湖北省2008—2021年手足口病死亡病例特征分析

黃丹欽，羅銀波，劉 漫，吳 楊

湖北省疾病預(yù)防控制中心傳染病防治研究所（武漢 430079）

手足口病（hand foot mouth disease）是一種由多種腸道病毒引起的傳染病，其主要病原有腸道病毒71型（EV-A71）和柯薩奇病毒A組16型（CV-A16），其中EV-A71為導(dǎo)致重癥和死亡的主要病原[1]。1981年我國首次發(fā)現(xiàn)手足口病病例[2]，此后在我國多地區(qū)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)手足口病病例[3]，2007年以來山東省臨沂市、安徽省阜陽市和河南省商丘市先后出現(xiàn)手足口病暴發(fā)疫情，并出現(xiàn)重癥和死亡病例[4-5]。2008年，手足口病被納入法定報告?zhèn)魅静。档筒∷缆室恢笔鞘肿憧诓》揽氐闹攸c。本研究通過分析2008—2021年湖北省手足口病死亡病例的流行病學(xué)特點和就診情況，以期為防治手足口病和減少死亡病例提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

病例個案信息來源于中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中的疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)，按照發(fā)病日期收集2008—2021年所有手足口病死亡病例的個案信息，包括人口學(xué)特征、實驗室檢測結(jié)果、發(fā)病日期、診斷日期和死亡日期。手足口死亡病例就診信息來源于手足口病死亡病例個案調(diào)查表。

病原學(xué)資料來源于手足口病網(wǎng)絡(luò)實驗室，根據(jù)《手足口病預(yù)防控制指南（2009版）》的要求，所有死亡病例需進(jìn)行標(biāo)本采集及實驗室檢測。采集標(biāo)本類型為咽拭子、糞便或者肛拭子，采集的標(biāo)本及時運(yùn)送至病例就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在轄區(qū)地市級疾控中心進(jìn)行腸道病毒核酸檢測，檢測采用實時RT-PCR或RT-PCR方法，檢測病原包括EVA71、CV-A16及其他腸道病毒。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

手足口病病例診斷由各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按照國家衛(wèi)生健康委員會頒布的手足口病診療指南和診斷標(biāo)準(zhǔn)中的定義進(jìn)行診斷[6-7]，并通過網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)上報中國疾病預(yù)防控制中心疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)。手足口病死亡病例指手足口病病例中出現(xiàn)危重癥狀且最終死亡的病例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel 2010軟件對2008—2021年手足口病病例個案數(shù)據(jù)進(jìn)行整理并進(jìn)行描述流行病學(xué)分析。相關(guān)系數(shù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

湖北省2008—2021年共報告981 315例手足口病病例，其中死亡病例112例，病死率為0.0114%。報告病例數(shù)在2008年—2016年間呈波動性逐年遞增的趨勢，2016年后逐漸回落至較低水平，2020年后又有所回升。死亡人數(shù)自2010年達(dá)到高峰后，自2011年逐年遞減，2013—2017年間隨比例數(shù)波動增減，2018年7月后無死亡病例報告（圖1）。

圖1 2008—2021年湖北省手足口病發(fā)病死亡情況Figure 1. Incidence and mortality of hand foot and mouth disease in Hubei Province from 2018 to 2021

2.2 時間分布

湖北省手足口病發(fā)病高峰分布于4—6月，以春季及初夏為主，10—12月出現(xiàn)秋冬季小高峰。死亡病例主要集中在4—7月，與發(fā)病高峰較為吻合（圖2）。

圖2 2008—2021年湖北省手足口病死亡病例時間分布Figure 2. Time distribution of death cases of hand foot mouth disease in Hubei Province from 2008 to 2021

