乳腺癌保乳根治術中應用彩超引導下亞甲藍邊界定位技術的可行性分析

廖涌奇 彭 程 陳川華

福建省龍巖市中醫院普通外科 364000

乳腺癌為發病率最高的婦科腫瘤，且統計數據顯示乳腺癌患病人數呈快速增長狀態，已成為威脅我國女性生命健康的主要原因[1]。手術為乳腺癌的最佳治療方案，但傳統術式切除范圍較大，需將患側乳房切除，術后恢復時間較長，且乳房為女性特征器官，全乳切除影響乳房美觀，損害患者的身心健康，故現今常用保乳根治術代替[2]。術中準確定位乳腺腫瘤位置為手術成敗關鍵，常規定位方法為超聲體表定位，但準確度較低，亞甲藍為臨床定位技術中常用染色劑，彩超引導下亞甲藍邊界定位技術為術前在彩超引導下將亞甲藍注射至癌腫區域從而幫助醫生術中準確定位腫瘤位置，已有研究將其運用于甲狀腺癌的術前定位中效果良好[3]。故本研究將其應用于乳腺癌保乳根治術的術前定位中并觀察其效果，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2018年1月—2020年1月于我院就醫的82例乳腺癌患者臨床資料。納入標準：(1)經X線等影像檢查手段結合體征(觸診、臨床表現等)確診為乳腺癌[4]；(2)行乳腺癌保乳根治術并于術前采用上述兩種方法定位；(3)年齡為18歲以上；(4)單側乳腺癌；(5)患者對研究內容知情同意。排除標準：(1)既往乳腺手術史；(2)既往有亞甲藍過敏史；(3)不符合保乳手術指征者。依據術前定位技術不同分為亞甲藍組(n=43)和對照組(n=39)。其中亞甲藍組患者年齡為27～61歲，平均年齡(43.87±12.25)歲；左側乳腺癌22例，右側乳腺癌21例；腫瘤直徑為0.81～2.96cm，平均直徑(1.62±0.51)cm；腫瘤位置為內側13例(下象限5例，上象限8例)，外側30例(下象限9例，上象限21例)；浸潤性導管癌35例，小葉癌8例；分期為Ⅰ期29例，Ⅱa期14例。對照組患者年齡為26～63歲，平均年齡(44.62±13.11)歲；左側乳腺癌20例，右側乳腺癌19例；腫瘤直徑為0.79～2.81cm，平均直徑(1.57±0.49)cm；腫瘤位置為內側11例(下象限4例，上象限7例)，外側28例(下象限8例，上象限20例)；浸潤性導管癌33例，小葉癌6例；分期為Ⅰ期27例，Ⅱa期12例。兩組患者上述各項臨床資料比較均無顯著差異(P>0.05)，可比。

1.2 方法

1.2.1 術前定位：(1)對照組：給予超聲體表定位，具體為術前使用多普勒超聲檢測儀(購自飛利浦公司，型號EPIQ5)，將探頭頻率調整至5.5～7.5Hz，患者平躺于檢測臺上，雙手環抱頭部，打開胸廓暴露乳房，涂抹耦合劑后將探頭放置于患者雙乳上，于超聲影像下定位腫瘤位置并在體表用黑色記號筆標記。(2)亞甲藍組：使用彩超引導下亞甲藍邊界定位技術。彩超檢測方法同對照組，檢測時間為術前1h，在彩超下觀察腫瘤位置及與周圍解剖結構聯系，確定體表穿刺點并做標記，明確腫瘤位置后抽取0.2ml亞甲藍(濟川藥業集團有限公司生產；國藥準字H32024827；規格：20mg/2ml)于注射器內，混以少量空氣，并于超聲引導下進行穿刺直至病灶處，具體注射量應根據患者實際情況適當加減，穿刺途中應在超聲下觀察，注意避開主要血管，達到病灶所處位置后，于超聲下經橫切面及縱切面觀察，確定穿刺針頭位于病灶表面后推入亞甲藍，于超聲下觀察亞甲藍擴散情況。

1.2.2 手術方法：麻醉完成后，根據術前超聲定位腫瘤位置選擇沿皮紋切口/乳暈外緣切口，對照組于標記處做切口，切開后按照術前定位位置結合探查觸診切除病灶周圍腺體組織，觀察組則根據亞甲藍染色定位點垂直切至乳腺后間隙。兩組手術完成后均將標本送至病理室行病理檢查。術中在亞甲藍引導下取腋窩淋巴結(2～3枚)給予前哨淋巴結活檢，若活檢結果為陽性則需進行腋窩淋巴結清掃，若活檢結果為陰性則不進行腋窩淋巴結清掃。

