多學(xué)科合作快速康復(fù)模式在小兒腹股溝疝日間手術(shù)中的應(yīng)用及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

陳 嘉 屠義梅 戚 騰 紀(jì) 維

1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院疝外科，江蘇揚(yáng)州 225000；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院麻醉科，江蘇揚(yáng)州 225000

腹股溝斜疝是小兒外科常見的疾病[1]，近年來(lái)日間手術(shù)蓬勃發(fā)展，其在治療小兒腹股溝疝方面也得到逐步應(yīng)用[2]。日間手術(shù)不僅縮短住院時(shí)間，更體現(xiàn)在圍手術(shù)期管理的不斷優(yōu)化。多學(xué)科合作的快速康復(fù)模式（multipledisciplinary team - enhanced recovery after surgery，MDT-ERAS）是一種綜合多科經(jīng)驗(yàn)和理念，多學(xué)科共同參與圍手術(shù)期處理措施，旨在減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后康復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用的新型外科治療理念[3]。蘇北人民醫(yī)院疝外科（我科）將MDT-ERAS引入小兒腹股溝疝日間手術(shù)領(lǐng)域，通過優(yōu)化圍手術(shù)期管理，有效加速患兒康復(fù)，現(xiàn)就其應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2019年6月至2021年5月收治的180例初發(fā)單側(cè)腹股溝疝患兒納入本研究，按隨機(jī)數(shù)表法將分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各90例，最終14例患兒因術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝疝而排除。試驗(yàn)組82例，平均年齡（2.55±1.01）歲；左側(cè)39例，右側(cè)43例，對(duì)照組84例，平均年齡（2.63±1.03）歲；左側(cè)40例，右側(cè)44例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均知情同意。兩組患兒均采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)均順利完成。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA標(biāo)準(zhǔn)≤Ⅱ級(jí)；②年齡≤5歲的男性患兒；③單側(cè)腹股溝斜疝；④行腔鏡腹股溝疝手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放腹股溝疝手術(shù)；②雙側(cè)腹股溝疝；③合并其他疾病或嵌頓疝。

1.2 方法

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)手術(shù)管理模式。術(shù)前：患兒在術(shù)前1天入院完善術(shù)前檢查，在醫(yī)院過夜，次日安排手術(shù)。術(shù)前2 h患兒禁飲，4 h禁食母乳，6 h禁食配方奶粉。術(shù)中：入室后接心電監(jiān)護(hù)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20163071138），監(jiān)測(cè)心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。單純采用喉罩全身麻醉。術(shù)后：術(shù)后2 h進(jìn)飲，6 h進(jìn)流質(zhì)，術(shù)后第1天可下床。如患兒無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，手術(shù)切口無(wú)出血，術(shù)后2～3 d后出院。

試驗(yàn)組：采用MDT-ERAS模式。術(shù)前：患兒在預(yù)約處置中心完成術(shù)前檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及術(shù)前宣教，患兒入院當(dāng)天即進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前2 h患兒禁飲，4 h禁食母乳，6 h禁食配方奶粉。術(shù)中：①患兒在父母陪同下進(jìn)入預(yù)麻間，實(shí)施右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20090248，規(guī)格：2 ml∶200 mg）2 μg/kg滴鼻，待患兒入睡后與父母分離，帶入手術(shù)室。②術(shù)中給予手術(shù)患兒保暖、輸液加熱裝置。③采用喉罩全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯。通常選擇平面內(nèi)的穿刺方法，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間注入0.25%羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20140764，規(guī)格：75 mg/10 ml）0.1～0.3 ml/kg。④術(shù)畢拔出Troca時(shí)應(yīng)用0.25%羅哌卡因溶液2 ml依次自切口深部向淺部逐層注射。術(shù)后：①患兒送返病房即可口服葡萄糖水、術(shù)后2 h進(jìn)食流食；②鼓勵(lì)患兒早期下床活動(dòng)；③術(shù)后回病房時(shí)，術(shù)后2、4、6 h由術(shù)后疼痛評(píng)估小組進(jìn)行隨訪，評(píng)估患兒生命體征、進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評(píng)估，給予術(shù)后鎮(zhèn)痛指導(dǎo)；④出院當(dāng)天根據(jù)患兒表現(xiàn)進(jìn)行PADS評(píng)分，評(píng)分≥9分允許出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)（EA）：采用小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)量化評(píng)分表（PAED）進(jìn)行評(píng)估[4]，分?jǐn)?shù)越高說明躁動(dòng)越嚴(yán)重，＞10分定義為躁動(dòng)[5]。

