結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備后末次排便性狀不達標(biāo)的干預(yù)方法

方艷燕 黃正凌 王國偉 郭仙斌 鐘世順

福建省立醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，福建省福州市 350001

臨床上，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的好壞與結(jié)腸鏡檢查能否完成以及檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性密切相關(guān)。要想獲得高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備，既需要醫(yī)生制定合理的清潔腸道方案，又離不開患者對清腸方案的掌握、配合和耐受。結(jié)腸鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差可能會導(dǎo)致檢查中斷、補救后再檢查甚至直接取消當(dāng)日檢查、改期再查，這無疑給患者帶來更多痛苦和不便。因此，在腸道準(zhǔn)備后、結(jié)腸鏡檢查前使用末次排便對照圖來初步評估腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是非常重要的一步，能夠盡早篩選出腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差的患者并及時采取有效的補救措施。目前，如果腸道準(zhǔn)備后末次排便性狀未達到清水樣便的標(biāo)準(zhǔn)，一般主張繼續(xù)追加服用適量的聚乙二醇(PEG)溶液或清水[1]，但是兩者的效果是否一致、耐受性有無區(qū)別尚不完全明確。本研究選取了經(jīng)3L PEG分次劑量方案腸道準(zhǔn)備后由護士評估末次大便性狀為差(大量糞渣的深色糞水)或較差(少量糞渣的深色糞水)的住院患者，觀察了患者繼續(xù)追加服用1L PEG溶液或清水干預(yù)后的腸道清潔效果和耐受性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月—2022年4月我院消化內(nèi)科結(jié)腸鏡檢查采用3L PEG分次劑量方案行腸道準(zhǔn)備后排便性狀不達標(biāo)(未達清水樣便或淡黃色澄清狀水樣便)的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬行結(jié)腸鏡檢查；(2)首次腸道準(zhǔn)備使用3L PEG分次劑量方案；(3)首次腸道準(zhǔn)備后末次大便性狀仍為含有糞渣的深色糞水(Bristol大便性狀分型第7型評分7分)；(4)年齡18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)門急診患者；(2)首次腸道準(zhǔn)備過程中未嚴(yán)格遵循3L PEG分次劑量方案或未能服完既定劑量的溶液；(3)預(yù)估患者無法耐受繼續(xù)追加服用研究中的液體；(4)患者拒絕參加本研究。最終入選90例符合條件的住院患者，其中男33例、女57例，年齡47～71(54.8±9.1)歲，合并糖尿病39例、高血壓27例、腦卒中16例、超重或肥胖[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>25]14例、慢性便秘10例、長期服用三環(huán)類抗抑郁藥物史7例。隨機分為PEG溶液組和清水組，每組45例。2組在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、BMI指數(shù)、有無結(jié)腸鏡檢查史方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合赫爾辛基宣言要求，獲得患者知情同意。

1.2 干預(yù)方法 PEG溶液組患者接受繼續(xù)口服PEG溶液1L(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，舒泰清，A劑、B劑各8袋溶于1L溫開水)，每15min服用250ml，60min內(nèi)服完。清水組接受繼續(xù)口服溫開水1L，每15min服用250ml，60min內(nèi)服完。干預(yù)后4h內(nèi)進行結(jié)腸鏡檢查。

1.3 評估指標(biāo) (1)末次排便性狀：由病區(qū)護士采用排便性狀圖片評估末次排便性狀是否達標(biāo)，根據(jù)馬桶中末次大便性狀將腸道準(zhǔn)備質(zhì)量初步分為4級。好：清水樣便；較好：淡黃色澄清水樣便；較差：深色糞水少量殘渣；差：深色糞水大量糞渣。將其中好、較好兩個等級定義為大便性狀達標(biāo)。(2)Bristol大便性狀量表：將大便性狀分為1～7型，分別對應(yīng)硬塊且散在、硬塊但成條、成條有裂紋、成條且光滑、軟膠狀便、糊狀便、稀或水樣便，分別評為1～7分[2]。(3)Ottawa腸道準(zhǔn)備質(zhì)量量表：由內(nèi)鏡醫(yī)師在結(jié)腸鏡檢查過程中評估，該量表包含腸道評分和全結(jié)腸內(nèi)液體量評分，腸道評分將結(jié)直腸劃分成3段分別按清潔、充分、一般、差、最差5個等級評分，每段分別計為0～4分，全結(jié)腸內(nèi)液體量評分根據(jù)液體量的多少按少量、中量和大量3個等級評分，分別計為0～2分。總分范圍0～14分，分?jǐn)?shù)越高表示腸道清潔質(zhì)量越差。其中總分≤7定義為腸道準(zhǔn)備合格，總分≤5定義為腸道準(zhǔn)備充分[3-4]。(4)不良反應(yīng)情況：觀察并記錄追加服用液體后患者惡心、嘔吐、腹脹或不適、腹痛發(fā)生情況及其嚴(yán)重程度。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較 2組患者均按要求完成干預(yù)方案，都在既定時間內(nèi)分次服完1L追加液體。所有患者均順利完成結(jié)腸鏡檢查，未發(fā)生取消當(dāng)日檢查而改期檢查情況。