1.3 觀察指標 對比兩組患者的手術指標(手術時間、術中出血量)、定位指標(定位時間、切緣陽性率、最大切緣)、不良反應及術后并發癥發生率，并對所有患者進行為期24個月的隨訪，觀察腫瘤復發率。定位指標：測量病理標本最大切緣后將標本冰凍切片，染色后于顯微鏡下觀察、檢測切緣陽性情況。

2 結果

2.1 手術指標 亞甲藍組手術時間、術中出血量明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 定位指標 亞甲藍組定位時間、切緣陽性率、最大切緣>1.0cm的比例均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組各項定位指標比較

2.3 不良反應及術后并發癥 亞甲藍組不良反應及術后并發癥總發生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應及并發癥發生情況對比[n(%)]

2.4 復發情況 術后24個月內，亞甲藍組有3例(6.98%)腫瘤復發，對照組有4例(10.26%)腫瘤復發，兩組無統計學差異(χ2=0.282，P=0.596)。

3 討論

凌金鈺等[5]研究發現，約1/5乳腺癌患者癌腫結節通過觸診難以發現，需借助超聲等影像技術檢出，影像圖片可幫助醫生精準定位癌腫位置，明確腫瘤形態、大小、回聲、血流等情況，從而初步判斷腫瘤類型，制定手術方案[6]。乳腺癌保乳根治術的手術效果取決于術中的微創性及精準性，故需借助影像技術術前定位癌腫位置，以在確保癌腫完全切除的情況下最大限度地保留正常乳腺組織，從而保證乳腺的外觀及功能[7]。

目前多認為術后病理檢測切緣干凈且最大切緣在≤1.0cm為高精準性、高微創性且成功的乳腺保乳術，若切緣呈陽性則表示腫瘤未切除干凈，需進行二次手術，而若最大切緣>1.0cm則有損傷周圍正常腺體的風險[8]。術前定位手段可分為超聲體表、超聲聯合亞甲藍、MRI線下立體導絲定位等，但MRI線下立體導絲定位價格較高，不適合推廣使用[9]。本文結果顯示，對比于對照組，亞甲藍組手術指標和定位指標均顯著更低，這表明彩超引導下亞甲藍邊界定位技術在乳腺癌保乳根治術中定位時間更短，可縮短手術時間，減少術中出血量，可在確保切緣陰性的情況下盡量縮小最大切緣直徑，與任輝等[10]的研究結果類似。分析其原因為：超聲體表定位僅在體表做標記，術中還需結合觸診探查定位腫瘤具體位置，故耗時較長，精準度較低，可能出現由于定位不準導致切除范圍過大或未將癌腫完全清除的情況，影響手術效果[11]。而彩超引導下亞甲藍邊界定位技術通過超聲注視下注射于局部病灶表層并確保亞甲藍正常彌散，術中可根據亞甲藍染色部位快速、精準定位癌腫位置，明確癌腫邊界，故可縮短定位及手術時間，避免切除過多正常組織，減少術中出血[12]。亞甲藍混以少量空氣后，在超聲影像上可表達為強回聲的彌散，以便于觀察亞甲藍彌散全過程，將亞甲藍注射量控制在最佳范圍。同時通過超聲全程監測過程，不僅可避免手術過程中損傷重要血管，減少出血量，還可高效精準定位，避免反復穿刺，損傷乳腺正常組織。但亞甲藍的溶解速度較快，在乳腺組織內彌散可導致定位范圍擴大，故注射亞甲藍的最佳時機還尚待進一步研究討論。

乳腺癌保乳根治術后并發癥的發生與手術創傷及正常組織、血管等的損傷有關[13]。本文結果發現，相比于對照組，亞甲藍組并發癥及術后不良反應總發生率顯著更低，這表明亞甲藍邊界定位技術下乳腺癌保乳根治術的安全性更高。分析其原因為：彩超引導下亞甲藍邊界定位技術可精準定位癌腫邊界故切除范圍更加合理，可在腫瘤完全清除的情況下避免過度損傷正常乳腺組織、血管，故并發癥發生較少，且切緣為陽性的患者還需進行二次擴大切除術，可造成二次損傷[14-15]。其中亞甲藍組有1例出現過敏反應，具體表現為皮疹，及時給予處理后緩解。且本文結果還發現，兩組患者術后24個月內復發率無明顯差異，其原因為：術后病理檢查切緣陽性的患者均進行二次手術并再次進行病理檢查，確保腫瘤切除干凈故復發率無明顯差異。

但本研究尚存在兩點不足，經濟成本也為手術治療中需考慮因素之一，本研究未對兩組患者住院花費進行研究分析；且本研究樣本量相對較少，隨訪年限較短，未來應將經濟成本納入研究范圍，擴大樣本量及隨訪年限進行進一步研究。

綜上所述，彩超引導下亞甲藍邊界定位技術應用于乳腺癌保乳根治術中，不僅可縮短定位及手術時間，還可最大限度減輕手術對正常組織的損傷，減少并發癥的發生。