意選擇至社區衛生服務中心首診。疾病輕度控制不佳〔滿足以下條件中的任意1條：（1）1級高血壓；（2）7%≤HbA1c＜8%；（3）NYHA心功能分級Ⅱ級〕、中度控制不佳〔滿足以下條件中的任意1條：（1）2級高血壓；（2）8%≤HbA1c＜9%；（3）NYHA心功能分級Ⅲ級；（4）同時滿足疾病輕度控制不佳標準中的任意2條〕和疾病重度控制不佳〔滿足以下條件中的任意1條：（1）3級高血壓；（2）HbA1c≥9%；（3）NYHA心功能分級Ⅳ級；（4）同時滿足疾病中度控制不佳標準中的任意2條〕時，愿意選擇至社區衛生服務中心首診的患者數分別為920例（85.82%）、600例（55.97%）、240例（22.39%）。

2.3.2 調查對象選擇就診醫療機構時考慮的因素 多病共存患者選擇就診醫療機構時考慮的因素按平均綜合得分由高到低排列依次為醫療可及性（5.50分）、醫療技術水平（5.13分）、就醫滿意度（3.74分）、醫療保障情況（3.60分）、醫療費用支出（2.93分）和其他因素（2.24分）。

2.4 多病共存患者此次因病就醫是否選擇至社區衛生服務中心首診的影響因素分析

2.4.1 此次因病就醫選擇至不同級別醫療機構首診的多病共存患者一般資料比較 1 072例多病共存患者中，928例（86.57%）此次因病就醫選擇至社區衛生服務中心首診。考慮到本研究中老年（≥60歲）多病共存患者占85.07%，多病共存患者的年齡和就業情況之間有較強的相關性，為避免回歸模型出現多重共線性問題，未將就業情況這一變量納入分析。此次因病就醫選擇至不同級別醫療機構首診的多病共存患者年齡、性別、文化程度、家庭年收入和醫療保障情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；婚姻狀況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.4.2 多病共存患者此次因病就醫是否選擇至社區衛生服務中心首診影響因素的二分類Logistic回歸分析以多病共存患者此次因病就醫是否選擇至社區衛生服務中心首診作為因變量（賦值：是=0，否=1），以表2中差異有統計學意義的變量作為自變量，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、醫療保障情況是多病共存患者此次因病就醫是否選擇至社區衛生服務中心首診的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 此次因病就醫選擇至不同級別醫療機構首診的多病共存患者一般資料比較Table 2 Comparison of sociodemographic characteristics in patients with multimorbidity by the healthcare institution chosen for initial treatment

表3 多病共存患者此次因病就醫是否選擇至社區衛生服務中心首診影響因素的二分類Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of factors associated with the choice of a community health center for initial treatment in patients with multimorbidity

3 討論

近年來，為了減輕慢性病對患者、家庭和醫療系統造成的負擔，進一步解決“看病難、看病貴”問題，我國將推進分級診療制度建設作為深化醫藥衛生體制改革的重點。但是在分級診療制度推行過程中，筆者發現患者在選擇就（首）診醫療機構時并未嚴格遵循分級診療制度所提倡的就醫理念。本研究對至上海市單一醫療聯合體就診的多病共存患者進行調查，主要的發現有以下4點。

3.1 老年人是多病共存現象的高發群體 隨著我國人口老齡化進程的不斷加快，我國慢性病患病人數在不斷增加。據《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》，我國居民因慢性病死亡人數占總死亡人數的88.5%［8］。在此次接受調查的1 072例多病共存患者中，≥60歲的多病共存患者占85.07%，提示老年人是多病共存現象的高發群體，這與來自英國［9］、德國［10］、加拿大［11］等國家的研究結果基本一致。

