加速康復外科肝癌切除術患者全程胃腸道管理方案的構建及應用

劉敏艷 楊秀琴 何業萍 陳 攀

南方醫科大學附屬小欖人民醫院普外科，廣東省中山市 528415

肝癌是惡性腫瘤病變的常見類型，肝癌切除術為常用術式。加速康復外科理念由丹麥腹部外科醫生Henrik Kehlet提出，該理念以循證醫學為依據，對圍術期護理措施予以優化，以減少創傷應激，促進患者快速康復[1]。區別于其他腹部手術，將該理念運用至肝膽外科手術難度更大，且操作復雜，為保障其效果，應予以患者個性化管理措施，本文納入肝癌切除術患者，將加速康復外科下全程胃腸道管理的作用總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月—2022年2月我院收治的80例肝癌切除術患者，按照入院順序平均分為兩組：對照組40例，男24例，女16例，年齡40～80歲，平均年齡(60.18±3.24)歲，病程6～15個月，平均病程(10.12±1.16)個月，Child-Pugh肝功能分級：A級28例，B級12例；觀察組40例，男21例，女19例，年齡42～77歲，平均年齡(59.72±3.12)歲，病程5～15個月，平均病程(10.21±1.21)個月，Child-Pugh肝功能分級：A級25例，B級15例。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，有對比價值。納入標準：(1)滿足原發性肝癌診斷標準[2]，均行肝癌切除術；(2)年齡40～80歲；(3)Child-Pugh肝功能分級A級或B級；(4)術后CT或超聲檢查無轉移者；(5)自愿參與，主動配合研究者；(6)資料完整，數據真實可靠。排除標準：(1)心、腦、腎等功能嚴重受損者；(2)伴隨其他惡性腫瘤者；(3)其他疾病所致營養不良或胃腸道不適者；(4)合并代謝性疾病者；(5)中途失訪者。

1.2 方法 對照組按照常規方式進行胃腸道管理：患者入院后評估營養狀態，根據評估結果予以營養支持，術前8～12h禁食，4～6h禁水，術前1晚使用生理鹽水灌腸以清潔腸道，或予以復方聚乙二醇電解質散導瀉；次日清晨留置胃管，術中做好非術區和輸注液體保溫工作，于腹腔放置引流管；術后禁食水，予以持續性胃腸減壓和腸外營養支持，觀察患者胃腸功能恢復狀態，肛門排氣或排便后拔除胃管，同時對患者進行飲食指導，從流質食物、半流質食物逐漸向普通食物過渡。

觀察組采取加速康復外科理念下的全程胃腸道管理，術前無須進行腸道準備和胃管放置(僅予以嚴重便秘患者術前腸道準備)；術中保溫：控制手術室溫度在22～25℃，體溫以36℃為佳，對腹腔沖洗液行加熱處理(37℃)；重視體液管理，切除病變組織時，中心靜脈壓應控制在5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)以下；同時予以患者全程胃腸道管理，具體措施包括：

1.2.1 組建醫護團隊。組建包括科室護士長、責任護士、主治醫師、營養專家和康復治療師在內的多學科醫護團隊，聘請專家按照全程胃腸道管理方案的操作步驟、實踐過程和注意事項進行循證護理理論的講解，確保護理人員充分掌握相關理論；于學術網站上查閱循證依據，進行質量評價，經由專家論，聽取專家意見，歸納整理并加以完善，初步形成全程胃腸道管理方案，選取其中3～5名患者為小樣本，小范圍內應用，根據管理措施應用情況對當前方案予以優化處理，構建并實施符合肝癌切除術患者全程胃腸道管理的方案。

1.2.2 術前管理。(1)認知宣傳：合理運用口頭說明、制作與發放宣傳手冊、PPT展示和播放影像視頻等形式向患者和家屬宣傳加速康復外科理念中胃腸道管理的措施、意義和注意事項，告知患者術前準備口香糖、乳果糖、嬰兒米粉、安素。(2)營養風險篩查與干預：入院2h內，使用患者主觀營養風險評估量表評估營養風險：2～8分者，安素：6平勺≈55.8g,兌溫水200ml，分別于三餐中間、睡前補充(約720kcal)；得分超出9分(含9分者)，由營養科會診，選擇適合患者胃腸功能的營養支持方案。(3)術前加服碳水化合物：術前1晚(9點—12點)，口服800ml濃度為12.5%的葡萄糖溶液，次日清晨6點，口服300ml同樣的葡萄糖溶液。

