右冠急性閉塞急診PCI術(shù)后右心功能與再灌注時間的相關(guān)性研究

余慶耀 羅小菊 陳一銘

廣東省汕尾市第二人民醫(yī)院 汕尾逸揮基金醫(yī)院心內(nèi)科，廣東汕尾 516600

ST段抬高型心肌梗死（acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是指冠狀動脈狹窄或閉塞導致的心肌缺血缺氧性壞死的一種疾病，多數(shù)患者會出現(xiàn)劇烈的胸痛，持續(xù)30 min以上，且含服硝酸甘油無法緩解，并且冠狀動脈狹窄和閉塞容易引起右心功能異常，出現(xiàn)心律失常、心力衰竭以及昏迷等癥狀，若不及時治療可能對患者的健康及生命安全造成較大的威脅[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI常用的臨床治療方法，能夠快速、有效地改善冠狀動脈狹窄和閉塞，緩解心肌組織缺血缺氧性壞死引起的各種癥狀[2]。有研究認為盡早實現(xiàn)心肌再灌注有助于改善STEMI患者PCI治療后的心功能，對患者取得理想預后具有積極意義[3]。還有研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后再灌注過程中會出現(xiàn)心律失常，從而導致灌注不足甚至出現(xiàn)無灌注情況，這對患者的治療效果造成了較大影響，甚至容易誘發(fā)患者猝死[4]。因此，本研究對右冠急性閉塞急診PCI術(shù)后右心功能與再灌注時間的相關(guān)性進行探究，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年3月于汕尾市第二人民醫(yī)院行急診PCI的右冠狀動脈閉塞導致的STEMI患者100例，按照住院時間將其分為觀察組和對照組，每組各50例。其中，對照組男23例（46.00%），女27例（54.00%），年齡41～82歲，平均（52.31±3.47）歲，平 均 體 重（60.24±3.78）kg，吸煙34例（68.00%）；研究組男29例（58.00%），女21例（42.00%），年 齡39～79歲，平 均（49.63±5.21）歲，平均體重（62.31±4.56）kg，吸煙35例（70.00%）。兩組患者性別、年齡、體重及是否吸煙一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），組間可進行比較。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》制定的診斷標準[5]；②符合PCI適應證且為首次PCI治療者。排除標準：①陳舊性心肌梗死及有PCI手術(shù)史患者；②合并其他器官重大疾病、惡性腫瘤或凝血功能障礙患者；③合并其他心臟器質(zhì)性病變患者；④有PCI治療禁忌證患者。

1.3 方法

PCI手術(shù)按照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》[6]中的相關(guān)標準和要求實施。首先需進行冠狀動脈造影，通常在局部麻醉下行橈動脈或股動脈穿刺置入鞘管，在導絲的引導下將造影導管逆行送至主動脈根部，通過操作導管使其頭端分別選擇性插入右冠狀動脈口部，經(jīng)導管注射對比劑后在數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)下通過不同角度的影像來評估冠狀動脈的病變位置、狹窄程度及血流灌注情況等明確需要干預的冠狀動脈嚴重狹窄或閉塞部位后，選擇不同型號的指引導管，引入導引導絲，操作導絲使其頭端通過病變部位到達血管遠端，然后沿導絲將球囊推送至病變部位進行血管擴張成形術(shù)。支架導管通常是將支架附著在球囊上，通過導引導絲將其推送至需要處理的病變部位適當位置，擴張球囊釋放支架，復查造影以確認支架是否膨脹完全、貼壁是否良好以及血管狹窄改善情況，必要時采用非順應性球囊進行后擴張。術(shù)后給予患者阿司匹林片（Bayer S.p.A，國藥準字HJ20160685，規(guī)格：100 mg）100 mg，口服，1次/d；替格瑞洛片（深圳信立泰藥業(yè)，國藥準字H20183320，規(guī)格：90 mg）90 mg，2次/d；所有患者均隨訪3個月。

