嗜酸性粒細(xì)胞增多癥并發(fā)急性腦卒中1例

楊靜怡 田軍章

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)部 廣東省第二人民醫(yī)院影像科，廣東廣州 510317

嗜酸性粒細(xì)胞增多癥是指外周血嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＞0.5×109/L，病因上可分為遺傳性（家族性）、繼發(fā)性（反應(yīng)性）、原發(fā)性（克隆性）和意義未定（特發(fā)性）。其中引起嗜酸性粒細(xì)胞增多的繼發(fā)因素可包括過(guò)敏性疾?。ㄈ缦愇恍云ぱ祝?、感染性疾?。ㄈ缂纳x(chóng)和真菌感染）、皮膚?。ǚ沁^(guò)敏性）、胃腸道疾病、脈管炎、風(fēng)濕病、腫瘤等[1]。嗜酸性粒細(xì)胞增多常影響皮膚、肺、胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累是嗜酸性粒細(xì)胞增多的重要并發(fā)癥，其中急性腦卒中較常見(jiàn)，累及分水嶺區(qū)的多發(fā)梗死是其磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）上最常見(jiàn)特征[2-4]。繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥并發(fā)腦卒中所表現(xiàn)的分水嶺梗死在影像學(xué)上常與其他病因所致分水嶺梗死無(wú)異，但通過(guò)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查通?？梢宰龀鲈\斷。繼發(fā)于寄生蟲(chóng)感染的嗜酸性粒細(xì)胞增多癥所引起的腦卒中的發(fā)病機(jī)制主要與嗜酸性粒細(xì)胞增多導(dǎo)致的血管毒性作用有關(guān)，給予激素和驅(qū)蟲(chóng)藥治療通?？梢赃_(dá)到較好的療效。本文通過(guò)1例繼發(fā)于肝吸蟲(chóng)感染的嗜酸性粒細(xì)胞增多癥并發(fā)腦卒中患者的臨床及影像學(xué)資料回顧，以期提高對(duì)該罕見(jiàn)病例的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者男，30歲，廣東省廣州市人，以“右側(cè)肢體乏力、反應(yīng)變慢1周”為主訴于2021年8月11日入院?；颊哂谌朐呵?周起出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，以下肢為主，表現(xiàn)為行走欠穩(wěn)、手精細(xì)活動(dòng)受累、無(wú)法完成書(shū)寫(xiě)，伴有頭痛，反應(yīng)較前遲鈍。病程中患者間感有發(fā)熱，以中午時(shí)明顯，但未監(jiān)測(cè)體溫。發(fā)病以來(lái)肢體乏力癥狀逐漸加重，目前跛行明顯，需攙扶行走。患者既往身體良好，無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病及高脂血癥病史；無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史；無(wú)藥物食物過(guò)敏史、飲酒史；有吸煙史2年，平均2～3支/d；有長(zhǎng)期食用淡水魚(yú)生史，且發(fā)病3 d前有進(jìn)食。入院前于外院行頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）檢查未見(jiàn)明顯異常。外院血常規(guī)示：白細(xì)胞升高，嗜酸性粒細(xì)胞為主。入院后體格檢查：體溫36.3°C，脈搏85次/min，呼吸18次/min，血壓119/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意識(shí)清晰，反應(yīng)稍遲鈍，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)肢體病理征（+）。

2021年8月12日查血常規(guī)示：嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值為1.75×109/L[參考值（0.02～0.52）×109/L]，嗜酸性粒細(xì)胞比率達(dá)23.3%，紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）為6.15×1012/L[參考值（4.3～5.8）×1012/L]。肝功能示：總膽紅素（total bilirubin，TBIL）為28.0 μmol/L（參考值0.0～20.0 μmol/L），非結(jié)合膽紅素（unconjugated bilirubin，UCB）為24.1 μmol/L（參考值0.0～19μmol/L）。C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）為9.4 mg/L（參考值0.0～8.0 mg/L），白 蛋 白（albumin，ALB）為38.8 g/L（參 考 值40.0～50.0 g/L）。腦脊液常規(guī)、生化正常。腦脊液隱球菌抗原陰性，涂片未找到新型隱球菌。2021年8月16日腦脊液細(xì)胞學(xué)（常規(guī)）檢查示：細(xì)胞學(xué)（腦脊液）檢查見(jiàn)淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞及少數(shù)中性粒細(xì)胞，未見(jiàn)明確惡性細(xì)胞。中山醫(yī)學(xué)院糞便病原學(xué)檢查可見(jiàn)肝吸蟲(chóng)卵，血肝吸蟲(chóng)抗體（+）。