2.3 地區(qū)分布

112例死亡病例中，現(xiàn)住址以城鄉(xiāng)結(jié)合部為主（86例，76.79%）、其次為農(nóng)村（26例，23.21%）。死亡病例分布于全省14個市州的40個縣區(qū)，占全省所有縣區(qū)的38.83%（40 /103）；主要集中在襄陽襄州區(qū)（12例）、襄陽棗陽市（11例）、黃石大冶市（9例）、襄陽樊城區(qū)（8例）、黃石陽新縣（7例）、黃岡浠水縣（6例）、仙桃市（6例）、鄂州鄂城區(qū)（4例）、襄陽宜城市（4例），占所有死亡病例的59.82%。每年死亡病例數(shù)和死亡病例所分布縣區(qū)數(shù)有正相關(guān)性（r=0.962 ,P＜0.001），2012年后隨著死亡病例數(shù)的減少，

報告死亡病例的地區(qū)也相應(yīng)減少。

2.4 死亡病例特征

112例死亡病例中，男性75例（66.96%）、女性37例（33.04%），男女比為2.03 ∶ 1。最小年齡為9個月，最大7歲，平均年齡（1.41±1.00）歲，年齡中位數(shù)1歲，5歲以下共110人，占比98.21%。其中1～3歲死亡人數(shù)明顯高于其它年齡組（表1）。人群分類主要為散居兒童91.07%（102/112），即未送入托幼機(jī)構(gòu)在家中養(yǎng)育的嬰幼兒。

表1 2008—2021年湖北省手足口病死亡病例Table 1. General information of fatal cases of hand foot mouth disease in Hubei Province from 2008 to 2021

2.5 死亡病例首次就診機(jī)構(gòu)分布

112例死亡病例中，61例（54.46%）首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為村級（個體）醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中3例診斷為手足口病。15例（16.07%）首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中1例診斷為手足口病。21例（18.75%）為縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中18例診斷為手足口病。12例（10.71%）為市級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中9例診斷為手足口病。

病例平均轉(zhuǎn)診1次（中位數(shù)）。死亡病例出現(xiàn)首發(fā)癥狀到診斷為手足口病的時間間隔中位數(shù)為3天，出現(xiàn)首發(fā)癥狀到死亡時間間隔中位數(shù)為3天，診斷為手足口病后到死亡時間中位數(shù)不到1天。

2.6 死亡病例病原學(xué)特點

112例死亡病例中，92例檢出腸道病毒（EV）陽性。其中EV71 88 例（95.65%），其它腸道病毒3例（3.26%），CoxA 161例（1.09%）。

3 討論

手足口病是由多種腸道病毒引起的常見兒童傳染病，近二十年來主要在亞洲地區(qū)流行，我國是全球手足口病報告發(fā)病、死亡最多的國家[8]。自2008年手足口病正式納入中國信息監(jiān)測系統(tǒng)以來，截止至2018年6月湖北省共報告死亡病例112例，自2008年開始死亡病例在2010—2012年達(dá)到高峰，隨著對手足口病的綜合防控措施不斷強(qiáng)化和落實，以及監(jiān)測和診療水平的提升、重點場所環(huán)境衛(wèi)生的改善、防病知識的普及和疫苗應(yīng)用，2013—2018年間盡管報告病例數(shù)不斷攀升，但死亡病例數(shù)逐年減少，2018年7月至2022年12月已沒有手足口病死亡病例報告。湖北省手足口病死亡時間分布與全國2008—2018年手足口病死亡情況一致[1]，與廣東省[9]和湖南省[10]不同。手足口病的廣泛流行與其傳染率和傳播力較高、易感人群存在、傳播途徑多樣，以及氣候、人口等因素的影響有關(guān)[11]，因此與不同省份可能有所差異。湖北省手足口病發(fā)病高峰分布于4—6月，以春季及初夏為主，10—12月有秋冬季小高峰。死亡病例主要集中在4—7月，與發(fā)病高峰較為吻合。季節(jié)差異與其它研究相似[9-10,12]。

