兩種不同術(shù)式治療肝外膽總管結(jié)石的 有效性與安全性評(píng)價(jià)

邵 懿，劉業(yè)濤

（黃岡市黃州區(qū)人民醫(yī)院普外一科，湖北 黃岡 438031）

肝外膽總管結(jié)石的發(fā)生主要是由于膽汁淤積、細(xì)菌感染等因素造成，臨床癥狀多表現(xiàn)為黃疸、腹痛等，若未及時(shí)得到治療可引發(fā)膽道出血、急性膽囊炎等多種并發(fā)癥，對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重影響。肝外膽總管結(jié)石在臨床上常使用的治療方式為外科手術(shù)，常用的有內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP），其通過(guò)球囊擴(kuò)張和結(jié)石取石網(wǎng)籃平滑地清除大多數(shù)膽總管結(jié)石，但該術(shù)式有發(fā)生十二指腸穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，若取石不盡或失敗，可能需二次手術(shù)[1]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)（LCBDE）逐漸被應(yīng)用于臨床，相比于ERCP，該術(shù)式具有對(duì)患者創(chuàng)傷小、對(duì)腹腔內(nèi)臟刺激小等優(yōu)勢(shì)，減輕了患者的病痛，已成為目前臨床治療膽總管結(jié)石更好的選擇[2]。本研究旨在對(duì)比ERCP和LCBDE對(duì)肝外膽總管結(jié)石患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將黃岡市黃州區(qū)人民醫(yī)院2020年6月至2021年6月收治的82例肝外膽總管結(jié)石患者分為兩組，各41例。對(duì)照組中男、女患者分別為20、21例；年齡30～75歲，平均（51.98±7.99）歲；病程3～10個(gè)月，平均（7.54±2.11）個(gè)月；膽總管單發(fā)結(jié)石23例，膽總管多發(fā)結(jié)石18例。觀察組中男、女患者分別為22、19例；年齡31～76歲，平均（52.03±8.01）歲；病程4～10個(gè)月，平均（7.31±2.12）個(gè)月；膽總管單發(fā)結(jié)石24例，膽總管多發(fā)結(jié)石17例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；結(jié)石直徑＜2.5 cm者；原發(fā)性膽管結(jié)石，且膽囊未發(fā)生病變者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肺功能損傷者；近期使用過(guò)抗凝藥物及阿司匹林者；合并膽總管畸形與狹窄者；急性膽管炎患者與肝、膽惡性腫瘤者等。研究已獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均進(jìn)行6～8 h禁食、禁水。對(duì)照組患者使用ERCP治療：患者左側(cè)臥于手術(shù)臺(tái)，進(jìn)行局部麻醉，將十二指腸鏡從患者口部插入，經(jīng)十二指腸大乳頭，進(jìn)入膽胰管，將選擇性膽管經(jīng)膽總管開(kāi)口處插入，置入人造影膽管，將泛影葡胺造影液（35%）通過(guò)膽管注入，并透過(guò)X線熒光屏明確膽管解剖結(jié)構(gòu)，確定患者膽管結(jié)石的位置、大小及數(shù)量；通過(guò)十二指腸大乳頭開(kāi)口部，行碎石器碎石，經(jīng)取石網(wǎng)籃取石，取石后經(jīng)膽管造影觀察確認(rèn)結(jié)石取凈，術(shù)后放置鼻膽管引流2～3 d，完成手術(shù)。觀察組患者接受LCBDE治療：患者取仰臥位，實(shí)施氣管插管進(jìn)行全身麻醉，使用四孔操作法：在患者臍上作觀察孔（10 mm），在劍突下稍偏右側(cè)的位置處作10 mm主操作孔，分別在右腹直肌肋下3 cm左右位置處和腋前線肋下5 cm左右位置處作切孔（5 mm）用以輔助操作。使用氣腹針實(shí)施穿刺，建立CO2氣腹，并將CO2壓力維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。建立氣腹后，用小電鉤切開(kāi)膽總管表面無(wú)血管部位的腹膜，對(duì)膽總管行穿刺處理，膽汁流出后，剪開(kāi)膽總管前壁方向1.5 cm，將膽道鏡通過(guò)主操作孔直接置入膽總管內(nèi)，對(duì)肝外膽道情況進(jìn)行探查，使用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，用氯化鈉注射液反復(fù)沖洗膽道并縫合肝外膽管切口后常規(guī)留置T管引流2～3 d，使用可吸收縫線縫合切口，完成手術(shù)。兩組患者術(shù)后均給予抗炎、護(hù)肝等基礎(chǔ)藥物治療，并于術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后肛門第1次排氣時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間。②于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月取兩組患者清晨空腹靜脈血4 mL，經(jīng)離心（3000 r/min，10 min）取血清，使用全自動(dòng)生化分析儀（成都斯馬特科技有限公司，型號(hào)：BS-330）檢測(cè)血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL）水平。③采用簡(jiǎn)明健康狀況量表（SF-36）[4]評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量，共8個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目總分100分，得分越低，生活質(zhì)量越差。④記錄兩組患者術(shù)后切口感染、膽漏、膽道出血并發(fā)癥發(fā)生率。⑤記錄兩組患者術(shù)后結(jié)石清除成功率和術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 與對(duì)照組比，觀察組患者術(shù)中出血量減少，住院時(shí)間、術(shù)后肛門第1次排氣時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間均縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較( ±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d) 術(shù)后肛門第1次排氣時(shí)間(h) 腸胃功能恢復(fù)時(shí)間(d)對(duì)照組 41 91.27±16.41 8.96±3.21 45.31±3.58 3.06±0.64觀察組 41 64.53±10.74 6.67±1.68 43.38±3.37 1.27±0.25 t值 8.730 4.047 2.514 6.909 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較 較術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月兩組患者血清AST、TBiL、DBiL水平均降低，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較( ±s)

