初產婦分娩后3個月骨盆帶疼痛風險預測模型的構建與驗證

王雅芬 余凱悅 陳 慧

聯勤保障部隊第九〇九醫院(廈門大學附屬東南醫院)婦產科，福建省漳州市 363000

骨盆帶疼痛(PGP)是指聯合和/或髂后嵴和臀褶皺之間的疼痛，部分可擴散到大腿后外側[1]，是妊娠期和分娩后的常見疾病，可引起婦女功能障礙，部分婦女可持續數月甚至數年[2]，部分可導致產后抑郁癥，嚴重影響親子關系和夫妻關系。目前國外對于PGP的文獻報道較多，主要集中于不同妊娠階段發病率、臨床特征、影響因素以及運動、按摩等治療效果[3-4]。國內研究則有少量報道集中于臨床特征和輔助治療方式[5-6]。以上研究對于臨床預測PGP的風險價值較低，無法有效輔助臨床對產婦治療與預防進行指導。Ceprnja D等[7]研究發現，經產婦PGP發生率明顯高于初產婦，產次是PGP的獨立影響因素。本研究納入對象為初產婦，則排除了產次對PGP的影響，通過二元Logistic回歸分析構建風險預測模型，具體如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 分析2019年8月—2020年7月間我院分娩后3個月復診的初產婦127例，查閱電子病歷，并開展問卷調查。診斷標準：參照英國醫學委員會(British Medical Council)醫學雜志2011年更新版《妊娠相關的骨盆帶疼痛》[8]將所有研究對象分為PGP(41例)和非PGP(86例)。排除標準：排除骨盆骨折、發育畸形、骨關節疾病、惡性腫瘤、腰椎損傷以及臨床資料不全產婦。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集：通過電子病歷收集患者分娩年齡、孕前身高、體重、學歷、流產史、新生兒體重、胎兒數量、妊娠時長、分娩方式、是否會陰側切等臨床信息。通過問卷調查了解當前身高、體重、學歷、孕期惡心嘔吐、喂養方式、最近1周主要為坐式/臥式哺乳，并計算孕前和當前體重指數(BMI=體重/身高2)。

1.2.2 風險預測模型構建：通過單因素和二元Logistic回歸分析篩選獨立影響因素，根據回歸分析的原理，構建風險預測模型，通過ROC曲線對模型預測效能進行評估。

2 結果

2.1 PGP組和非PGP組臨床資料差異 127例產婦中，PGP為41例，占比32.28%。PGP組當前BMI、孕前下腰疼、孕期下腰疼、最近1周主要為坐式哺乳占比均高于非PGP組，差異有統計學意義(均P<0.05)，兩組間其他資料差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 PGP組與非PGP組臨床資料差異分析(n)

2.2 產后3個月PGP獨立影響因素以及預測模型 將單因素分析中有統計學意義的指標全部納入二元Logistic回歸分析，孕前下腰痛、孕期下腰痛、最近1周主要為坐式哺乳均賦值為“1”，對應無孕前下腰疼、無孕期下腰痛、最近1周主要為臥式哺乳均賦值為“0”。結果顯示：當前BMI、孕前下腰疼、孕期下腰疼、最近1周主要為坐式哺乳均為產后3個月PGP獨立影響因素(均P<0.05)。構建預測模型P=1/{1+EXP[-(-23.143+0.883×當前BMI+0.954×孕前下腰痛+1.147×孕期下腰痛+1.056×最近1周主要為坐式哺乳)]}，見表2。

表2 產后3個月PGP二元Logistic回歸分析

2.3 產后3個月PGP模型預測效能評價 將產婦以上臨床指標代入回歸模型，獲得所有研究對象概率，以是否PGP為因變量，繪制ROC曲線，結果顯示，模型預測AUC為0.812(0.714～0.912)，與隨機面積0.500比較差異有統計學意義(P=0.000)。分別取預報概率0.550(Youden指數最大)和0.500兩個切割點，當切割點為0.550，預報敏感度為87.80%，特異性為62.80%，Youden指數為0.506，準確率為70.87%。當切割點為0.500，模型預測敏感度為70.73%，特異性為72.09%，Youden指數為0.428，準確率為71.65%，見圖1、表3。

