耳內鏡下經鼓室口行咽鼓管球囊擴張治療伴有慢性化膿性中耳炎的延遲開放型咽鼓管功能障礙的臨床研究*

李誼，胡浩磊，邢培梅

（聯勤保障部隊第九八八醫院 耳鼻咽喉科，河南 鄭州 450042）

慢性化膿性中耳炎是指中耳黏膜的慢性化膿性炎癥[1]，鼓膜穿孔是其常見的并發癥，而咽鼓管功能不良是其發病的常見誘因，尤其是延遲開放型咽鼓管功能障礙（eustachian tube dysfunction，ETD）可導致慢性化膿性中耳炎的發生和鼓膜穿孔的形成，患者常表現為聽力下降、耳悶不適或耳鳴，臨床常采用中耳乳突手術治療，但術后慢性化膿性中耳炎及延遲開放型ETD復發率較高，究其原因，考慮為：ETD未得到及時改善所致。因此，在實施中耳乳突手術的同時，臨床上常采用經咽鼓管咽口行咽鼓管球囊擴張術，但術后慢性化膿性中耳炎復發率仍較高。筆者在實施中耳乳突手術的同時，聯合耳內鏡下經咽鼓管鼓室口行咽鼓管球囊擴張術，臨床效果較好。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月－2021年2月來本院就診的伴有慢性化膿性中耳炎的延遲開放型ETD患者50例，按隨機分配原則，隨機分為觀察組25例（25耳），對照組25例（25耳）。觀察組采用中耳乳突手術聯合耳內鏡下咽鼓管鼓室口球囊擴張術，對照組采用中耳乳突手術聯合鼻內鏡下咽鼓管咽口球囊擴張術。其中，30例左耳，20例右耳；年齡18～70歲，平均（40.50±14.34）歲；男29例（29耳），女21例（21耳），病程2～15年，平均（7.81±3.40）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究通過醫院倫理委員會審查和批準（No：988YY2021067LLSP），患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入標準

①依據2012年中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學會耳科學組制定的中耳炎分類法[1]，診斷為慢性化膿性中耳炎；②年齡 ≥ 18周歲，發病時間 ≥ 6周，伴鼓膜穿孔者，男女不限，患者依從性好；③鼓室導抗圖示B型或C型曲線者，捏鼻吞咽法（Toynbee法）示咽鼓管功能不正常者；④咽鼓管功能障礙癥狀評分量表 （the seven-item Eustachian tube dysfunction questionnaire，ETDQ-7）超過18分；⑤在中耳滴入氯霉素滴眼液，吞咽動作后，口內無苦味者；⑥CT檢查顯示鼓室或后鼓室、乳突出現軟組織影，且咽鼓管出現阻塞者；⑦有手術指征者。

1.3 排除標準

①經鼻內鏡及鼻竇CT檢查，排除鼻竇炎及鼻咽部病變；②患有心、肝和腎功能障礙者；③不愿參與本研究者；④臨床資料不完整者。

1.4 術前情況

50例患者既往均有耳部反復流膿病史，經治療后，干耳2周以上。電測聽：傳導性耳聾40例，混合性耳聾10例。耳聲發射均能引出。耳內鏡下可見鼓膜緊張部穿孔21例，鼓膜邊緣部穿孔10例，松弛部穿孔10例，緊張部和松弛部均波及者9例；乳突軸位CT：見低密度軟組織影侵犯中耳或乳突腔，聽小骨尚完整。

1.5 手術方法

1.5.1 觀察組病變局限于上鼓室者行上鼓室切開+鼓室成形術。如有上鼓室及乳突病變者，可根據術中探查情況，盡可能行完璧式乳突切開+鼓室成形術。如有上鼓室、后鼓室、乳突病變者，行開放式乳突切開+鼓室成形術。手術具體步驟：患者均在全身麻醉下進行，中耳乳突手術常規選耳后切口，耳后皮膚劃線，切開皮膚，分離皮下組織至骨膜，暴露道上棘、顳線及篩區；于顯微鏡下耳鉆輪廓化乳突，清除乳突腔肉芽增生組織；顯露鼓竇、鼓室及咽鼓管鼓室口；于0°耳內鏡下先行鼓室口探查，如果發現有鼓室口狹窄或者阻塞者，先清除鼓室口及周圍增生的肉芽組織，并于鼓室口行咽鼓管球囊擴張術：將未充盈的球囊經引導管沿鼓室口推送入咽鼓管，球囊進入長度20 mm，鼓口距峽部距離為（13.89±2.29）mm[2]，注入亞甲藍標記的生理鹽水，加壓至10 mmH2O，球囊充盈，連續擴張2 min（圖1），用地塞米松明膠海綿填充鼓室，并取術區骨膜作為鼓膜補片，修補鼓膜，最后用明膠海綿填充加壓固定鼓膜補片，碘仿紗條填塞，縫合，并加壓包扎。

圖1 耳內鏡下球囊擴張咽鼓管鼓室口Fig.1 Balloon dilation of eustachian tube tympanic orifice under otoscope

