采用“學員相互授課”模式提升規(guī)培學員臨床知識的研究

李 增 肖 歡▲ 雷壽斌 陳 曉 古 娟

1.貴州省畢節(jié)市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，貴州畢節(jié) 551700；2.遵義醫(yī)藥高等專科學校，貴州遵義 563006

住院醫(yī)師培訓的制度起源于法國，其首次把住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱“規(guī)培”）作為院校醫(yī)學教育的關鍵組成部分，其目的是將不同級別的醫(yī)師診療水平盡可能規(guī)范化，縮小下級醫(yī)院與三甲醫(yī)院的診療差距[1]。作為一門理論與實踐結合密切的學科，中醫(yī)骨傷科學對于臨床醫(yī)師理論水平和實踐技能的要求均較為嚴格[2]，但是由于目前國內規(guī)培教學還是以傳統(tǒng)授課模式（lecture-based learning，LBL）為主的灌輸式教學模式，規(guī)培學員輪轉期間學習主要依靠帶教的講解，缺乏主觀能動性，到新科室時投入角色較慢，對于骨傷科這種專科性較強的科室，甚至有部分學員出科后仍不能很好掌握骨傷科常見病的診療規(guī)范。目前對規(guī)培學員的授課多為“填鴨式”教學，這在一定程度上造成了學員對新輪轉科室臨床知識學習消極被動。目前對于中醫(yī)規(guī)培學員的教學還處于探索階段，如何使學員又快又好的掌握臨床知識是醫(yī)院教學研究的重點[3]。對于骨傷科這種偏重于實踐的科室，要求臨床教學應著重培養(yǎng)學員的動手能力，而對于培養(yǎng)實踐能力，一個很好的方法就是在競爭合作中共同進步[4]。故依據此教學特征研究一合作競爭模式的教學試點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取畢節(jié)市中醫(yī)醫(yī)院（我院）2021年12月至2022年7月輪轉骨傷科的2020級及2021級規(guī)培學員作為研究對象，輪轉時間均為2個月，采用擲硬幣方式隨機分為兩組，其中研究組30名，男7名，女23名；平均年齡（24.80±1.71）歲。對照組30名，男8名，女22名；平均年齡（24.77±1.38）歲。學歷均為本科畢業(yè)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究通過我院教學倫理委員會審批。

1.2 方法

所有規(guī)培學員授課內容均為中醫(yī)住培大綱骨傷科要求掌握內容，由3年以上主治及以上醫(yī)師教學，統(tǒng)一按照住培大綱進行理論及技能教學。

研究組在此基礎上增加學員向其他小組成員授課，授課方式為理論教學及實踐教學，學員的授課形式以及授課題目的選擇：授課人由研究組第2月輪轉學員承擔，分為理論授課及技能授課，理論授課主要為骨傷科常見病（疾病譜前5位為主）的中西醫(yī)診療方案，理論教學要求講授者按要求自行完成備課并以PPT形式教學，技能課主要為骨傷科常規(guī)技能（中醫(yī)住培大綱要求掌握技能內容），授課者需要示范規(guī)范操作，并向其他成員講解操作要點。

1.3 觀察指標及評價標準

規(guī)培學員出科時統(tǒng)一進行考核，考核內容為理論考試、操作技能以及滿意度調查。理論考試及操作技能為骨傷科規(guī)培大綱范圍。考試由2名骨傷科高年資醫(yī)師及帶教秘書共同完成，滿意度調查為學員對教學內容滿意度調查。問卷調查由科教科自制的匿名方式進行調查，信度系數Cronbach’sα為0.842，問卷采用4個等級，分別為不滿意、一般、滿意、非常滿意，從提升臨床知識、學習效率、綜合素質、表達能力、自主學習能力五個方面進行調查。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究組規(guī)培學員出科理論成績及技能操作成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。研究組學員的教學滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2～3。

表1 兩組出科成績比較（分，x ± s）

表2 兩組滿意度比較[n（%）]