對照組從發(fā)病到進行PCI治療，再灌注時間＞6 h，觀察組從發(fā)病到進行PCI治療，再灌注時間＜6 h。

1.4 觀察指標及評價標準

①觀察比較兩組患者PCI術(shù)后冠狀動脈血流情況。采用冠狀動脈造影的方式，術(shù)前使用1%利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國家準字H31021071，規(guī)格：2 ml∶4 mg）局部麻醉，穿刺右側(cè)股動脈或橈動脈，置動脈鞘管，送入冠狀動脈造影管，行兩側(cè)冠狀動脈造影，確定罪犯血管，引導管至冠狀動脈口，罪犯血管遠端置入導引絲（若病變血栓負荷過重時，先抽吸血栓，再擴張或植入支架），記錄放入支架前后血管血流分級。以球囊與靶部位的血管直徑1～1.1∶1選擇導管。冠狀動脈血流速度可分為4級[7]，0級：血管閉塞，遠端無血流；1級：部分造影劑通過，但無法進入遠端血管；2級：造影劑進入遠端血管，但與正常冠狀動脈相比充盈速度較慢；3級：造影劑迅速充盈、清除。

②觀察比較兩組患者PCI術(shù)后再灌注心律失常發(fā)生情況。采用18導聯(lián)心電圖掃描儀（日本光電cardiofaxM）進行檢查。

③觀察比較兩組患者手術(shù)后的右心功能指標變化情況。使用HITACHI ALOKA Noblus心臟彩色多普勒超聲儀檢測手術(shù)后右室的三尖瓣環(huán)收縮期 位 移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）和Tei指數(shù)。于術(shù)后24 h后檢測TAPSE、Tei指數(shù)。TAPSE：心尖四腔心切面，M型取樣線放置于三尖瓣側(cè)瓣環(huán)，測量三尖瓣環(huán)從舒張末期至收縮末期的位移。Tei指數(shù)：應用多普勒組織成像（Doppler tissue imaging，TDI）模式，取樣容積置于三尖瓣隔環(huán)和側(cè)環(huán)處，記錄三尖瓣環(huán)在這兩處的運動圖譜：收縮期Sa波、舒張早期Ea波、舒張晚期Aa波。Aa波終末至下一心動周期Ea波的間期為a，Sa波的起止間期為b，Tei指數(shù)=（a-b）/b。

④觀察比較兩組患者手術(shù)后至3個月隨訪結(jié)束之間出現(xiàn)的心血管不良事件。包括復發(fā)心肌梗死、復發(fā)心絞痛、再次血運重建和心源性猝死。

⑤分析右心功能和再灌注時間的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理工具為SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件。計量資料比較行t檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示；計數(shù)資料比較行χ2檢驗，以[n（%）]表示；相關(guān)性比較采用Person相關(guān)性分析，以r表示。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后冠狀動脈血流速度等級比較

經(jīng)冠狀動脈造影后，兩組患者的血流等級均為3級，無顯著差異。

2.2 兩組術(shù)后再灌注心律失常發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)7例（14.00%）再灌注心律失常，對照組出現(xiàn)1例（2.00%）。觀察組再灌注心律失常發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.397，P＜ 0.05）。

2.3 兩組術(shù)后右心功能指標變化情況比較

術(shù)后，觀察組的TAPSE大于對照組，Tei指數(shù)小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后右心功能指標變化情況比較（x ± s）

2.4 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較

觀察組復發(fā)心肌梗死、復發(fā)心絞痛、再次血運重建和心源性猝死的總例數(shù)明顯低于對照組，總發(fā)生率也顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

2.5 右心功能相關(guān)指標與再灌注時間的相關(guān)性

Tei指數(shù)與再灌注時間呈負相關(guān)，TAPSE與再灌注時間呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 右心功能相關(guān)指標與再灌注時間的相關(guān)性