1.2.3 術后管理。早期營養支持：術后拔除胃管后，指導患者飲用20ml溫開水，觀察狀態，未出現惡心、嘔吐等不適反應時，患者可在之后2h內再次飲用20ml溫開水，有不適反應者，將每次飲水量減至10ml,以緩解口干癥狀。術后第1天予以清流質食物(200ml溫開水+2勺嬰兒米粉，20～40ml/2h)，每日攝入量不超出500ml；第2天繼續予以流質食物(200ml溫開水+4勺嬰兒米粉)，50～100ml/2～3h，同時少量多次口服200ml安素，全天流質食物攝入總量應控制在1 000ml內；術后第3天，調整為半流質食物，以小米粥和蛋羹為佳，每2～3h進食1次，餐間口服安素3次，約200ml/次；術后第4天起，予以軟食，按照第3天同樣的方式服用安素至術后1個月。(2)早期活動：術后當天進行握拳、翻身和踝泵運動等康復床上運動，生命體征穩定后，協助患者支撐足部和背部，抬高臀部進行三點支撐活動，每次訓練時間控制在10～15min，每2h訓練1次；術后次日，患者可根據自身恢復情況下床活動，每次訓練30min，不少于3次/d；術后第2天適當增加運動量，按照循環漸進的原則恢復至正常活動。(3)其他恢復措施：術后第1天，兩次進食期間咀嚼口香糖促進肛門排氣；按摩足三里穴，10min/次，3次/d；每次口服15ml乳果糖，2次/d，直至肛門排氣或順利排便；術后第2天，予中藥穴位貼敷(避開切口)，腹部穴位按摩，10min/次，3次/d，促進胃腸道活動，必要時予以開塞露。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組術后恢復時間對比：比較兩組下床活動時間、腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間和進食流質食物時間。

1.3.2 營養狀況：檢測兩組術前1d和術后7d血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白，并對比患者兩個階段的體重。

1.3.3 兩組不良反應發生情況對比：比較兩組口渴、饑餓、腹水和感染發生率。

2 結果

2.1 兩組術后恢復時間對比 觀察組下床活動時間、腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間和進食流質食物時間明顯短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后恢復時間對比

2.2 兩組手術前后營養狀況對比 術前兩組各項營養指標(血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白和體重)對比無統計學差異(P>0.05)，術后7d觀察組上述各項營養指標均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后營養狀況對比

2.3 兩組不良反應發生情況對比 觀察組出現不良反應總發生率明顯低于對照組(χ2=7.440，P=0.006<0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應發生情況對比[n(%)]

3 討論

研究發現[3]，腹部手術后消化功能障礙是需要重點關注的問題之一，其預防是極其重要的。切除手術是治療肝癌的主要方式，但術后易導致并發癥，與患者術后胃腸道功能和營養狀態密切相關，因此臨床應重視肝癌切除術患者胃腸道管理。加速康復外科理念下全程胃腸道管理以加速康復為目的，旨在減少圍術期護理操作對胃腸道的刺激，以改善胃腸功能，促進患者盡早排氣、盡早進食，加快患者康復速度[4]。區別于常規胃腸道支持方案，全程胃腸道管理重視不同時間節點管理措施的實施，充分體現規范化和流程特點，關注全程營養支持。

本文結果顯示，觀察組中口渴和饑餓概率與對照組比較更低，且無嘔吐患者，可見與傳統禁食水方案比較，縮短禁食水時間可減少應激反應，降低麻醉風險。常規胃腸道管理中，術前禁食8～12h，禁水4～6h，放置胃管以免嘔吐導致嗆咳或吸入性肺炎；術前1晚灌腸，以排空腸道內容物，降低感染風險。研究發現[5]，無消化道梗阻和胃排空延遲者，胃內容物在1～1.5h內即可排空，可為縮短禁飲時間提供循證依據；術前2h予以清流質食物，可保障血容量，減少術中補液量，有效預防脫水和水電解質紊亂的發生。

與對照組比較，觀察組下床活動時間、腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間和進食流質食物時間更早，證實胃腸功能恢復前，經口進食可耐受，可盡早進食，促進胃腸蠕動。既往研究認為，患者術后進食過早，可能會出現惡心、嘔吐和脹氣癥狀，影響胃腸功能。加速康復外科理念鼓勵術后盡早進食，在補充營養的同時，維持腸道黏膜功能，加快胃腸功能恢復速度。肝癌切除術基本不影響患者胃腸功能，可在麻醉清醒后6h予以溫開水，由流質食物、半流質食物逐漸向正常食物過渡；此外，加速康復外科理念下的全程胃腸道管理鼓勵患者術后盡早活動，可改變體位，引起腸道反射，利于腸道蠕動，縮短排氣與排便時間；另外，護理人員予以患者腹部穴位按摩、中藥穴位貼敷和咀嚼口香糖等方案，利于術后腸道蠕動，可促進排氣與排便，加快胃腸功能恢復速度[6]。

觀察組術后7d體重和營養指標均高于對照組，可見全程胃腸道管理可改善營養狀態，可促進體重增長。肝癌患者伴隨不同程肝損傷，手術操作可增加肝臟負擔，影響術后恢復；予以患者營養支持，旨在提高手術耐受性，減少并發癥[7]。康全甘為高蛋白配方，可為患者提供充足蛋白質，實現蛋白質和能量的優化；其中含有的脂肪可直接轉運到肝，可直接為線粒體分解，為機體提供能量，改善機體營養狀態，利于肝病患者術后恢復。

綜上所述，加速康復外科理念下全程胃腸功能管理可加快肝癌切除術患者術后恢復，對患者營養狀態有改善作用，可防范并發癥。