1.5.2 對照組先行中耳乳突手術（同觀察組），然后于0°鼻內鏡下行咽鼓管咽口球囊擴張術：調整體位為頭高30°，鼻腔黏膜收縮3次，每次2 min，尋找咽鼓管咽口，球囊進入20 mm，壓力為10 mmH2O，連續擴張2 min（圖2），術畢。

圖2 鼻內鏡下球囊擴張咽鼓管咽口Fig.2 Balloon dilation of pharyngeal orifice of eustachian tube under nasal endoscope

1.6 隨訪

術后隨訪1年。主要觀察慢性化膿性中耳炎及延遲開放型ETD復發率和ETDQ-7評分等，以評估術后療效。

1.7 統計學方法

選用SPSS 26.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α = 0.05。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者ETDQ-7評分比較

兩組患者術前ETDQ-7評分比較，差異無統計學意義（P= 0.083）；兩組患者術后1年ETDQ-7評分比較，差異有統計學意義（P= 0.046）；兩組患者組內術前及術后1年ETDQ-7評分比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者ETDQ-7評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of ETDQ-7 score between the two groups （points，±s）

表2 兩組患者ETDQ-7評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of ETDQ-7 score between the two groups （points，±s）

組別觀察組（n = 25）對照組（n = 25）t值P值t值17.54 16.39術前35.79±7.16 36.13±7.21 0.24 0.083術后1年10.16±5.31 12.50±5.54 2.11 0.046 P值0.000 0.000

2.2 兩組患者慢性化膿性中耳炎復發率比較

術后隨訪1年，觀察組1例患者因住山區信息不暢失聯，未取得聯系。其余患者均能定期復查。耳內鏡和乳突CT示：觀察組1例因洗澡進水感染，鼓膜修補未成功，中耳術腔有黏膜組織增生肥厚，定為復發，給予再次手術痊愈；對照組2例術后因洗澡進水感染，5例面神經嵴處及鼓室或鼓室口處仍見較厚軟組織影，定為復發，給予再次手術痊愈。兩組患者慢性化膿性中耳炎復發率比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者慢性化膿性中耳炎復發率比較 例（%）Table 3 Comparison of recurrence rate of chronic suppurative otitis media between the two groups n （%）

2.3 兩組患者延遲開放型ETD復發率比較

術后1年，觀察組臨床治愈率為95.83%，明顯高于對照組的72.00%，復發率為4.17%，明顯低于對照組的28.00%，兩組患者比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者延遲開放型ETD復發率比較 例（%）Table 4 Comparison of recurrence rate of delayed open ETD between the two groups n （%）

3 討論

3.1 中耳炎分類

我國中耳炎大致分為分泌性中耳炎、化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤和特殊類型中耳炎[1]，且中耳炎容易出現并發癥和后遺癥。其中，化膿性中耳炎分為急性化膿性中耳炎和慢性化膿性中耳炎（發病時間通常界定為6周）。故在臨床研究中，應嚴格按2012年中耳炎臨床分類和手術分型指南[1]標準診斷。本研究選取了50例伴有慢性化膿性中耳炎的延遲開放型ETD病例，患者的典型表現是耳悶不適；捏鼻吞咽法（Toynbee法）示咽鼓管功能異常，即受檢查者用拇指及食指捏住雙側鼻翼，封閉鼻腔前庭，同時做吞咽動作，未感覺到咽鼓管開放時的“咔噠”聲等；伴有間斷反復耳部流膿、聽力下降和鼓膜穿孔等較重并發癥。

3.2 咽鼓管疾病分類

咽鼓管功能障礙專家共識[2]指出，ETD是由多種原因引起的咽鼓管功能不良，并根據病程把ETD分為急性ETD（病程少于3個月）、慢性ETD（病程長于3個月，分為3個亞型）、延遲開放型ETD、氣壓型ETD和咽鼓管異常開放。而延遲開放型ETD的治療主要推薦行咽鼓管球囊擴張術。

3.3 耳內鏡下手術的優點

耳內鏡操作比較靈活，左手持鏡即可；視野比較開闊，通過變換鏡子的角度，可以看到鼓室內任何角落內的結構和病變組織，利于徹底清除病變。利用耳內鏡可以清楚地看到鼓室內鼓口的走向，以及鼓口阻塞程度和有無肉芽增生等。

3.4 慢性化膿性中耳炎的復發率

本研究中，觀察組患者術后聽力恢復良好，術后乳突腔引流通暢，除個別感染外，其余未出現膿性滲出液。兩組患者組內術前與術后1年ETDQ-7評分比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），術后1年ETDQ-7評分均降低，表明：兩種方法均有效。本研究中，觀察組術后復發率為4.17%，明顯低于文獻報道的12.0%[3]。慢性化膿性中耳炎是耳科常見疾病，傳統治療方法是控制炎癥后單純行中耳乳突手術，但其復發率比較高，究其原因是：部分慢性化膿性中耳炎伴有延遲開放型ETD，中耳乳突手術僅僅清除了中耳及乳突腔內的病變組織或炎性肉芽組織，沒有考慮到術后中耳及乳突腔內的滲出性分泌物不能及時排出和引流，亦沒有考慮到咽鼓管功能不良的治療和有效疏通，以致于炎性分泌物過多積聚，導致慢性化膿性中耳炎的復發。因此，確保咽鼓管鼓室口周圍無肉芽及膿性分泌物等病變組織的殘留及咽鼓管引流的通暢，就有利于加快慢性化膿性中耳炎術后恢復，同時降低復發率。本研究患者術后隨訪1年，觀察組耳內鏡和乳突CT示中耳乳突腔上皮化良好，乳突腔引流通暢，均未出現膿性滲出液，鼓膜修復良好，慢性化膿性中耳炎的復發率僅為4.17%，而對照組復發率為28.00%，兩組患者復發率比較，差異有統計學意義（P= 0.049）。說明：通過鼓室口擴張咽鼓管，復發率更低、效果更好。