表3 兩組問卷反饋情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 骨傷科規(guī)培教學特點

骨傷科臨床具有實操性及抽象性較強的特點，對解剖學要求較高，其涉及的基本操作如手法復位、小夾板固定、無菌操作等需要學員反復實操，才能做到熟能生巧。骨傷科疾病的診療專科性較強，在實踐過程中比較注重動手能力，很多操作技術需要學員有較強的空間立體感，而傳統(tǒng)的教學模式不能滿足規(guī)陪學員在骨傷科的學習[5-6]，由于傳統(tǒng)教學模式不能達到骨傷科臨床知識學習要求，而解剖學的枯燥無味讓許多學生對骨傷科知識望而卻步，難以調動學習積極性。如何快速提升骨傷科的學習興趣、快速掌握知識以及增加主動學習積極性是需要研究的問題。骨傷科的工作特點為骨科醫(yī)生需要參與大量的手術，時間大多花在手術室，對于規(guī)培學員的長期指導存在一定的不足，但是規(guī)培學員很多具有扎實的理論基礎，通過畢業(yè)考試、規(guī)培入學考試及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試等的洗禮后，基本的理論知識已經具備，基于骨科目前專業(yè)細化比較精細，如分為脊柱、關節(jié)、手外、創(chuàng)傷的亞專業(yè)，讓很多剛來骨科輪轉的同學在初期時比較迷茫，不知道該做什么和需要學習什么，規(guī)培階段是為今后的臨床工作打下基礎，不僅需要提升臨床知識水平，還要提升主動學習能力、交流能力、科研能力以及演講能力等[7]。所以骨傷科的教學就要求學員學習理論快、動手能力強。

3.2 相互授課在骨傷科規(guī)培學員臨床教學中的運用效果

本研究結果顯示，相互授課能有效提升骨傷科輪轉學員的出科考核成績，尤其是技能操作的熟練程度。相互授課學習方法類似“費曼學習法”，該學習方法由諾貝爾物理學獎獲得者理查德·費曼（Richard Feynman）所創(chuàng)，核心內容就是將自己所學習的知識傳授給別人從而達到增強學習的目的[8]。本研究將“費曼學習法”進一步優(yōu)化，將學員的角色通過規(guī)培教學這個平臺提升為教師的角色，從而使學員獲得一種使命感，增強主動掌握臨床知識的能力。規(guī)陪學員3年的學習時間，充滿了各種考核及考試，最后還需結業(yè)考核合格后才能順利取得規(guī)培證書，這些均要求學員對臨床理論知識及技能操作聊熟于心，如何提供更好的教學模式、增加學員對知識的掌握程度是探索規(guī)培教學改革的目的之一。本次教學方法對于學員理論及操作能力均有明顯提升，原因可能是學員需要為他人教學時，因為角色的轉變，為了能達到更好的教學示范，需要熟練的掌握知識才能向別人示范知識。在本研究還發(fā)現(xiàn)一個有趣現(xiàn)象，當授課者講授錯誤及作出不規(guī)范的操作時，學員均能直接指出錯誤之處，這在高年資老師教學過程中較為少見，這可能進一步刺激教學者需要掌握更加熟練的操作及查閱最新的文獻知識，從而形成了一種良性的學習競爭模式。骨傷科臨床的特點是骨科醫(yī)師大量時間用于做手術，而骨科亞專業(yè)的細化導致很多學生既往學習理論知識無用武之地，而同齡已經輪轉了一段時間的同學有了從陌生到熟悉的階段，用自己的親身體會再傳授給身邊的伙伴時可以更加有效、精確，會讓初學者掌握的更快。