不良反應(yīng)發(fā)生率：包括患兒術(shù)后感染、發(fā)熱、上呼吸道感染、惡心嘔吐。

治療效果：選用術(shù)后睪丸的血供及無(wú)睪丸回升、遠(yuǎn)期無(wú)復(fù)發(fā)、術(shù)后近期無(wú)并發(fā)癥（戳卡孔出血、陰囊水腫血腫、皮下氣腫、切口感染等）、患兒家長(zhǎng)的滿意度作為效果指標(biāo)[6]。每一項(xiàng)所占權(quán)重分別為0.25、032、0.23、0.20。具體項(xiàng)目的評(píng)分：①術(shù)后睪丸的血供及無(wú)睪丸回升：總分100分，若術(shù)后3個(gè)月內(nèi)彩超聲提示睪丸血供減少，減30分；術(shù)后出現(xiàn)睪丸回升，減70分。②遠(yuǎn)期無(wú)復(fù)發(fā)：總分100分，若術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)則減100分。③術(shù)后及近期無(wú)并發(fā)癥：總分100分，患兒術(shù)后出現(xiàn)陰囊水腫血腫、皮下氣腫、Troca處血腫、切口感染中，每發(fā)生一項(xiàng)，減20分。④滿意度：按HCAHPS優(yōu)化量表[7]換算成總分為100分制。治療效果計(jì)算公式為：E=Σ41（Ma項(xiàng)目×W），式中，Ma項(xiàng)目是對(duì)照組或者試驗(yàn)組各項(xiàng)效果的評(píng)分，W代表各項(xiàng)效果的權(quán)重。

經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)及效益分析：采用住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用、成本-效果比來(lái)表示，成本-效果比（C/E）=成本/效果，C（cost）指平均住院費(fèi)用，E（effectiveness）為治療效果。C/E比值越小意味著取得單位效果所需的成本越低，該方案實(shí)施越有效。

隨訪：患兒出院后電話或門診隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)比較

試驗(yàn)組PAED評(píng)分及躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組全麻蘇醒期躁動(dòng)比較

2.2 兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)比較

試驗(yàn)組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)比較

2.3 兩組患兒治療效果指標(biāo)比較

試驗(yàn)組家屬滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），但兩組治療效果總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組患兒治療效果指標(biāo)比較（分，x ± s）

2.4 兩組經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)及效益分析

試驗(yàn)組住院費(fèi)用及住院天數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；試驗(yàn)組成本-效果比低于對(duì)照組，以對(duì)照組為基礎(chǔ)，增量成本-效果比為-1289.32，見表4。

表4 兩組經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)及效益分析

3 討論

腹股溝疝是兒童常見的疾病，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡腹股溝疝手術(shù)在已成為治療小兒疝的主要手段[8]。日間手術(shù)因其高效、方便、快捷的特點(diǎn)，縮短了患者住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，優(yōu)化了社會(huì)醫(yī)療資源的配置，為醫(yī)院創(chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。同時(shí)，日間手術(shù)對(duì)醫(yī)療安全和術(shù)后康復(fù)的速度與質(zhì)量提出了要求得更高，傳統(tǒng)手術(shù)管理模式已無(wú)法適應(yīng)和滿足患者及家屬日漸提升的醫(yī)療需求，因此如何優(yōu)化圍手術(shù)期管理就至關(guān)重要。

