九雀方聯合鹽酸多奈哌齊片對血瘀證阿爾茨海默病病人舌下絡脈及血清PAF、VEGF水平的影響

孟勝喜，陳慧澤，鄧楚珺，王 兵，李文濤，潘衛東，張云云

阿爾茨海默病(Alzheimer′s Disease，AD)是導致記憶喪失和認知功能障礙的退行性疾病，是癡呆的最常見原因。AD發生與年齡密切相關，65歲以上人群AD發生的風險為1/10，85歲以上人群幾乎增加至1/2[1]。目前，全球有大約5 000萬例AD病人，隨著全球人口老齡化不斷加劇，預計2050年AD病人將超過1.5億人。AD不僅對病人身心造成極大傷害，還給家庭與全社會帶來巨大負擔[2]。

九雀方是由中藥配方顆粒熟地黃、川芎按照一定比例組成，其來源于中藥復方恒清Ⅱ號方[3-7]。本研究探討九雀方聯合鹽酸多奈哌齊片對血瘀證AD病人舌下絡脈及其血清血小板活化因子(platelet-activating factor，PAF)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年5月—2021年5月于上海市第六人民醫院就診的血瘀證AD病人120例作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組與干預組，每組60例。試驗過程中，對照組有2例因耐受性差而退出，男33例，女25例；年齡(66.53±7.12)歲；病程(6.31±2.15)年；文化程度：小學及以下14例，中學29例，專科及以上15例。干預組有1例因未完成既定的療程而退出，男30例，女29例；年齡(67.76±8.45)歲；病程(6.88±2.74)年；文化程度：小學及以下16例，中學31例，專科及以上12例。兩組病人一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 AD的診斷標準依據2011年美國國家衰老研究所(National Institute on Aging，NIA)和阿爾茨海默病學會(Alzheimer′s Association，AA)發布的診斷標準[8](簡稱NIA-AA診斷標準)進行診斷。血瘀證的中醫診斷標準參照《老年呆病(老年癡呆)的中醫臨床診斷及療效評定標準(試行)》[9]及國家技術監督局發布的《中醫臨床診療術語(證候部分)》[10]中“血瘀證”的診斷標準，主證為神情呆滯，行為異常，言語障礙，易恐善忘；次證為肌膚甲錯，口干不欲飲，雙目晦暗；舌脈象為舌質暗、有瘀點，脈細澀。

1.3 納入與排除標準 納入標準：符合AD診斷標準；中醫辨證為血瘀證；年齡45～75歲；可以配合完成量表；病人及監護人知情同意并簽署知情同意書；近3個月未參加其他治療方案。排除標準：年齡<45歲或>75歲；有嚴重心、腦、腎等器質性疾病或者精神障礙、抑郁癥等，無法配合檢查者；依從性差、耐受性差，不配合治療者；對本次研究所采用藥物過敏者。

1.4 方法

1.4.1 基礎治療 兩組病人均給予降壓、控制血糖、降脂、抗血小板聚集等對癥治療，同時指導其讀書、看報等活動，進行適當的體育鍛煉，改善睡眠，調節情志和飲食等。

1.4.2 對照組 在基礎治療基礎上給予鹽酸多奈哌齊片[商品名：安理申，衛材(中國)藥業有限公司，國藥準字H20050978；批號：1705080，規格：每片5 mg]治療，起始劑量為5 mg/d，睡前口服，4周后可增至最大劑量10 mg/d。連續治療3個月。

