內鏡下橡皮圈套扎術與經典外科手術吻合器痔上黏膜環切釘合術治療痔瘡的臨床療效

梁鳳，喬曉，韓成艷，陳倩倩，王昌成，劉樹青

[徐州醫科大學附屬淮安醫院（淮安市第二人民醫院）消化內科，江蘇 淮安 223002]

痔瘡是最常見的肛腸疾病之一，其發生率超過50%，因個人、文化、社會及經濟原因，許多患者并沒有就診，實際發病率遠高于此。痔瘡的手術治療方法有很多，一般分為兩大類，一類為結扎或套扎（單純結扎術、分段貫穿結扎術和吸入套扎術等），另一類是切除（內痔直接切除術、痔上黏膜環切術和選擇性痔上黏膜切除術等）。隨著經濟的發展，痔瘡手術治療的現代理念轉變為“微創、無痛、無血和精準化”。橡皮圈套扎術（rubber band ligation，RBL）是治療Ⅱ度和Ⅲ度內痔最常用的手術方法，其治療內痔的優點是：有效、快速、簡單和經濟。隨著內鏡技術的發展，柔軟、可控性強及成像清晰的電子內鏡、纖維內鏡為痔瘡的微創治療提供了新的方向。改良RBL術，即：內鏡下橡皮圈套扎術（endoscopic rubber band ligation，ERBL），將經典的結扎技術與內鏡檢查相結合，醫生可以在電子內鏡倒鏡后直視下將痔靜脈吸出并結扎在肛門齒狀線以上，實現了精準可控的操作，既可以減輕患者術后疼痛，又可以同時結扎多個痔靜脈以達到最佳效果。吻合器痔上黏膜環切釘合術（procedure for prolapse hemorrhoids，PPH）是治療痔瘡較為經典的外科手術方案。本文對比研究ERBL與PPH治療痔瘡的臨床療效，以期為臨床選擇提供更多依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月－2020年1月在淮安市第二人民醫院消化內科及胃腸外科住院，分別行ERBL及PPH的Ⅱ度和Ⅲ度痔瘡患者作為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中，男12例，女28例，平均年齡（48.14±15.43）歲；對照組中，男14例，女26例，平均年齡（49.14±11.43）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：所有患者均符合“美國結直腸外科醫師協會痔管理臨床實踐指南”中痔瘡Ⅱ度和Ⅲ度的診斷標準[1]；既往未行痔瘡相關手術治療；年齡18～80歲；無手術及麻醉禁忌證；無精神及認知障礙。排除標準：有嚴重的肝、腎功能損害和心腦血管疾病者；有凝血功能障礙及嚴重的血液系統疾病者；妊娠或哺乳期者；合并有直腸及肛周疾病者，如：肛瘺、肛周膿腫和肛裂等；有嚴重免疫功能缺陷者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 痔瘡的分期

根據Goligher標準[2]，痔瘡分為Ⅰ度至Ⅳ度。根據需要，本研究僅選取Ⅱ度和Ⅲ度痔瘡患者作為研究對象。

1.3 藥物及器械

電子結腸鏡（生產廠家：OLYMPUS，型號：GIF-H260），復方聚乙二醇電解質散（Ⅳ）[商品名：舒泰清，生產廠家：舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司]，套扎器（生產廠家：COOK，型號：MBL-6-F）。

1.4 手術方法

1.4.1 術前準備排除手術相關禁忌，簽署手術同意書。完善術前相關心肺功能及凝血功能等檢查，所有患者術前口服復方聚乙二醇電解質散清潔腸道。

1.4.2 ERBL組安裝套扎器，將多環套扎器的套筒安裝在內鏡頭端，盡量往前推緊，使其牢固嵌套，以確保器械能正常使用，并擁有良好的視野。在直腸中將內鏡進行反轉，對準肛直線上緣直腸黏膜，保持負壓吸引，避免吸入痔組織，黏膜進入套筒，直到觀察到全屏“紅色征”，順時針轉動套扎器手柄，直至感知套扎環被成功觸發。松開負壓吸引并打氣，使得被套扎的黏膜從套筒中出來。根據病灶的需要，可重復以上步驟繼續套扎。見附圖。

附圖 ERBL手術操作過程Attached fig. The operation process of ERBL

1.4.3 PPH組手術操作步驟參考馬靜怡等[3]的報道。使用無創傷鉗，將內痔塊輕度外翻；將擴張器及其配套內芯一起插入肛內，導入肛鏡縫扎器，根據脫垂程度進行環狀縫合；將PPH吻合器張開到最大限度，逐一收緊縫線，拉緊并打結。用配套的持線器經吻合器的側孔將縫線拉出，向手柄方向用力牽引結扎線，將被縫合結扎的黏膜及黏膜下層組織拉入吻合器中心桿內，收緊吻合器并擊發；輕輕拔出吻合器，撤出肛管擴張器，內塞凡士林油紗條，手術完畢。