MDT-ERAS是一種綜合多學(xué)科理念和經(jīng)驗(yàn)，提倡建立由麻醉師、外科醫(yī)師、護(hù)士、疼痛科醫(yī)師甚至心理專家等共同參與的規(guī)范化管理團(tuán)隊(duì)，使得整個(gè)過程更加科學(xué)化及合理化，并在減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、有效管理疼痛、縮短住院時(shí)間及降低醫(yī)療費(fèi)用等方面均有積極意義[9]。

本研究試驗(yàn)組實(shí)施MDT-ERAS模式，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率較少，顯示出該模式在促進(jìn)術(shù)后康復(fù)方面的積極意義。MDT-ERAS模式強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)的術(shù)前宣教，術(shù)中干預(yù)及早期術(shù)后專業(yè)指導(dǎo)，能降低應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)對(duì)術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)的不良影響。

EA表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)和定向障礙并存、哭喊呻吟、語(yǔ)無(wú)倫次、四肢亂動(dòng)、失去認(rèn)知等[10]，EA在小兒中發(fā)病率明顯高于成人（13%～38%）[11]。雖然小兒EA這種現(xiàn)象是自限性的，但往往可能造成創(chuàng)面出血、躁動(dòng)時(shí)拔出氣管導(dǎo)管誘發(fā)通氣不足，血氧分壓降低，二氧化碳蓄積等情況發(fā)生，延長(zhǎng)患兒住院時(shí)間。因此，本研究采用PAED評(píng)分量表將EA作為觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒EA的發(fā)生率以及PAED評(píng)分與對(duì)照組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

研究表明，疼痛是EA的相關(guān)因素[12]，本研究中，試驗(yàn)組全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯的麻醉方式，并且術(shù)畢行Troca孔的局部浸潤(rùn)麻醉，取得了良好的效果，小兒術(shù)后EA發(fā)生率低的可能原因?yàn)樯窠?jīng)阻滯帶來(lái)的良好鎮(zhèn)痛效果。神經(jīng)阻滯可以減少小兒腹股溝疝手術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，這也與之前結(jié)論相符合[13]。

小兒術(shù)前焦慮較為普遍，發(fā)生率高達(dá)75%[14]，其對(duì)手術(shù)患兒預(yù)后帶來(lái)諸多不良影響，研究證實(shí)，術(shù)前焦慮不僅強(qiáng)化患兒術(shù)后疼痛、還會(huì)導(dǎo)致傷口延遲愈合、免疫系統(tǒng)抑制、感染概率增加[15]。右美托咪定是高選擇性α2受體激動(dòng)劑，在麻醉誘導(dǎo)前30 min給予2 μg/kg滴鼻，患兒接受度高，同時(shí)能夠起到良好的抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用，有效降低全身麻醉患兒術(shù)后行為改變的發(fā)生率。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是評(píng)估某種臨床方案其經(jīng)濟(jì)價(jià)值的有效手段。本研究以成本-效果分析評(píng)估MDTERAS的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的住院費(fèi)用和住院時(shí)間較對(duì)照組更低，成本-效果比值更小，更具有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)價(jià)值。試驗(yàn)組滿意度優(yōu)于對(duì)照組，可能由于患兒住院費(fèi)用及住院時(shí)間的減少，并且患兒術(shù)后疼痛及不良反應(yīng)的發(fā)生率均較低，有利于自身生理心理狀態(tài)的恢復(fù)，提高了患者滿意度。

綜上，MDT-ERAS模式引入小兒腹股溝疝日間手術(shù)，通過多學(xué)科合作，優(yōu)化圍手術(shù)期措施，減少患兒外科應(yīng)激反應(yīng)，可加速患兒術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，同時(shí)提高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，是一種安全、可行的臨床治療模式。