3.5 延遲開放型ETD復發率

術后隨訪1年，觀察組延遲開放型ETD復發率為4.17%，對照組復發率為28.00%，兩組患者延遲開放型ETD復發率比較，差異有統計學意義（P= 0.049）。說明：通過鼓室口擴張咽鼓管，復發率更低，效果更好。眾所周知，從解剖學角度分析，咽鼓管是從鼓室通向鼻腔后方鼻咽的一條管道，長35～40 mm，分為骨部、峽部和軟骨部，外1/3為骨部，內2/3為軟骨部，骨部與軟骨部交接處的較窄小處稱為峽部，咽鼓管兩端分別為內側的咽口和外側的鼓室口[2]，有研究[4-5]報道，骨部鼓口面積為（18.63±5.48）mm2，骨-軟骨結合部鼓側緣面積為（3.35±2.04）mm2，咽 側 緣 面 積 為（1.69±0.92）mm2，軟骨部最狹窄部面積約為（0.65±0.19）mm2，軟骨部咽口面積為（7.37±5.56）mm2。軟骨部最狹窄部位不在骨-軟骨結合部，而在結合部的咽側緣，距結合部約5 mm以內。咽鼓管長35～40 mm，其骨部長度（鼓口距峽部距離）約（13.89±2.29）mm，而球囊長度為20.0 mm。因此，在耳內鏡下，從鼓室口行咽鼓管球囊擴張時，此球囊剛好能越過軟骨部最狹窄部位，并對狹窄部位進行有效擴張，而軟骨部長度為21～26 mm，從咽口進入球囊，很難到達軟骨部最狹窄部位，這也充分說明：在耳內鏡下球囊可順利通過鼓室口擴張咽鼓管，復發率更低，效果更好。

3.6 咽鼓管球囊擴張技術與疾病的關系

咽鼓管球囊擴張技術是治療延遲開放型ETD的新技術[6]，具有微創、安全性好[7]、遠期療效佳、術后恢復快和并發癥少等5大優勢，其常規入路是經咽鼓管咽口擴張咽鼓管入路[8]。而慢性化膿性中耳炎的病變位置主要在鼓室，病情比較重，經咽口擴張也達不到擴張鼓室口的目的，以至于鼓室的炎性滲出物不能正常引流至鼻咽部，使疾病不能得到有效的控制。譚頌華等[9]通過對慢性中耳炎的研究發現，近2/3的中耳炎患者咽鼓管鼓室口受到炎癥侵犯。有研究[10-19]發現，咽鼓管球囊擴張術是治療頑固性難治性分泌性中耳炎的有效方法，而頑固性難治性分泌性中耳炎一般都合并有延遲開放型ETD。如果該疾病得不到有效治療，加上繼發細菌感染，就很容易導致慢性化膿性中耳炎的發生，甚至合并鼓膜穿孔。因此，對伴有慢性化膿性中耳炎的延遲開放型ETD患者，在實施中耳乳突手術的基礎上，同時行耳內鏡下咽鼓管鼓室口球囊擴張術，是一種有效的治療方法。

3.7 筆者的體會

筆者發現，對伴有慢性化膿性中耳炎的延遲開放型ETD患者，若慢性化膿性中耳炎波及范圍不廣，僅波及鼓室或鼓竇入口，而未波及乳突腔（或乳突氣房）時，采用耳內鏡下手術則更能突出微創效果，可縮短手術時間，且術后病情恢復快，患者痛苦少，治療周期短。若慢性化膿性中耳炎合并有鼓膜穿孔，在耳內鏡直視下，經穿孔的鼓膜行咽鼓管鼓室口球囊擴張術，直觀可控，能減少疾病的復發，降低并發癥發生率。

綜上所述，對于伴有慢性化膿性中耳炎的延遲開放型ETD患者，在實施中耳乳突手術的基礎上，行耳內鏡咽鼓管鼓室口球囊擴張術，較鼻內鏡下咽鼓管咽口球囊擴張術，更能增加安全系數，且術后慢性化膿性中耳炎及延遲開放型ETD復發率更低，術后效果更好。故在可能的情況下，對伴有慢性化膿性中耳炎的延遲開放型ETD患者實施中耳乳突手術聯合耳內鏡下咽鼓管鼓室口球囊擴張術，治療效果好，值得臨床推廣應用。