術后甲狀旁腺功能減退1例報道并文獻復習*

李麗飛 向 茜

昆明醫科大學第五附屬醫院(紅河州滇南中心醫院)內分泌科，云南省個舊市 661000

術后甲狀旁腺功能減退癥(Hypoparathyroidism,HP)是頸前手術常見而嚴重的并發癥，多表現為低鈣血癥癥狀，輕者影響健康，重者危及生命。現報道1例術后HP患者，分析其診治資料，以提高基層醫務工作者對該疾病的認識，規范診療，減少發生率。

1 病例資料

患者女，48歲，因“發現右側頸部包塊10年余”于2021年7月29日入院，既往史無特殊，入院時生命征平穩，一般情況可，心、肺、腹查體未見明顯異常，右側頸部可見一約5.0cm×2.5cm大小包塊，上至耳垂根部，下至胸鎖乳突肌上段，質韌，邊界清，皮溫不高，無紅腫、壓痛。輔助檢查：促甲狀腺激素(TSH)6.507mIU/L(0.3～4.7mIU/L)，三碘甲狀腺原氨酸(T3)96.0ng/dl(37～220ng/dl)，甲狀腺素(T4)7.455μg/dl(3.33～15.36μg/dl)，游離三碘甲狀原氨酸(FT3)2.575pg/ml(1.89～4.20pg/ml)，游離甲狀腺素(FT4)0.98ng/dl(0.3～4.74ng/dl)，甲狀旁腺激素(PTH)40.90pg/ml(16.9～78.6pg/ml)，25羥維生素D[(25OH)D]未測，血清鈣2.30mmol/L(2.1～2.9mmol/L)，血清磷1.08mmol/L(0.8～1.5mmol/L)，血清鎂0.90mmol/L(0.8～1.2mmol/L)，白蛋白47.2g/L(35～55g/L)。甲狀腺超聲：右葉甲狀腺實質內3.4cm×2.0cm×1.8cm混合回聲團塊，邊界模糊，內部回聲不均，可見較多小片狀強回聲，TI-RADS：4c類，甲狀腺乳頭狀癌可能；右側頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區多個大小不等混合回聲，較大者約5.2cm×2.8cm，邊界尚清，內部回聲不均，可見多個片狀高回聲及小片狀強回聲，左側頸部淋巴結未見腫大。頸部增強CT：甲狀腺右葉占位性病變，較大層面約2.2cm×1.1cm，局部邊界模糊，邊緣不規整，增強動脈期見明顯不均勻強化；右側頸部多個腫大淋巴結影像，較大者約3.7cm×2.8cm，密度欠均，邊界尚清，增強動脈期見明顯不均勻強化。2021年8月1日患者于全麻下經胸前入路行“右側甲狀腺癌根治術、雙側甲狀腺葉、峽部全切術”，術中脫帽法保留甲狀旁腺，術中冰凍病檢示右側甲狀腺及峽部甲狀腺乳頭狀癌，橋本氏甲狀腺炎；左側甲狀腺橋本氏甲狀腺炎。術中淋巴結清掃時右側下甲狀旁腺脫落，予切碎后種植于右側胸鎖乳突肌內。術后淋巴結病檢示：左側中央區淋巴結1/13枚見癌轉移；右側頸部肌間1/1枚、中央區喉返神經后1/1枚、中央區喉返神經前3/3枚、2A區1/4枚、5A區1/4枚、3區6/9枚、4區1/6枚淋巴結均見癌轉移；右側2B區7枚、5B區5枚淋巴結均未見癌轉移。診斷右葉甲狀腺癌T2N1aM0。術后9h患者出現雙上肢僵硬、全身麻木不適，無手足抽搐、喉喘鳴、驚厥、癲癇樣發作；無心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉癥狀；查體神清，血壓140/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率90次/min，面神經叩擊征、束臂加壓試驗陽性；復查血清鈣1.78mmol/L，血清磷1.30mmol/L，血清鎂0.72mmol/L，PTH 3.00pg/ml，25(OH)D未測，診斷右葉甲狀腺癌T2N1aM0并術后HP，給予每日補充元素鈣1 140mg(其中靜脈注射10%葡萄糖酸鈣補充540mg，口服維D鈣咀嚼片補充600mg)、維生素D 200IU、骨化三醇0.25μg，3次/d，術后第2天患者雙上肢僵硬、全身麻木不適減輕；后分別于術后第3天復查血清鈣2.25mmol/L，血清鎂0.64mmol/L，血清磷1.54mmol/L；術后第8天復查血清鈣1.95mmol/L，血清鎂0.76mmol/L，血清磷1.21mmol/L，給予每日補充元素鈣870mg(其中靜脈補充270mg，口服補充600mg)、維生素D 200IU、骨化三醇膠丸0.5μg，2次/d；患者雙上肢僵硬、全身麻木明顯緩解，術后第11天復查血清鈣2.19mmol/L，血清鎂0.74mmol/L，血清磷1.260mmol/L，PTH 32.6pg/ml，患者雙上肢僵硬，全身麻木癥狀消失，予出院。出院后給予每日補充元素鈣1 200mg、維生素D 400IU、骨化三醇膠丸0.5μg，2次/d。院外1周復查血清鈣2.22mmol/L，血清磷1.39mmol/L，血清鎂0.81mmol/L；2周復查血清鈣2.24mmol/L，血清磷1.33mmol/L，血清鎂0.82mmol/L，繼續隨訪。