1.5 術后管理

①術后臥床休息6 h，術后短期內避免久坐、站立，以及盡量避免直立體位，3 d內不要用力大便，1周內避免重體力勞動；②術后3 d進食少渣飲食（不含蔬菜、瓜果等富含粗纖維的食物），避免辛辣和粗糙飲食，避免飲酒等，便秘患者或大便堅硬患者適當服用緩瀉劑（乳果糖）軟化大便；③保持肛門清潔，勤清洗；④有肛門墜脹、疼痛、肛門水腫等癥狀，可溫水坐浴，癥狀嚴重及少量出血者，可使用治療痔瘡的外用藥物或止痛劑，PPH組還需要及時換藥；⑤術后酌情應用抗生素。

1.6 觀察指標

1.6.1 手術相關指標兩組患者的手術時間、術中出血量和術后住院天數。

1.6.2 術后并發癥早期并發癥（術后1周內）：疼痛、出血、感染和里急后重；晚期并發癥（術后6個月）：疼痛、出血、脫垂和血栓形成。疼痛程度采用視覺模擬評分法[4]評估。

1.6.3 治療效果臨床治愈：患者術后6個月內無痔瘡導致的出血、脫垂、疼痛和瘙癢等；有效：術后6個月內，因痔瘡導致的出血、脫垂、疼痛和瘙癢等得到有效控制，發生率為術前的40%；無效：術后6個月內，仍常發生痔瘡導致的出血、脫垂、疼痛和瘙癢等，發生率超過術前的80%。

1.6.4 不同套扎環數量對套扎早期及后期并發癥的影響ERBL組套扎環數量（分為兩組，一組為套扎1～3個，另一組套扎4～6個）與套扎早期（術后1周內）并發癥（出血、感染、疼痛和里急后重）以及套扎后期（術后6個月）并發癥（出血、疼痛、脫垂和血栓形成）的相關性。

1.7 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

ERBL組手術時間和術后住院時間明顯短于PPH組，術中出血量明顯少于PPH組，兩組患者比較，差異有統計學意義（均P= 0.000）。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術相關指標比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups （±s）

組別ERBL組（n = 40）PPH組（n = 40）t值P值手術時間/min 15.78±2.43 27.71±6.36 23.96 0.000術中出血量/mL 6.06±2.96 19.99±7.02 23.50 0.000術后住院時間/d 2.44±0.50 5.47±1.35 29.21 0.000

2.2 兩組患者術后并發癥比較

術后早期并發癥：ERBL組疼痛和里急后重發生率明顯低于PPH組（P= 0.004和P= 0.044），兩組患者出血和感染發生率比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；術后晚期并發癥：兩組患者出血、疼痛、脫垂和血栓形成比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較 例（%）Table 3 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups n （%）

2.3 兩組患者治療效果比較

兩組患者治療總有效率（臨床治愈+有效）比較，差異無統計學意義（χ2= 0.26，P= 0.608）。見表4。

表4 兩組患者治療效果比較 例（%）Table 4 Comparison of treatment effects between the two groups n （%）

2.4 不同套扎環數量對套扎早期并發癥的影響

不同套扎環數量對ERBL術后早期并發癥無明顯影響（P＞ 0.05）。兩者間出血、疼痛、感染和里急后重的發生率相似（P值分別為0.838、0.692、0.725和0.648）。見表5。

表5 套扎環數量與套扎早期并發癥的關系 例（%）Table 5 Relationship between the number of ligation rings and the early complications of ligation n （%）

2.5 不同套扎環數量對套扎晚期并發癥的影響

不同套扎環數量對ERBL術后晚期并發癥無明顯影響（P＞ 0.05）。兩者間出血、疼痛、脫垂和血栓形成的發生率相似（P值分別為0.098、0.637、1.000和1.000）。見表6。

表6 套扎環數量與套扎后期并發癥的關系 例（%）Table 6 Relationship between the number of ligation rings and the complications in the later stage of ligation n （%）

3 討論

3.1 痔瘡的臨床特征

痔是因肛墊病理性肥大所致，痔瘡的主要癥狀包括：出血、疼痛、脫垂和里急后重等。痔瘡的發病年齡較廣，其引起的各種癥狀嚴重影響了人們的日常工作及生活，而傳統外科手術后換藥時的劇烈疼痛及術后短期內的高復發率，讓很多患者望而卻步。