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TBiL：總膽紅素；DBiL：直接膽紅素。

組別 例數(shù) AST(U/L) TBiL(μmol/L) DBiL(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 41 120.86±13.34 50.54±3.47* 33.47±5.54 21.46±3.32* 24.13±3.72 16.83±3.15*觀察組 41 120.75±13.26 35.31±3.22* 33.51±5.61 16.03±2.78* 24.25±3.71 13.67±2.52*t值 0.037 20.600 0.032 8.039 0.146 5.016 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者SF-36評(píng)分比較 較術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月兩組患者SF-36評(píng)分均升高，觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SF-36評(píng)分比較(分，±s )

表3 兩組患者SF-36評(píng)分比較(分，±s )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。SF-36：簡(jiǎn)明健康狀況量表。

組別 例數(shù) 生理機(jī)能 軀體疼痛 精力 情感職能 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 41 61.34±2.11 75.64±3.37* 54.33±3.27 67.84±4.61* 40.11±2.53 50.03±4.01* 39.64±2.15 62.52±4.61*觀察組 41 61.47±2.13 87.77±4.13* 54.64±3.32 82.45±4.73* 40.32±2.61 63.51±4.37* 39.71±2.13 81.15±4.64*t值 0.278 14.571 0.426 14.164 0.370 14.553 0.148 18.238 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 生理職能 健康狀況 社會(huì)功能 精神健康 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 41 51.46±2.53 61.95±4.37* 40.23±2.37 51.76±5.63* 43.16±2.67 59.17±4.16* 41.15±2.36 65.77±3.42*觀察組 41 51.37±2.46 79.05±4.51* 40.15±2.22 71.03±5.46* 43.11±2.66 68.16±5.83* 41.17±2.34 83.61±4.76*t值 0.163 17.436 0.158 15.733 0.085 8.037 0.039 19.489 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者發(fā)生切口感染5例，膽漏2例，膽道出血3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為24.39%（10/41）；觀察組患者僅發(fā)生切口感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.44%（1/41）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.504，P＜0.05）。