本研究發(fā)現(xiàn)，相互授課模式能夠增加學員的自主學習能力，增強學員的表達能力及綜合素質，在常規(guī)的教學中，帶教是知識的傳播人，授課的均為高年資的骨科醫(yī)師，由于存在一定的差距，如一個小的骨科專科知識，在高年資醫(yī)師眼中是不值一提的，從而粗略帶過，但學員卻是一知半解，有些學員不會也不好意思追問，這就存在知識傳播的無效性，如果可以通過同齡人相互學習，就可以很好彌補不足。而且目前是互聯(lián)網的時代，知識的傳播不僅僅局限于課堂，很多專業(yè)知識都能從網上學習到，如何從浩瀚的知識中快速甄別、提升自主學習能力應是臨床教育的發(fā)展方向。規(guī)培學員終將走向臨床，未來工作中，也需要進行教學及科研任務，相互教學模式能調動學員主動學習積極性，在備課的過程中能主動查閱資料、檢索最新研究方向，提升自己的授課水平，增強了自己的表達能力，這是在以前輪轉的學員中難以見到的現(xiàn)象。而自主備課時，也會無形中形成自己對疾病的認識，在有限的學習中提升了主動思考及實踐能力，從而培養(yǎng)成自主查閱文獻及資料的能力，能從大量的文獻中提取自己所需的知識點，這對于培養(yǎng)學員的臨床思維尤其重要[8]。

和傳統(tǒng)教學模式相比，新教學模式對于學員成績提高主要體現(xiàn)在提高學員表達能力、激發(fā)學習興趣以及提升自主學習能力方面。研究組的學員在查閱文獻方面明顯比對照組學員多，在研究的過程中，還發(fā)現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象，研究組學員在其他學員授課時提問及討論明顯比老師授課時多，可能是出于同輩的競爭意識及不服輸精神，談論問題時往往比較深刻，而準備授課的學員在備課時也會有意識地查閱最新文獻，對于技能操作會反復練習。這提示該模式能有效激發(fā)規(guī)培學員的主觀能動性，使臨床學習變被動為主動。在調查滿意度時，研究組學員滿意度也比對照組高，在經過為他人授課后，學員的表達能力及自信程度均有提升，在相互的交流中，可以增強學員之間的互動，打破舊觀念，更好、更快的掌握臨床知識。

3.3 相互授課在臨床教學的優(yōu)勢

相互授課模式采用帶教引導，學員自主查閱文獻及備課，參考“費曼學習法”，是通過為他人講解知識強化和深化臨床知識的一種學習方式，具有成就感高、主動性強、掌握知識牢固等特點[9]，能有效提升輪轉學員的綜合素質，而在這過程中，增強學員主動學習能有效提高學習效果[10]，學員能夠進一步利用社交媒體如QQ、微信等進行討論及學習資料的交流，而有研究顯示[11]，社交媒體也能有助于規(guī)培學員提升自主學習能力。在對規(guī)培臨床教學中改革的探索中，有人提出互聯(lián)網+教學模式[12-15]，利用互聯(lián)網社交媒體等增加師生互動，將教學內容分享討論等模式，也能有效提升學員的積極主動性，與這些方式相比，相互授課模式更能提升學員成就感和參與感，能有效提升學習積極性及掌握知識有效性。

3.4 本研究局限性

本研究為單中心，存在樣本數量較少、研究范圍只局限于骨傷科、對于教學研究的分配難以做到雙盲等不足，故今后應繼續(xù)大樣本、多中心的試驗研究，提高證據的等級。

綜上所述，相互授課模式能有效提升規(guī)培學員掌握骨傷科臨床知識，但同時不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學過程，可作為輔助形式增強規(guī)培學員學習能力。國外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓受益于起步早、經濟發(fā)達、醫(yī)學發(fā)達等優(yōu)勢，目前發(fā)展比較成熟。國內規(guī)培尤其是中醫(yī)規(guī)培，由于中醫(yī)特有的特點，與西醫(yī)規(guī)培又有所不同，目前許多教學模式及制度等還在探索進步中，但是研究重點應該是如何更好、更快的提升學員的臨床理論水平與實踐能力。相互授課模式就具備這一特點，值得在臨床規(guī)培教學中推廣。