1.4.3 干預組 在基礎治療基礎上給予九雀方聯合鹽酸多奈哌齊片治療。九雀方組成：中藥配方顆粒熟地黃3.75 g、中藥配方顆粒川芎2.18 g[九雀方來源于中藥復方恒清Ⅱ號方，由上海市第六人民醫院中藥房提供，其中，中藥飲片熟地黃15 g，中藥飲片川芎10 g。根據廣東一方制藥有限公司制藥標準，中藥配方顆粒熟地黃與中藥飲片熟地黃的當量比=1∶4；中藥配方顆粒川芎與中藥飲片川芎的當量比=1∶4.6。因此，九雀方組成為中藥配方顆粒熟地黃3.75 g(等于中藥飲片熟地黃15 g的當量)、中藥配方顆粒川芎2.18 g(等于中藥飲片川芎10 g的當量)，以上中藥配方顆粒混合在一起配在盒中]，每次1盒，每日早晚2次服用，熱水沖調完全溶解放溫后服用。鹽酸多奈哌齊片治療方法同對照組。連續治療3個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 量表指標收集 ①采用阿爾茨海默病評定量表認知部分(ADAS-cog)評分評價病人認知癥狀的嚴重程度及治療變化[11]，ADAS-cog量表由12個條目組成，總分0～75分，評分越高，表明認知受損越重。②采用日常生活功能量表(ADL)[12]評定病人的日常生活能力，ADL量表包括軀體生活自理量表(共6項)和工具性日常生活能力量表(共8項)。③采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[13]對認知功能異常進行快速篩查，MoCA量表包括8個認知領域的11個檢查項目，總分30分。④采用神經精神科問卷(NPI)[14]評價藥物對精神癥狀的療效。⑤簡易智能量表(MMSE)[15]是癡呆篩查的首選量表，該量表包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間等7個方面，共30項。以上量表均于治療前后由主治醫師以上的醫生分別記錄。

1.5.2 舌下脈絡采集方法及綜合量化積分表 觀察時間為07：30～08：30，囑病人于拍攝前2 h不刷牙、不吸煙、不進食、不飲用有刺激性或染色的飲料。示范標準的卷舌姿勢，讓病人反復練習直至規范。病人面對自然光線，張開口，舌尖輕輕抵住上腭，放松舌體，觀察舌腹面黏膜下的舌靜脈，并用Canon G12(1 000萬像素)數碼相機拍攝，每次總時間≤15 s，若一次未能觀察清楚，則休息2 min后再觀察。相機為特寫檔位距離(10 cm)，拍攝后將圖像輸入電腦中，收集、保存所有圖像，Photoshop軟件測量病人舌下絡脈主干的長度及寬徑等。評分標準參照符小玉等[16]的舌下絡脈綜合量化積分表。詳見表1。

表1 舌下絡脈綜合量化積分表[16]

1.5.3 血清指標檢測 采集病人清晨空腹靜脈血5 mL，靜置2 h后以3 000 r/min離心10 min，取上清液，然后-20 ℃保存。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清PAF、VEGF含量。

1.5.4 不良反應發生情況 記錄并統計兩組頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不良反應發生情況。

2 結 果

2.1 兩組ADAS-cog評分、ADL評分、MoCA評分比較 治療前，兩組ADAS-cog評分、ADL評分、MoCA評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組ADAS-cog評分、ADL評分均下降，MoCA評分升高，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。與對照組比較，治療后干預組ADAS-cog評分、ADL評分下降更明顯，MoCA評分升高更明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組ADAS-cog、ADL、MoCA評分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組NPI、MMSE評分比較 治療前，兩組NPI、MMSE評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組NPI評分下降、MMSE評分升高，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；治療后，與對照組比較，干預組的NPI評分下降更明顯、MMSE評分升高更明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組NPI、MMSE評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組病人舌下絡脈評分及血清PAF、VEGF水平比較 治療前，兩組病人舌下絡脈評分、血清PAF及VEGF水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組舌下絡脈評分降低，血清PAF及VEGF水平升高，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。治療后，與對照組比較，干預組舌下絡脈評分降低更明顯，血清PAF及VEGF水平升高更明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人舌下絡脈評分及血清PAF、VEGF水平比較(±s)

2.4 兩組不良反應發生情況 對照組出現頭暈1例，惡心1例，總不良反應發生率為3.45%；干預組出現頭暈1例，頭痛1例，惡心1例，總不良反應發生率為5.08%。兩組總不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組病人不良反應發生情況比較