2.5 兩組患者結(jié)石清除成功率和復(fù)發(fā)率比較 對(duì)照組患者術(shù)后結(jié)石清除率為82.93%（34/41），術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率為26.47%（9/34）；觀察組患者術(shù)后結(jié)石清除率為100.00%（41/41），術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率為2.44%（1/41），觀察組患者術(shù)后結(jié)石清除率高于對(duì)照組（χ2=5.623），術(shù)后 3個(gè)月復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（χ2=7.326），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

肝外膽總管結(jié)石是膽道系統(tǒng)多發(fā)的疾病之一，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽管結(jié)石，結(jié)石導(dǎo)致膽管梗阻可引發(fā)膽汁淤積，引發(fā)感染，形成膽管炎，若梗阻持續(xù)加重，甚至導(dǎo)致膿毒血癥，對(duì)患者生命安全造成威脅。ERCP是臨床治療膽總管結(jié)石常用的一種術(shù)式，手術(shù)過(guò)程中能對(duì)膽道及十二指腸的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行保留，但ERCP手術(shù)過(guò)程中需要通過(guò)消化道注入造影液，該過(guò)程延長(zhǎng)了取石時(shí)間，且創(chuàng)傷較大，會(huì)增加患者術(shù)后疼痛，從而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率升高[5]。

LCBDE屬于微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)切口較小，術(shù)中出血量較少，且手術(shù)過(guò)程中不會(huì)對(duì)胃部幽門括約肌造成損傷，能使十二指腸蠕動(dòng)功能保持正常，促進(jìn)術(shù)后消化道系統(tǒng)功能快速恢復(fù)；另外，術(shù)中通過(guò)膽道鏡進(jìn)行探查，能清晰地觀察到膽道結(jié)石情況，確保一次性清除干凈，避免二次手術(shù)[6-7]。本研究中，與對(duì)照組比，觀察組患者術(shù)中出血量減少，住院時(shí)間、術(shù)后肛門第1次排氣時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間均縮短，SF-36評(píng)分均升高，并發(fā)癥總發(fā)生率和術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率均降低，術(shù)后的結(jié)石清除率升高，表示與ERCP相比，LCBDE能提升肝外膽總管結(jié)石患者結(jié)石清除率，加快患者胃腸道恢復(fù)，提升生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少?gòu)?fù)發(fā)。

肝外膽總管結(jié)石由于結(jié)石從膽囊排出后經(jīng)膽總管進(jìn)入十二指腸，在排出過(guò)程中膽總管會(huì)被暫時(shí)堵塞，導(dǎo)致肝功能受損，從而使血清AST、TBiL、DBiL水平異常升高[8]。ERCP手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)致膽管口反復(fù)擴(kuò)張，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生了外力損傷，增加了對(duì)肝、膽結(jié)構(gòu)的刺激，不利于肝功能的恢復(fù)[9]；而LCBDE手術(shù)過(guò)程中腹腔鏡能將手術(shù)視野放大，使肝外膽管周圍粘連情況清晰暴露出來(lái)，有利于手術(shù)操作者對(duì)其進(jìn)行細(xì)致分離，避免了對(duì)肝臟器官的進(jìn)一步損傷，促進(jìn)術(shù)后肝功能恢復(fù)[10]。本研究中，術(shù)后3個(gè)月觀察組患者血清AST、TBiL、DBiL水平均低于對(duì)照組，表示與ERCP相比，LCBDE能減少肝外膽總管結(jié)石患者肝功能損傷，加快恢復(fù)。

綜上，與ERCP相比，LCBDE治療肝外膽總管結(jié)石患者能夠減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，利于患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)，且結(jié)石清除率高、復(fù)發(fā)率低，對(duì)患者肝功能損傷較小，安全性高，可在臨床推廣使用。