表3 模型預測PGP效能評價

圖1 模型預測PGP的ROC曲線分析

3 討論

PGP是一種影響骶髂關節和骨盆恥骨聯合的疾病，以往報道，大部分PGP為一種持續鈍痛，部分為刺痛或切割樣痛[9]。超過2/3的婦女經歷過PGP，對產婦活動、心理、生理健康產生明顯影響。妊娠期、分娩后是女性一個特殊時期，在適應自身身體變化的同時承擔嬰兒的喂養與護理，其次激素、身體變化、角色轉變均給這一時期婦女帶來了挑戰。產后持續PGP既影響產婦活動能力和運動功能，也會對角色轉換、夫妻關系、產婦精神狀態造成影響。PGP并不危及生命安全，且部分產婦隨著時間推移可自行緩解，因此臨床對PGP并不重視。陳艷梅等[10]研究發現，電刺激聯合按摩手法可減輕產后PGP婦女的疼痛，穩定病情，促進其盆底肌力恢復，提高孕婦的生活質量。Kokic IS等[11]更進一步研究報道，有氧舞蹈運動有效降低產后PGP發生率，緩解疼痛程度。通過預測模型判斷產后PGP風險程度，采取推拿、運動等治療方式可緩解PGP疼痛，降低發生率。

PGP的發生率不同研究報道差異較大。Stuge B等[12]研究認為，產后3個月PGP發生率為19%。Robinson等[13]報道妊娠30周PGP發生率為63.00%，產后3個月PGP為31%。國內一項研究報道認為產后6周PGP為32.20%[14]，本研究中初產婦產后3個月PGP發生率為32.28%，與Robinson等研究結論差異較小，不同研究間差異原因可能與研究對象產后納入時間以及人種差異有關。本研究證實，當前BMI、孕前下腰疼、孕期下腰疼、最近1周主要為坐式哺乳均為產后3個月PGP獨立影響因素。BMI與生活方式和體育鍛煉有關，通過飲食控制以及體育運動可控制BMI。Mogren IM等[15]研究發現，妊娠前后BMI均為產后PGP影響因素，控制BMI可以降低PGP發生率。提示臨床通過產后的體育鍛煉控制BMI可能緩解PGP疼痛或者降低其發生率。妊娠期常可發生下腰痛，尤其是妊娠晚期，可能與肌肉松弛和應力變化有關。以往研究發現，妊娠期、分娩后下腰痛史均為產后PGP的獨立影響因素[16]，因此對于具備下腰痛史婦女應該重視PGP的治療與預防。母乳喂養方式可分為臥式喂養和坐式喂養，本研究發現最近1周主要坐式喂養是PGP的獨立影響因素。由于分娩的影響，產后盆底功能障礙較產前更嚴重，盆底肌穩定性較差，身體機能下降，久坐增加腰椎負荷，對支撐結構失效的產婦影響更強[17]，因此坐式喂養產婦PGP發生率更高。

預測模型能否在臨床廣泛應用，需要具備以下條件：(1)計算簡便，便于臨床實際工作中風險評估。(2)納入參數較少，減少因為臨床指標不足而導致的錯誤評估。(3)有較高敏感度和特異性，減少風險評估中的誤判和漏判。本研究通過單因素和多因素分析篩選變量，減少對PGP的無效變量。基于二元Logistic回歸分析中的影響因素原理構建了初產婦產后3個月PGP發生的風險預測模型，通過ROC分析顯示，模型預測AUC為0.812(0.714～0.912)，明顯高于隨機面積，模型最佳切割點為0.550，預測敏感度為87.80%，特異性為62.80%，說明構建的預測模型具有較好的預測效能，可以應用于臨床。本研究為單中心研究，樣本量較小，未分析PGP產婦臨床特征以及對產后抑郁情緒的影響，且未分析臨床治療手段對PGP的治療效果。對于產后3個月未進行復檢的PGP產婦，本研究未進行調查與分析，可能導致樣本納入的選擇偏倚，造成統計結果不準確，以上不足之處有待后續采用多中心、大樣本、前瞻性研究予以進一步證實。

本研究基于二元Logistic回歸分析構建了初產婦產后3個月PGP風險預測模型，經過驗證該預測模型具有較好的預測效能，針對高風險產婦，可以制定針對性運動訓練、針灸與推拿治療方案，有效緩解PGP疼痛，降低PGP發生率。