3 討 論

先秦兩漢時期我國就已經有舌下絡脈的記載，舌下絡脈的色澤、潤燥和脈絡的粗細及有無分支等是中醫舌診的重要內容之一。舌下絡脈實為起源于舌側黏膜的舌神經伴行靜脈和起源于舌尖和舌背黏膜的舌下神經伴行靜脈。舌下絡脈的異常表現不僅可反映局部微循環異常，還可能與機體的血液循環狀態有關，即與中醫的血瘀證關系密切。

PAF是免疫細胞和炎性細胞產生的一種內源性磷脂，參與了AD的神經機制。PAF受體拮抗劑保護神經元和突觸免受β淀粉樣肽1-42誘導的損害，減少與AD神經元死亡密切相關的前列腺素E2的產生及凋亡標志物Caspase-3的激活[17]。VEGF是一種高度特異的血管內皮細胞促分裂因子和作用較強的血管生成因子，可直接干預β-淀粉樣蛋白(Aβ)的產生、代謝及沉積，對AD的發展至關重要。AD發病早期，腦內可出現一過性VEGF表達增加，可能與對抗血管低氧灌注[18]、減緩神經血管單元損傷、增加 Aβ清除有關[19]。給予轉基因大鼠(Tg2576)外源性VEGF可通過調節β分泌酶減少可溶性及纖維性Aβ蛋白的產生[20]。相反，應用VEGF受體拮抗劑SU-5416阻斷VEGF的作用，則增強病理狀態下Aβ的分泌[21]。

中藥配方顆粒保證了原中藥飲片的全部特征，藥性強、藥效高，同時具有不需要煎煮、直接沖服、服用量少、作用迅速、成分完全、療效確切、安全衛生、攜帶保存方便、易于調制和適合工業化生產等特點和優勢。

九雀方來源于本課題組根據長期臨床觀察總結而來的治療AD的經驗效方恒清Ⅱ號方。九雀方由中藥配方顆粒熟地黃3.75 g(等于中藥飲片熟地黃15 g的當量)、中藥配方顆粒川芎2.18 g(等于中藥飲片川芎10 g的當量)組成。熟地黃，甘微溫，入肝腎經。《本草綱目》記載熟地黃具有填骨髓、生精血、補五臟、通血脈的作用。《本草從新》記載熟地黃具有滋腎水、封填骨髓、利血脈、補益真陰的功效。川芎，辛溫，入肝膽經，具有活血行氣、祛風止痛的功效。

現代藥理研究表明，熟地黃具有抗AD作用[22]，其水提物可降低D-半乳糖致衰老大鼠腦內丙二醛的含量，增強超氧化物歧化酶的活性，逆轉衰老大鼠腦內促紅細胞生成素的表達下調，具有抗氧化應激損傷的作用[23]。其主要成分梓醇可以通過增強內源性抗氧化酶活性以及平衡能量紊亂逆轉衰老效應[24]。川芎的主要成分川芎嗪具有抗AD作用[25]。研究發現，川芎嗪治療AD模型小鼠后可以改善其學習、記憶能力，并且可以降低Aβ和p-tau水平[26]。

本研究結果顯示，治療前兩組ADAS-cog評分、ADL評分、NPI評分、MoCA評分、MMSE評分、舌下絡脈積分及血清PAF、VEGF水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組治療后ADAS-cog評分、ADL評分、NPI評分及舌下絡脈積分均下降，MoCA評分和MMSE評分、血清PAF及VEGF水平均升高，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。治療后，與對照組比較，干預組ADAS-cog評分、ADL評分、NPI評分及舌下絡脈積分均下降更明顯，MoCA評分和MMSE評分、血清PAF及VEGF水平均升高更明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)。對照組總不良反應發生率為3.45%，干預組總不良反應發生率為5.08%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，九雀方聯合鹽酸多奈哌齊片可以顯著改善血瘀證AD病人的認知功能，其可能通過降低AD病人舌下絡脈積分、提高血清PAF及VEGF水平從而發揮治療血瘀證AD的作用。