死亡病例覆蓋全省所有縣區(qū)的38.83%（40/103），大多數(shù)市州均有死亡病例報告，主要分布于湖北省北部和東部，報告死亡病例數(shù)的縣區(qū)數(shù)與死亡病例數(shù)量有正相關(guān)性，近年來隨著死亡病例數(shù)的減少，報告死亡病例的地區(qū)也相應(yīng)減少。死亡病例現(xiàn)住址均為城鄉(xiāng)結(jié)合部和農(nóng)村，這可能與當(dāng)?shù)胤揽刂R的宣教、醫(yī)療服務(wù)可及性、診療水平等因素有關(guān)。提示相關(guān)地區(qū)應(yīng)做好死亡病例從發(fā)病、就診及病原檢測結(jié)果等相關(guān)環(huán)節(jié)的調(diào)查分析，提出針對性的干預(yù)措施以降低病死率。

死亡病例人群分布中，年齡中位數(shù)1歲，且5歲以下占比98.21%。與既往研究一致[12,14,15]。這可能與該年齡段兒童免疫系統(tǒng)不夠完善抵抗力較低[16]，且EV-A71 等腸道病毒抗體血清陽性率在低年齡組兒童中較低[12,17]、人群普遍易感有關(guān)。男女比為2.03∶1，這可能與男童性格特點及其家庭衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)，導(dǎo)致其暴露感染腸道病毒的機(jī)會更多[12]。

本研究中手足口病死亡病例從發(fā)病到死亡中位數(shù)為3天，診斷為手足口病到死亡時間不足1天，發(fā)病到死亡時間短，且70.5%（76）的死亡病例首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)及及以下級別，但診斷為手足口病的僅有4例，是否重癥的信息無法進(jìn)一步分析。提示鄉(xiāng)鎮(zhèn)及及以下級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)加強(qiáng)對常見傳染病診療水平的提升、重癥病例的早期識別和醫(yī)療救治指導(dǎo)文件的不斷完善，積極關(guān)注本地近期傳染病流行趨勢。

死亡病例病原學(xué)監(jiān)測顯示EV71 占95.65%，與其他省份2015年前的手足口死亡病例病原學(xué)分布基本一致[9-10]，與河北省近年來手足口病死亡病例的病原監(jiān)測構(gòu)成比存在差異[12]。自20世紀(jì)90年代后期，EV71在東南亞一帶流行，導(dǎo)致較多的死亡[13]。既往研究報道，EV-A71感染是引起嬰幼兒腦炎、腦膜炎、循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生及死亡的重要病原[18-20]，也是導(dǎo)致死亡的危險因素[1]。現(xiàn)有研究顯示EV71 滅活疫苗對EV-A71 感染相關(guān)手足口病的保護(hù)效力在90%以上[21-23]，提示疫苗接種是減少發(fā)病和死亡的有效措施。由于引起手足口病的腸道病毒有 20多種，2008—2018年全國死亡病例的病原構(gòu)成EV-A71和CV-A16以外的其他腸道病毒構(gòu)成比升高[1]，河北省2013—2017年的監(jiān)測顯示重癥死亡病例的病原以 Cox A6（8/39）、Cox A10（6/39）為主[12]，建議對其他腸道病毒陽性的樣本作進(jìn)一步分型，加強(qiáng)病原學(xué)監(jiān)測工作。

綜上所述，隨著非藥物干預(yù)綜合防控措施的不斷強(qiáng)化和落實，如病例的早期發(fā)現(xiàn)、診斷、報告和管理，良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣,重點場所環(huán)境衛(wèi)生的改善以及健康宣教等措施的實施，手足口病死亡率總體呈現(xiàn)下降趨勢。 死亡病例主要分布在湖北省北部和東部，死亡病例主要為低年齡幼兒，以EV-A71 感染為主、在城鄉(xiāng)結(jié)合部或農(nóng)村居住、診斷救治延遲，可能是導(dǎo)致手足口病死亡的主要原因。建議繼續(xù)加強(qiáng)重癥死亡病例的流行病學(xué)調(diào)查和病原學(xué)檢測，以提高手足口病的診斷與救治及時性。可在重點地區(qū)、重點人群中開展EV-A71滅活疫苗接種宣傳。

本研究存在局限性。手足口病本身為自限性疾病，存在輕癥病例不去醫(yī)院就診等情況,使得報告情況可能低于真實發(fā)病情況[24]。