3.2 多病共存患者對分級診療制度的認知不足 1 072例多病共存患者中，超過半數以上的患者表示對分級診療制度部分清楚，但僅有52例患者對分級診療制度非常了解。此結果雖與既往研究的結果相比有所提高［12-13］，但明顯低于針對上海市閔行區社區居民分級診療認知情況的調查研究結果［14］。對上海市推行的“1+1+1”組合簽約模式部分清楚和非常了解的多病共存患者占調查對象總數的85.82%，這與張靜雅等［15］以上海市16區50家社區衛生服務中心作為樣本來源地開展的調查研究結果基本一致，但高于針對徐州市城區（56.19%）［16］、佛山市城鎮（56.10%）［17］和山東省農村（44.30%）［18］居民的調查研究結果。同時，這一結果低于張曉俊等［19］、史生銘等［20］針對上海市社區居民的調查研究結果。

各研究結果之間存在較大異質性，一方面可能與不同地區對分級診療制度的宣傳力度不同相關，另一方面可能與調查對象自身因素相關，如文化程度。本研究納入的多病共存患者中，33.58%文化程度為小學及以下，31.72%文化程度為初中，文化程度總體水平不高，這可能是導致本研究中多病共存患者對分級診療制度知曉率偏低的原因之一。此外，部分社區多病共存患者，特別是老年多病共存患者常選擇由家屬代為辦理簽約手續，這一情況的發生影響了多病共存患者對于分級診療制度的理解和知情程度，也是導致其參與分級診療積極性不高的原因之一。

3.3 多病共存患者對分級診療制度的遵循意愿與其實際選擇行為之間存在偏差 調查結果顯示，87.69%的多病共存患者表示愿意遵循分級診療制度所提倡的就醫理念，928例（86.57%）多病共存患者此次因病就醫選擇至社區衛生服務中心首診，說明大多數患者對分級診療制度較為認可，并且能夠將意愿轉化為實際行動。在被“上轉”的多病共存患者中，有11.07%的患者表示未體驗到“上轉”給其帶來的優勢，其對“上轉”的體驗與自身直接去上級醫療機構就診時的體驗相比，無明顯差異。且在疾病穩定期，86.57%的多病共存患者愿意選擇至社區衛生服務中心首診，但隨著自評疾病控制情況的逐漸惡化，愿意選擇至社區衛生服務中心首診的患者比例逐漸降低。由此提示，多病共存患者對分級診療制度的遵循意愿與其實際選擇行為之間存在偏差的原因并非僅是其對分級診療的優勢認知不足，自評疾病控制情況及對社區衛生服務中心提供的向上轉診服務的獲益性感知水平等亦是影響其對分級診療制度依從性的重要因素。

3.4 多病共存患者就診醫療機構的選擇情況受多因素影響 社區衛生服務中心集預防、保健、醫療、康復、健康教育及計劃生育技術指導六大功能于一體，其設立旨在滿足社區居民的醫療保健需求，但在實際運行過程中卻難以助力實現“首診在社區”這一目標。深度了解患者選擇/未選擇至社區衛生服務中心首診的原因是助力實現“首診在社區”這一目標的關鍵環節。只有充分了解未選擇至社區衛生服務中心首診的患者的健康需求，才能更為合理地分配區域內醫療資源，更有針對性地提高社區衛生服務中心服務能力，并避免分級診療制度流于形式。