2021年8月12日頭顱CT平掃檢查（圖1）示：雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)低密度影。頭顱MRI（圖2）示：雙側(cè)大腦半球多發(fā)腦梗死；顱內(nèi)靜脈竇擴(kuò)張。胸部CT檢查未見(jiàn)明顯異常。2021年8月12日心臟超聲檢查未見(jiàn)異常。2021年8月13日上下肢深靜脈血栓超聲評(píng)估檢查未見(jiàn)異常。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查，考慮為嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（繼發(fā)于寄生蟲(chóng)感染）相關(guān)腦卒中，加用甲潑尼龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào) H20170197，規(guī)格：40 mg）及阿苯達(dá)唑（中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H12020496，規(guī)格：2 g）治療，患者反應(yīng)遲鈍、肢體乏力癥狀逐漸減輕。2021年8月16日及2021年8月20日分別復(fù)查血常規(guī)，均顯示嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值及嗜酸性粒細(xì)胞比率恢復(fù)正常。2021年8月20日上腹部MRI（圖3）示：肝內(nèi)膽管輕度廣泛擴(kuò)張。患者于2021年8月28日出院，出院后繼續(xù)口服甲潑尼龍（PfizerItaliaS.r.l.，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào) H20150245，規(guī)格：4 mg）。隨訪(fǎng)至2022年10月20日，患者未出現(xiàn)新的癥狀。

圖1 頭顱CT平掃

圖2 頭顱MRI

圖3 上腹部MRI

2 討論

青年人群中缺血性腦卒中的發(fā)病率近年來(lái)逐漸增高[5]，病因包括：①大動(dòng)脈粥樣硬化；②小動(dòng)脈閉塞；③心源性腦栓塞；④其他病因；⑤不明原因。其罕見(jiàn)病因包括嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。根據(jù)《嗜酸粒細(xì)胞增多癥診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2017年版）》[1]的定義，嗜酸性粒細(xì)胞增多癥為外周血嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＞0.5×109/L，病因可分為遺傳性、繼發(fā)性、原發(fā)性、特發(fā)性等，其中繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥的病因常見(jiàn)過(guò)敏性疾病和感染性疾?。ㄈ缂纳x(chóng)感染）。嗜酸性粒細(xì)胞增多癥常見(jiàn)的并發(fā)癥之一為中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中急性腦卒中約占12%[2]。

在影像學(xué)上，嗜酸性粒細(xì)胞增多導(dǎo)致的急性腦卒中在疾病早期通過(guò)MRI檢查即可發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)大腦分水嶺區(qū)域的多發(fā)擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging，DWI）高信號(hào)，部分患者還存在大腦其他區(qū)域或小腦的多發(fā)梗死灶[6]。國(guó)外有研究報(bào)道稱(chēng)，累及分水嶺區(qū)的多發(fā)梗死是嗜酸性粒細(xì)胞增多導(dǎo)致的急性腦卒中在MRI上的特征性表現(xiàn)[3-4]，呈現(xiàn)為位于大腦皮層（皮質(zhì)型）和位于大腦中深動(dòng)脈和大腦中淺動(dòng)脈穿支的邊緣區(qū)域（皮質(zhì)下型）的T1加權(quán)成像（T1 weighted image，T1WI）低信號(hào)，T2加權(quán)成像（T2 weighted image，T2WI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列、DWI高信號(hào)[7]。嗜酸性粒細(xì)胞增多導(dǎo)致的分水嶺梗死與其他常見(jiàn)病因引起的分水嶺梗死在影像學(xué)上表現(xiàn)相似，故在影像上通常難以區(qū)分不同病因引起的分水嶺梗死。