2 討論

甲狀旁腺作為人體重要內分泌器官之一，主要通過分泌PTH調節人體內的鈣磷代謝，對大多數人來說其通常位于甲狀腺左、右兩葉背面，上下各一分布的兩對橢圓形小體，甲狀旁腺的血管是由甲狀腺上、下動脈在進入甲狀腺組織前發出的，80%甲狀旁腺為單支血供，少數為2支或多支動脈血供，且多以未分叉形式進入甲狀旁腺，側支循環較少[1-2]。

頸前手術是HP最常見的原因，根據術后低鈣血癥持續時間是否超過6個月分為暫時性甲狀旁腺功能減退(Temporary hypoparathyroidism，THPP)和永久性甲狀旁腺功能減退(Permanent hypoparathyroidism,PHPP)，發生率分別為6.9%～49.0%和0.4%～33.0%[3]。多數術后HP患者以低鈣血癥癥狀為主要臨床表現，輕者多表現為感覺異常、口周、四肢麻木，較嚴重者可出現肌肉痙攣、手足抽搐，部分患者可出現癲癇發作、氣管痙攣、喉痙攣及心律失常。長期慢性低鈣血癥患者可出現白內障、脆甲癥、異位鈣化、牙齒骨骼異常、假性腦腫瘤、視乳頭水腫、精神異常及器質性腦綜合征等相關癥狀[4-5]。其中THPP引起的暫時性低鈣癥狀通常能逐漸恢復，但PHPP所致永久性低鈣癥狀可造成多器官系統損害，危害病人健康，影響生活質量，甚至危及生命[6-7]。

術后HP相關危險因素包括甲狀腺手術時手術方式、腫瘤的病理性質、淋巴結清掃范圍、甲狀旁腺的誤切、術中納米碳的應用、是否二次手術、是否合并橋本氏甲狀腺炎等[8-10]。此外一項納入7 852例甲狀腺全切患者的研究表明PHPP發生率可能被低估，且與甲狀旁腺自體移植、較高的年齡、女性有關[11]。但也有報道指出其與性別、年齡、再次手術、甲狀旁腺誤切均無關(均P>0.05)，這可能與術前詳細的檢查、充分準備、術中精細操作、甲狀旁腺的保護有關[12]。與此同時術后HP發生的原因有以下幾方面：術中甲狀旁腺血管的損傷；術中甲狀旁腺的直接機械性損傷或能量器械的熱損傷；病變甲狀旁腺的主動切除；甲狀旁腺的意外切除[13]。