3.2 痔瘡的治療方法

隨著醫療技術水平的發展，痔瘡的治療方法也在不斷改進，PPH是前些年較為常用的外科微創治療方式，適用于環狀脫垂的中重度內痔，并發癥除了出血及疼痛外，還可能出現直腸陰道瘺、吻合口出血和狹窄等。當然，痔瘡的治療方法還有很多。其中，RBL療法是近年來最流行且最有效的方法[5-6]，其原理是：通過結扎痔組織引起脫垂黏膜缺血壞死，進而形成瘢痕，主要包括：外科吸入式套扎和內鏡下直視套扎等，適用于Ⅱ度和Ⅲ度內痔的治療，創傷小，術后復發率低，常見的并發癥主要有出血和疼痛等。

隨著內鏡技術的發展，ERBL為痔瘡的微創治療提供了新的視角，高清的視野及準確的定位，降低了痔瘡治療的早期及晚期并發癥發生率[7]。電子內鏡的可控性以及高質量的成像使定位更準確，且在治療的同時，還能識別導致出血等癥狀的其他結直腸疾病，如：結直腸腫瘤等，以防止漏診誤診。最早在1998年，TROWERS等[8]首次報道使用ERBL治療20例Ⅱ度和Ⅲ度痔瘡患者，18例患者癥狀明顯緩解。近年來，關于ERBL治療痔瘡的臨床研究也有不少，BERKELHAMMER等[9]使用ERBL治療出血性Ⅱ度和Ⅲ度痔瘡患者83例，結果顯示：ERBL對80.0%的Ⅱ度和Ⅲ度痔瘡患者有效。有研究[10]認為，ERBL操作簡單、安全、有效，且復發率低，值得臨床推廣。AWAD等[11]比較了內鏡注射硬化療法與ERBL在治療出血性內痔中的有效性和并發癥發生情況，與內鏡注射硬化療法相比，ERBL術后患者的疼痛明顯減輕，且滿意度更高，尤其是在肝硬化引起的痔瘡出血中，ERBL比其他外科手術更安全、有效。此外，有研究[2]比較了不同直徑橡皮筋（9和13 mm）在ERBL中的應用效果，結果表明：兩種尺寸均安全有效，兩者在成功率和臨床緩解率上無明顯差異，隨訪1年后復發率相仿，兩種方法均優于傳統RBL。DEKKER等[12]通過回顧性分析發現，治療Ⅲ度痔瘡通常需要不止一次RBL，而一次痔瘡切除術就足夠了，但痔瘡切除術后并發癥更多。STAVROU等[13]評估了RBL在血友病、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）陽性、孕婦與其他患者中的有效性和安全性發現，RBL是治療血友病、HIV陽性和孕婦的一種安全有效的方法，且Ⅰ度至Ⅲ度痔瘡的術后并發癥率較低，與健康對照組相比，差異無統計學意義。但是，關于ERBL適應證的結論仍然存在爭議。對于Ⅱ度和Ⅲ度痔瘡，到底選擇PPH還是ERBL，需要進一步研究證實。臨床上關于使用多少個橡皮圈套扎，以及不同數量的橡皮圈是否會影響結果，仍需探討。

3.3 ERBL與PPH的臨床療效

本研究比較了ERBL和PPH治療Ⅱ度和Ⅲ度痔瘡患者的臨床效果，并分析了ERBL組套扎環數量與套扎早期及晚期并發癥的相關性。結果顯示：ERBL組手術時間和術后住院時間明顯短于PPH組，術中出血量明顯少于PPH組，差異有統計學意義（均P= 0.000）；ERBL組術后早期并發癥中，疼痛和里急后重發生率明顯低于PPH組（P= 0.004和P= 0.044），但兩組治療總有效率比較，差異無統計學意義（χ2= 0.26，P= 0.608），且不同套扎環數量與ERBL術后早期及晚期并發癥的發生無明顯相關性。筆者認為，對于Ⅱ度和Ⅲ度痔瘡患者，EBRL與PPH能取得相似的療效，但前者并發癥少，患者痛苦小，其可能在將來成為Ⅱ度和Ⅲ度痔瘡一線或首選的治療方法。

3.4 本研究的局限性

本研究是單中心研究，且樣本量較小。雖然證實了EBRL具有明顯的優勢和應用前景，但是為了進一步推廣，仍需多中心、前瞻性研究，囊括更多的受試者，做更嚴格的設計，以明確各種技術的適應證和禁忌證。

綜上所述，與傳統的PPH相比，ERBL不僅操作簡單易掌握，還能有效治療痔瘡，縮短手術時間和術后住院時間，減少術中出血量，且患者痛苦小，恢復快，在治療的同時，可以檢查到結直腸是否存在其他病變，值得臨床推薦。