2.2 2組干預(yù)后末次排便性狀分布及達標(biāo)率比較 干預(yù)后，兩組患者末次排便性狀分布比例、末次排便性狀達標(biāo)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組干預(yù)后Ottawa量表評分、腸道準(zhǔn)備合格率和充分率比較 干預(yù)后，兩組患者Ottawa量表評分、腸道準(zhǔn)備合格率(Ottawa評分≤7)和充分率(Ottawa評分≤5)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 2組干預(yù)后Ottawa量表評分、腸道準(zhǔn)備合格率和充分率比較

2.4 2組干預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 干預(yù)后，兩組嘔吐、腹脹或腹部不適的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，清水組惡心、腹痛的發(fā)生率顯著低于PEG溶液組(P<0.05)，詳見表2。

表2 2組干預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

腸道準(zhǔn)備越清潔越有利于順利完成結(jié)腸鏡檢查，并能夠提高腸道病變檢出率和準(zhǔn)確診斷率。國內(nèi)，3L PEG分次劑量方案是指南推薦并被廣泛使用的腸道準(zhǔn)備方案，可以獲得相對較高的腸道清潔質(zhì)量，且患者安全性、耐受性、依從性及意愿性較高。但使用該方案仍有一定比例的患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量欠佳，最終需要追加補救措施或不得不終止當(dāng)日結(jié)腸鏡檢查而改期進行，進而增加患者身心痛苦，導(dǎo)致就診體驗不佳，并干擾正常工作生活，浪費醫(yī)療資源，增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。為了避免結(jié)腸鏡檢查取消為患者帶來的不利影響，通常可以借助腸道準(zhǔn)備后末次大便性狀評估來大致篩選出這類潛在的患者，進而在結(jié)腸鏡檢查前這段有限時間內(nèi)進行補救干預(yù)以進一步提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、避免當(dāng)日結(jié)腸鏡檢查被取消。

研究表明，當(dāng)腸道準(zhǔn)備后末次大便性狀不達標(biāo)時可以選擇的補救措施有人工清潔灌腸、灌洗機灌洗透析、灌洗泵內(nèi)鏡下灌洗、腸道水療、追加補充清腸劑或溫開水等等[5-10]。龍嬋等[7]指出，灌腸機行結(jié)腸灌洗透析對腸道準(zhǔn)備失敗患者的效果優(yōu)于口服甘露醇。汪長健等[8]研究發(fā)現(xiàn)，腸道水療可以使腸道準(zhǔn)備不充分患者達到滿意的結(jié)腸鏡檢查效果。朱勇等[9]報道，普通結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備不充分患者接受再次口服緩瀉劑效果滿意，患者更易接受，安全系數(shù)高，結(jié)腸鏡檢結(jié)果好。楊雪英[10]發(fā)現(xiàn)再次按時按量口服平衡電解質(zhì)洗腸液可以有效提高腸道準(zhǔn)備失敗患者的腸道清潔有效率。但是，清潔灌腸對患者而言痛苦較大，患者接受度差，抵觸性強。灌洗泵內(nèi)鏡下灌洗或腸道水療均需一定的儀器設(shè)備，操作技術(shù)要求相對較高，且需要額外占用醫(yī)護資源，并不適用于基層推廣。追加補充清腸劑或溫開水相對操作簡便，耐受性好，可能更適用于腸道準(zhǔn)備質(zhì)量略有欠缺，而并未達到極差程度的患者。因此，本研究選取了經(jīng)3L PEG分次劑量方案腸道準(zhǔn)備后由護士評估末次大便性狀為差(大量糞渣的深色糞水)或較差(少量糞渣的深色糞水)的住院患者，觀察了患者繼續(xù)追加服用1L PEG溶液或清水干預(yù)后的腸道清潔效果和耐受性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)清水組排便性狀分布比例、排便性狀達標(biāo)率、Ottawa量表評分、腸道準(zhǔn)備合格率和充分率與PEG溶液組相似，清水組嘔吐、腹脹或腹部不適的發(fā)生率與PEG溶液組相似，而且清水組惡心、腹痛的發(fā)生率顯著低于PEG溶液組。本研究中由住院護士來評估末次大便性狀，避免患者自評時造成的偏差，提高了評估結(jié)果的客觀準(zhǔn)確性。

綜上所述，本研究結(jié)果提示結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備后末次排便性狀不達標(biāo)時，加服適量PEG溶液或清水均可有效提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，有利于后續(xù)結(jié)腸鏡檢查的順利完成，其中加服清水進行補救的不良反應(yīng)相對更低。值得注意的是，本研究僅選取的是首次腸道準(zhǔn)備后末次大便性狀為差或較差、Bristol大便性狀分型為7型的患者，至于首次腸道準(zhǔn)備效果更差的患者以上結(jié)論是否適用仍有待進一步研究觀察。