關節鏡輔助下經皮復位內固定微創術結合中藥熏蒸對脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者膝關節功能的影響

李英俊 邱麗莎 王 勃

廈門市第五醫院關節外科，福建廈門 361101

脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷是一種嚴重的外傷疾病，多由暴力引起，脛骨平臺粉碎性骨折并伴有交叉韌帶損傷，會直接影響患者的下肢運動功能，如不及時治療，臥床時間較長時會導致下肢肌力減退，引起肌肉萎縮現象，因此手術治療不僅應該對骨折部位進行復位固定，并且應該及時修復受損較差韌帶，重建生理功能，以保證膝關節正常化[1-2]。常規切開內固定復位手術創傷性較大，剝離組織較多，且導致術后患者肢體功能恢復較慢。微創技術目前在臨床上已經成熟化，且通過中藥熏蒸可以促進局部血液循環，加快組織恢復[3]。為此本研究對脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者實施關節鏡輔助下經皮復位內固定微創術結合中藥熏蒸治療，旨在探討對膝關節功能恢復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門市第五醫院（我院）2019年3月至2021年4月住院治療的脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者共90例為研究對象進行回顧性研究，根據治療方法不同分為兩組，其中常規組45例，男20例，女25例；年齡20～57歲，平均（38.66±2.31）歲；骨折部位：左側13例，右側32例；損傷原因：跌撞8例，運動19例，車禍18例。試驗組45例，男21例，女24例；年齡21～58歲，平均（38.50±2.71）歲；骨折部位：左側12例，右側33例；損傷原因：跌撞7例，運動18例，車禍20例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準（倫理批號：K2022-08-02）。

1.2 納入標準

①兩組患者經影像學診斷確診為脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷，符合相關診斷標準[4]；②患者為閉合性骨折；③符合手術適應證；④發病后在2周內進行手術治療；⑤膝關節為初次損傷且年齡在18歲以上；⑥患者或其家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①患者為開放性骨折、病理性骨折；②患者合并其他關節脫位及骨折；③損傷前具有膝關節損傷或膝關節活動受限者；④具有嚴重血管神經損傷患者；⑤對手術不能耐受及對中藥熏蒸過敏患者；⑥具有精神障礙患者及中途脫落者。

1.4 方法

兩組患者入院后均常規制動行消腫治療，水腫消退后使用石膏固定，在2周內實施手術治療，術前采用CT、MRI檢查損傷部位，評估病情嚴重程度，均實施連續硬膜外麻醉。

常規組患者實施手術切開復位內固定術，根據患者的損傷部位選擇手術切口入路，逐層切開皮膚、肌肉，將骨折斷端充分暴露，并對脛骨平臺骨折的碎片進行清理，將骨折的生理結構進行恢復，使用鎖定鋼板、松質骨螺釘進行固定；將交叉韌帶殘端保留，通過自體半腱肌腱移植術將損傷的交叉韌帶重建，Enobutton鋼板將肌腱股骨端進行固定，使用可吸收性界面螺釘擠壓固定的方式將脛骨肌腱-骨隧道界面進行固定，將肌肉皮膚逐層縫合關閉手術切口。

試驗組實施關節鏡輔助下經皮復位內固定微創術，在膝關節前外側、內側入路，在關節腔置入關節鏡，在關節鏡直視下清洗關節腔，對骨折部位、程度等進行觀察評定，了解半月板及交叉韌帶情況；骨折較輕時應該使用復位鉗將骨折部位復位固定，利用克氏針固定，利用空心螺釘進行內固定；其他類型先將關節面進行修整，將骨折部位復位，建立隧道，并固定；若存在塌陷，建立小骨窗，使用金屬棒恢復塌陷處，利用人工植骨壓實骨缺損處，實施螺釘固定；合并較差韌帶損傷患者實施一期修復，當膝關節活動度恢復一定程度實施二期修復；使用可吸收肌腱對交叉韌帶斷裂進行重建，關閉切口包扎。

術后患者行常規抗感染等治療，在術后2周將線拆除，采用可調式膝關節支具對膝關節固定，在術后4周伸直位進行固定，患者在術后第3天即可進行膝關節訓練，方式為直腿抬高及股四頭肌訓練，注意活動量適中，后每周將支具拆除，被動活動膝關節，并將支具活動范圍進行調整，術后5周調整至45°，術后6周調整至90°，術后7周去除支具，進行負重訓練。

兩組患者術后均實施中藥熏蒸治療，組方：海桐皮6 g、透骨草5 g、沒藥5 g、花椒10 g、乳香6 g、川芎3 g、當歸3 g、紅花3 g、威靈仙3 g、甘草3 g，使用中藥熏蒸治療機，將溫度控制在40℃，倒入藥材及1000 ml水，對下肢關節部位進行熏蒸，注意避免手術切口接觸，30 min/次，1次/d。

1.5 觀察指標及評價標準

①臨床效果：患者治療后膝關節功能及活動度正常，對生活工作無影響，腫脹等癥狀消除表示顯效；治療后患者膝關節功能明顯改善，但活動時具有疼痛癥狀，在日常行走時有影響表示有效；治療后患者膝關節功能無改善，相關癥狀仍存在表示無效[5]。總有效率=顯效率+有效率；②手術相關指標：統計兩組患者的住院時間、切口長度、手術時間、術中出血量；③膝關節功能及活動度：采用Lysholm膝關節功能量表（LKS）評價兩組治療前后的膝關節功能，共包括8條項目，總分為100分，分數與關節功能呈正比[6]；使用量角器測量兩組膝關節活動度；采用MRI對脛骨骨隧道寬度進行測量；④記錄兩組患者的并發癥情況；⑤生活質量：采用生活質量調查表（SF-36）評價生活質量，共包括8個項目，得分與生活質量呈正比[7]。