目前對于甲狀腺術者甲狀旁腺功能的評估主要通過監測血清校正鈣及全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)水平進行。近年來國內研究指出術后1d檢測iPTH、血鈣水平能較好預測術后HP的發生，其靈敏度>90%，特異度>85%，且iPTH水平對HP的預測效力高于血鈣水平[13-14]。此外，文獻[15]通過研究甲狀腺術后10min 及1、4、12、24h對應iPTH水平的ROC曲線提出術后4h最適合測量iPTH，且指出術后4h的iPTH<3.75pg/ml預示術后HP可能性大，iPTH≥ 2.48pg/ml永久性低鈣血癥的可能性小。

術后HP的治療主要包括補充鈣劑和維生素D，靜脈補充鈣劑者優先推薦葡萄糖酸鈣，10%葡糖酸鈣20ml溶于5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注，或10%葡糖酸鈣10～20ml于10～20min靜推；口服鈣劑優先推薦碳酸鈣，每次補充元素鈣500～1 000mg，2～3次/d。由于缺乏PTH，活性維生素D生成受阻，可采用分次口服骨化三醇0.25～2μg/d補充活性維生素D；或口服阿法骨化醇0.5～3.0μg/d補充，在補充活性維生素D時補充普通維生素D可使血鈣更加穩定。需注意的是長期高劑量的鈣劑和維生素D可引起高鈣血癥，導致異位鈣化和腎結石，用藥期間需監測血鈣水平，定期復查腎臟彩超或CT。此外低鎂血癥可使PTH分泌和生理效應均減低，使低鈣血癥不易糾正，若存在低鎂血癥可予10%硫酸鎂10～20ml緩慢靜注或口服氯化鎂3g/d，用藥期間應注意心電監測避免心律失常的發生[5,16]。對于難治性慢性HP患者可采用激素替代治療。在目前的臨床研究中，用于HP治療的PTH及其類似物為rhPTH1-34(Teriparatide)和rhPTH1-84(Natpara)，前者作為一種合成代謝藥物，目前臨床上僅在骨質疏松癥患者中應用，后者于2015年獲得FDA批準用于治療HP，推薦起始劑量50μg/次，1次/d，用藥期間注意元素鈣及活性維生素D的減量，每3～7d監測血鈣水平，每4周調整rhPTH1-84劑量，使血鈣維持在正常低值水平，但由于其昂貴的價格及存在的高/低鈣血癥、肌肉骨骼癥狀、胃腸道癥狀等不良事件，目前其應用時機、使用療程、獲益與危害之間的平衡等有待進一步研究[5,17]。

頸前手術是HP最常見原因，術后HP發生率較高，圍手術期多種因素均可影響術后HP的發生，結合此患者自身橋本氏甲狀腺炎、術中誤切1枚甲狀旁腺后雖及時種植，以及廣泛的淋巴結清掃范圍等幾項危險因素，使術后HP的發生風險增加。此外，在此患者的診療過程中無論是術前還是術后均未進行血清25(OH)D的監測，不能判斷患者低鈣是否同時存在25(OH)D水平缺乏。今后應同時監測血鈣、磷、PTH及25(OH)D，明確低鈣原因。若低鈣情況下血PTH未升高5～10倍，仍需考慮HP。因此，在臨床工作中，對行頸前手術尤其是甲狀腺手術的患者，術前需評估甲狀腺、甲狀旁腺的功能，圍手術期盡量規避危險因素，術后HP患者往往以低鈣血癥為主要臨床表現，術后及時監測血鈣、iPTH水平，對于出現低鈣血癥癥狀者及時治療。關于此患者為THPP或PHPP，目前院外1周、2周隨訪血鈣水平雖正常，但仍需繼續隨訪觀察。