本研究結果顯示，此次因病就醫選擇至不同級別醫療機構首診的多病共存患者年齡、性別、文化程度、家庭年收入和醫療保障情況比較，差異有統計學意義。雖然已有文獻表明，婚姻狀況、年齡、戶籍所在地、受教育程度等社會人口學因素會影響居民對就診醫療機構的選擇情況，但本研究二分類Logistic回歸分析結果顯示，年齡是多病共存患者此次因病就醫是否選擇至社區衛生服務中心首診的影響因素。與18～44歲多病共存患者相比，≥60歲的多病共存患者，即老年多病共存患者此次因病就醫更傾向至社區衛生服務中心首診，這可能與老年多病共存患者行動多有不便有關。此外，本研究發現，醫療可及性是多病共存患者選擇醫療機構時首要考慮的因素，其次才是醫療技術水平。由于區域醫療中心具有人流量大、候診時間長等特點，大多數老年人在自感病情較輕時更傾向選擇基層首診，只有當其自感病情嚴重時，才會首選至區域醫療中心就診，這與汪曉露等［21］的研究結果相類似。因此，對于有特殊情況的居民，如高齡多病共存患者等，相關部門應予以重點關注。可通過鼓勵基層醫療衛生機構醫務人員定期上門隨訪、利用電話/互聯網等渠道了解其就醫需求，助力其提升基層就（首）診意愿度。另外，二分類Logistic回歸分析結果提示，醫療保障情況也是多病共存患者此次因病就醫是否選擇至社區衛生服務中心首診的影響因素，這與陸草等［22］的研究結果類似。楊浦區是上海市的老工業區，轄區內60周歲以上老年人占比較高、外來人口較少，城鎮職工基本醫療保險參保覆蓋率高。相較于享受醫療救助或未參加任何醫療保險的多病共存患者，參加城鎮職工基本醫療保險的多病共存患者此次因病就醫更傾向至社區衛生服務中心首診，究其原因可能是多病共存患者在不同等級醫療機構里產生的醫療費用報銷比例不同。相較于在三級醫療機構里產生的醫療費用的報銷比例，參加城鎮職工基本醫療保險的多病共存患者在社區衛生服務中心里產生的醫療費用報銷比例更高。且上海市不同級別醫療機構之間在實驗室檢查設備、藥品等資源配置上的差距不斷縮小，加之藥品零差率銷售政策的實施，使得醫療服務性價比成為參加城鎮職工基本醫療保險的多病共存患者選擇就診醫療機構時考慮的重要方面。

值得注意的是，疾病重度控制不佳時，僅有240例多病共存患者愿意選擇至社區衛生服務中心首診。此外，在對患者被“上轉”的原因進行統計時發現，261例多病共存患者由于病情危重/經社區衛生服務中心醫生初步治療后治療效果欠佳被“上轉”，180例多病共存患者因社區衛生服務中心醫療資源無法滿足其診療需求被“上轉”，說明目前社區衛生服務中心存在全科（家庭）醫生團隊專科技術水平參差不齊、實驗室檢查設備配備不全、急救條件較差等不足，這也提示提高基層醫療衛生機構的服務質量和能力是吸引患者至基層首診的有效措施。因此，應加快醫療聯合體建設步伐。借助全科醫學學科發展成果和醫療聯合體建設成果，可以有效實現社區衛生服務中心和區域醫療中心間的信息互聯互通，提高基層醫務人員醫療技術水平、慢性病管理能力和科研能力，從而有助于提高多病共存患者管理效率，優化其就醫機構選擇行為。同時，此舉對于實現基層首診、構建合理的分級診療體系亦具有積極意義。

本研究對多病共存患者就醫機構選擇行為及其影響因素進行了分析，但也存在一定局限性。由于本研究的調查對象為至上海市楊浦區單一醫療聯合體就診的多病共存患者，且限定慢性病共病模式須為高血壓+冠心病或高血壓+糖尿病，再加之納入分析的心理、社會、環境因素較少，研究結果可能存在一定的偏倚風險。在本研究基礎上，未來將進一步探索全科醫生在引導多病共存患者至基層首診、多病共存患者雙向轉診中的作用，分析其影響因素，并提出針對性的改進措施，從而提升多病共存患者就醫感受和基層首診率，助力實現醫療資源分配效益的最大化，并使有限的醫療資源得到充分而合理的利用。

作者貢獻：朱玉琴負責文章的構思與設計、數據收集與整理、統計學處理、結果分析與解釋，以及論文的撰寫與修訂；金花負責研究的實施與可行性分析；于德華負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。