在發(fā)病機(jī)制上，分水嶺梗死為兩條非吻合的主要?jiǎng)用}交界區(qū)域之間的缺血性病變，通常認(rèn)為是由于血管區(qū)域遠(yuǎn)端區(qū)域的血流灌注減少使得此區(qū)域更易發(fā)生梗死。分水嶺梗死可能的病因包括低血壓、微血栓、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞等[8]。而繼發(fā)于寄生蟲(chóng)感染的嗜酸性粒細(xì)胞增多性分水嶺梗死罕見(jiàn)報(bào)道。國(guó)內(nèi)畢玉華等[9]曾報(bào)道1例繼發(fā)于瘧原蟲(chóng)感染的嗜酸性粒細(xì)胞增多癥伴雙側(cè)分水嶺梗死的病例，但其分水嶺梗死的具體機(jī)制尚缺乏統(tǒng)一定論。目前認(rèn)為，嗜酸性粒細(xì)胞增多導(dǎo)致分水嶺梗死的原因包括心內(nèi)膜心肌纖維化伴附壁血栓脫落引起的心源性腦卒中和嗜酸性粒細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用[4，7]。嗜酸性粒細(xì)胞增多導(dǎo)致心臟并發(fā)癥繼而引發(fā)心源性腦卒中的病例，國(guó)內(nèi)外均見(jiàn)報(bào)道[2，10-12]。本例患者為青年男性，實(shí)驗(yàn)室檢查及糞便病原學(xué)檢查支持肝吸蟲(chóng)感染致嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。患者以單側(cè)肢體乏力、反應(yīng)遲鈍等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病，神經(jīng)系統(tǒng)查體見(jiàn)陽(yáng)性定位體征，頭顱CT和MRI上僅表現(xiàn)為累及分水嶺區(qū)的多發(fā)梗死灶，排除其他可能引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂的疾病因素（如高血壓、糖尿?。?，考慮該患者的分水嶺梗死與繼發(fā)于寄生蟲(chóng)感染的嗜酸性粒細(xì)胞增多有關(guān)?；颊哳^顱MRI顯示顱內(nèi)靜脈竇擴(kuò)張，提示血栓形成。但該患者心臟超聲檢查陰性，上下肢靜脈彩超未檢出血栓，故排除心源性腦卒中可能。分析該患者發(fā)生分水嶺梗死可能的機(jī)制為：①嗜酸性粒細(xì)胞增多造成血液黏稠度增加，易導(dǎo)致附壁血栓形成，血管腔狹窄；②嗜酸性粒細(xì)胞誘導(dǎo)或釋放的嗜酸性陽(yáng)離子和炎癥因子損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起附壁血栓形成，或參與調(diào)控凝血途徑，造成血液高凝狀態(tài)[2，13-15]，從而在大腦動(dòng)脈交界區(qū)形成微血栓，導(dǎo)致分水嶺區(qū)血管阻塞，最終發(fā)生腦梗死。

回顧本文病例，患者長(zhǎng)期進(jìn)食生魚(yú)，病程中發(fā)熱，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)檢查及上腹部MRI，寄生蟲(chóng)感染致嗜酸性粒細(xì)胞增多癥診斷明確。結(jié)合頭顱CT和MRI累及分水嶺區(qū)的多發(fā)性腦梗死灶，確診患者為繼發(fā)于肝吸蟲(chóng)感染的嗜酸性粒細(xì)胞增多癥并發(fā)腦卒中。在治療上，針對(duì)腦卒中病因及微血栓形成機(jī)制，加用激素及驅(qū)蟲(chóng)治療后，患者病情顯著好轉(zhuǎn)。后期隨訪(fǎng)患者肝功能及血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)正常，未出現(xiàn)新的癥狀。

寄生蟲(chóng)感染導(dǎo)致的繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥并發(fā)腦卒中在臨床上少見(jiàn)，但易引發(fā)多系統(tǒng)并發(fā)癥并危及生命。MRI是診斷嗜酸性粒細(xì)胞增多癥相關(guān)腦卒中的重要手段，可在疾病早期發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)多發(fā)梗死灶。但在診斷時(shí)還需明確患者有無(wú)心肌受累、有無(wú)基礎(chǔ)疾病史，需與常見(jiàn)的大動(dòng)脈粥樣硬化所致腦卒中、心源性腦卒中等鑒別。分水嶺梗死是嗜酸性粒細(xì)胞增多癥引起的腦卒中特征性的MRI表現(xiàn)，對(duì)于無(wú)明確基礎(chǔ)疾病的青年患者，影像醫(yī)師在診斷分水嶺梗死時(shí)，還需結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，積極尋找病因，注意繼發(fā)于寄生蟲(chóng)感染的嗜酸性粒細(xì)胞增多癥引起腦卒中的可能，避免誤診、漏診。