3 討論

STEMI是冠心病中情況非常嚴重的一種類型，右冠狀動脈急性閉塞是STEMI最常見的并發(fā)癥，也是最典型的預后不良表現(xiàn)，前壁STEMI較其他部位出現(xiàn)概率更大，是致死致殘的主要原因[8]。及時進行PCI術(shù)可一定程度上恢復患者梗死部位局部心肌的血供并改善心功能，能夠有效恢復狹窄、閉塞血管的血液灌注，從而緩解患者的臨床癥狀。但部分患者的心肌微循環(huán)無法完全恢復[9-10]。所以對于右冠狀動脈急性閉塞患者心功能的關(guān)注及其影響因素的研究對于右冠狀動脈急性閉塞患者的預后有重要意義，PCI術(shù)后再灌注時間與心功能的發(fā)展預后存在密切聯(lián)系，也直接關(guān)系到患者治療的臨床療效和預后。因此，本研究對右冠狀動脈急性閉塞患者PCI術(shù)后的右心功能和再灌注時間的相關(guān)性進行探究。

在本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后兩組冠狀動脈血流情況無差異。原因在于兩組再灌注的時間均在時間窗內(nèi)，因此行PCI手術(shù)后無差異。有相關(guān)研究顯示，通過PCI術(shù)盡早開通梗死相關(guān)血管、恢復冠狀動脈血流，能減小梗死面積和降低病死率，顯著改善患者預后[11]。TAPSE是反映右心室收縮功能的超聲心動圖指數(shù)，其檢測結(jié)果不會因圖像質(zhì)量問題而受到影響；Tei指數(shù)是對心肌功能的測量又稱心肌運動指數(shù)，該指數(shù)不受心臟大小、方位、前后負荷等因素的影響，因此TAPSE和Tei指數(shù)在評估右心功能具有顯著高于其他臨床參照指標的敏感性[12]。本研究結(jié)果顯示，急診PCI術(shù)后，觀察組的TAPSE數(shù)值顯著高于對照組，Tei指數(shù)低于對照組（P＜ 0.05），提示右冠急性閉塞患者行急診PCI術(shù)后再灌注時間越早，對患者的右心功能改善效果越好。患者發(fā)生動脈梗死閉塞后心肌就會缺血，造成心肌細胞凋亡，影響心功能，及時進行灌注能打開梗死血管，使缺血心肌重新獲得血液灌注，恢復心功能，與曾偉等[13-14]研究結(jié)果相符合。此外，本研究結(jié)果與劉湘君等[12]在研究Ebstein急性手術(shù)后右心室TAPSE和Tei指數(shù)變化趨勢相一致，更加論證了本研究的準確性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組急診PCI術(shù)后復發(fā)心肌梗死、復發(fā)心絞痛、再次血運重建、心源性猝死的總例數(shù)明顯低于對照組，總發(fā)生率也顯著低于對照組（P＜ 0.05），且觀察組再灌注心律失常發(fā)生率顯著高于對照組（P＜ 0.05），主要是因為隨著再灌注時間的延長，心肌缺血時間也相應延長，導致不可逆損傷的出現(xiàn)，從而導致再灌注心律失常發(fā)生概率逐漸下降。相關(guān)研究顯示[15]，血流灌溉的恢復會導致鈣離子進入心肌細胞，導致心肌細胞內(nèi)鈣離子超載，影響心肌收縮功能，而缺血部位心肌細胞的收縮增強，引起血管痙攣，導致血管阻力增加，進一步加重供血障礙，從而引發(fā)心律失常。與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果表明，TAPSE與再灌注時間呈正相關(guān)，Tei指數(shù)與再灌注時間呈負相關(guān)（P＜ 0.05）。袁桂莉等[16]在研究急性心肌梗死心力衰竭時，發(fā)現(xiàn)心力衰竭程度與Tei指數(shù)呈正相關(guān)，心臟的心室功能惡化程度越高，Tei指數(shù)越高，李伊林等[17]研究發(fā)現(xiàn)，梗死組右心室的TAPSE較健康對照組下降，Tei指數(shù)較健康組上升。

綜上所述，右冠急性閉塞急診PCI術(shù)后右心功能與再灌注時間具有明確相關(guān)性，再灌注時間越早越有助于恢復冠狀動脈血流，減輕心臟負擔，緩解心肌缺血，恢復心肌功能，改善右心功能，并提高患者預后，減少心血管不良事件的發(fā)生概率，但同時再灌注心律失常發(fā)生率也會增高，需要采取一定措施進行預防。