1.6 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床效果比較

試驗組患者總有效率為93.33%，高于常規組患者的66.67%，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組臨床效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術相關指標比較

試驗組患者住院時間、切口長度、手術時間、術中出血量均少于常規組患者，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較（x ± s）

2.3 兩組患者治療前后LKS評分、膝關節活動度、脛骨骨隧道寬度比較

治療前兩組患者的LKS評分、膝關節活動度、脛骨骨隧道寬度比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），治療后兩組患者的LKS評分、膝關節活動度、脛骨骨隧道寬度均較治療前提高，試驗組患者LKS評分、膝關節活動度、脛骨骨隧道寬度水平高于常規組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后LKS評分、膝關節活動度、脛骨骨隧道寬度比較（x ± s）

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較

試驗組患者術后并發癥總發生率為11.11%，低于常規組的37.78%，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n（%）]

2.5 兩組患者治療前后SF-36評分比較

治療前兩組患者的生理功能、社會功能、生理職能、情感職能、軀體疼痛、一般健康、精力、精神健康評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），治療后兩組患者的SF-36各項評分均高于治療前，試驗組患者SF-36各項評分高于常規組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后SF-36評分比較（分，x ± s）

3 討論

脛骨平臺是連接股骨下端與脛骨上端的接觸面，為膝關節的復合結構，承擔人體主要重量，由于暴力損傷導致的脛骨平臺骨折會使脛骨平臺受力不均勻，因此愈合后會出現一定程度的關節炎現象，進而導致術后疼痛的發生[8]。目前針對脛骨平臺的手術治療目的在于對于骨折部位進行復位，對塌陷部位進行植骨內固定，加強膝關節的穩定性，改善并維持關節功能，減少術后并發癥發生。由于脛骨平臺上附著交叉韌帶，當脛骨平臺發生一定程度骨折后會誘發交叉韌帶損傷，嚴重者斷裂，脛骨平臺骨折患者的癥狀為腫脹、疼痛等，這種癥狀會使交叉韌帶損傷不易被發現，因此脛骨平臺骨折伴交叉韌帶損傷患者會出現嚴重的膝關節障礙。

常規切開復位內固定手術治療脛骨平臺骨折合并韌帶損傷在臨床中應用較多，可以修復損傷的交叉韌帶，重建脛骨平臺生理結構，對生物力學結構進行糾正，但如果出現關節腔內的軟組織損傷，此術式并不能有效修復，手術切口較大，對患者的創傷較深，并且具有術后關節穩定性差、僵硬及感染等風險。隨著微創技術的發展，關節鏡逐漸應用于膝關節治療中，關節鏡輔助下經皮復位內固定微創術可以在關節鏡的協助下開展手術，清晰手術創面、半月板、交叉韌帶等損傷情況，并且可以對關節內軟組織損傷情況有效掌握，對交叉韌帶及軟組織損傷具有良好的修復效果；另外由于創傷較小，因此無需過分將關節腔暴露，從而避免感染[9-10]。

中藥熏蒸常應用于骨折術后治療中，對患者骨折術后功能恢復具有良好作用。中醫認為，骨折會使經脈受損，氣血外溢，血瘀則在肌膚之間滲入，從而造成氣血瘀滯，經脈不通，經脈不通則痛，形成腫脹、活動不利之癥。因此骨折術后應該舒筋活絡、活血化瘀[11-12]。本研究對脛骨平臺骨折合并交叉韌帶實施中藥熏蒸，藥物組成為海桐皮、透骨草、沒藥、花椒、乳香、川芎、當歸、紅花、威靈仙、甘草，其中海桐皮活血化瘀，行氣祛風，沒藥與乳香散瘀止痛，活血行血，透骨草通絡止痛，強健筋骨，疏通經脈，花椒止痛散寒，除濕溫中，川芎行血補血，止痛通經，當歸活血補血，威靈仙除濕祛風，紅花化瘀活血，甘草調和諸藥。諸藥共用能活血化瘀、行氣活血[13-14]。現代藥理學表明，本方熏蒸可以使局部血液循環加快，促進瘀血吸收，促使肢體功能恢復。

本研究結果顯示，試驗組患者總有效率為93.33%，高于常規組的66.67%，說明關節鏡輔助下經皮復位內固定微創術結合中藥熏蒸治療脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷效果顯著。另外試驗組患者的住院時間、切口長度、手術時間、術中出血量均少于常規組患者，這是由于關節鏡輔助下經皮復位內固定微創術小切口手術入路，可以減少關節損傷，皮膚完整性較高，因此能減少術中出血，提高術后恢復時間。治療后試驗組患者LKS評分、膝關節活動度、脛骨骨隧道寬度水平高于常規組，說明關節鏡下微創手術聯合中藥熏蒸有助于提高患者膝關節功能及活動度。試驗組術后并發癥總發生率低于常規組，說明微創手術術后并發癥較少，與王明明等[15]報道一致。干預后試驗組患者SF-36各評分高于常規組，說明關節鏡輔助下經皮復位內固定微創術結合中藥熏蒸可以提高患者的生活質量。本研究的局限性在于骨科術后患者需要長期恢復相關功能，因此未長期觀察患者的功能恢復情況。

綜上所述，關節鏡輔助下經皮復位內固定微創術結合中藥熏蒸可以提高脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者膝關節功能及活動度，減少術后并發癥，提高生活質量。