針刺治療腦卒中后抑郁選穴配伍規(guī)律分析

顏克華，任潤雪，范文濤，王 倩

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是一組以睡眠障礙、情緒低落、興趣下降為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，致殘率達33%[1]。目前，臨床治療以口服抗抑郁藥物為主[2]。但長期應(yīng)用極易產(chǎn)生耐藥性并伴隨尿潴留、肢體震顫等不良反應(yīng)[3]。腦卒中后抑郁在中醫(yī)中屬“中風(fēng)”“郁證”范疇[4]。肝腎不足，水不涵木，七情內(nèi)傷，肝失疏泄，致風(fēng)、火、痰、瘀侵襲，擾亂清竅，竅閉神匿，產(chǎn)生中風(fēng)。中風(fēng)日久不愈，氣機郁而不達，由實轉(zhuǎn)虛，因而成郁。針灸歷史悠久，對中風(fēng)后遺癥的治療具有顯著效果，通過恢復(fù)病人肢體功能改善抑郁。本研究通過檢索、分析針刺治療腦卒中后抑郁的穴位配伍規(guī)律，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“針刺”與“卒中后抑郁”為檢索詞，對中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、讀秀網(wǎng)、PubMed、the Cochrane Library自建庫至2021年11月5日收錄的文獻進行檢索。共獲得相關(guān)文獻703篇，刪除重復(fù)文獻253篇，剔除學(xué)位論文25篇、綜述類論文74篇、動物類文獻36篇、數(shù)據(jù)挖掘類文獻20篇、配合其他療法文獻107篇、其他針法文獻39篇、無法獲取原文的文獻15篇、無具體針灸穴位文獻8篇，最終獲得文獻126篇。

1.2 納入標準 ①明確診斷為腦卒中后抑郁；②以針刺為主要治療手段；③文獻為臨床療效或?qū)嶒灒虎芡髡叩闹貜?fù)文獻選取最近年份的一篇；⑤具有明確完備的穴位。

1.3 排除標準 ①腦卒中后抑郁為繼發(fā)疾病；②針刺為輔助治療手段；③綜述類、數(shù)據(jù)挖掘類、動物實驗類文獻；④針刺方法為頭皮針、電針等現(xiàn)代針法；⑤未含明確穴位。

1.4 數(shù)據(jù)錄入 運用中醫(yī)傳承輔助平臺對收集的穴位組合進行錄入分析，并將名稱統(tǒng)一化，如將水溝、人中統(tǒng)一為水溝。運用Excel將腧穴的部位、歸經(jīng)、特定穴進行頻次統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1 高頻穴位 共納入126條針灸組合，涉及95個穴位，共使用947次，經(jīng)過數(shù)據(jù)分析，頻次≥15次的涉及12個穴位，其中排名前5位的有百會(95次)、內(nèi)關(guān)(73次)、太沖(67次)、三陰交(47次)、水溝(46次)。詳見表1。

表1 頻次≥15次的穴位分布 (n=126)

2.2 腧穴歸經(jīng) 本研究所涉及穴位存在于十二正經(jīng)、任督二脈及經(jīng)外奇穴。以督脈使用頻次最高，達249次，占總頻次的26.29%，其次是手厥陰心包經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)。詳見表2。

表2 腧穴歸經(jīng)(n=947)

2.3 腧穴部位 腧穴多分布于頭面部及上肢、下肢，頭面部頻率為33.47%，下肢使用頻率為27.45%。詳見表3。

表3 腧穴所在部位

2.4 特定穴 共涉及特定穴69個，使用總頻次達813次，使用頻率達85.86%，其中以五輸穴使用頻次最高，達282次，涉及28個穴位，占29.47%，剩余特定穴從高到低依次為原穴(175次)、絡(luò)穴(96次)、八脈交會穴(87次)、背俞穴(62次)、下合穴(48次)、八會穴(39次)、募穴(24次)。詳見表4。

表4 特定穴頻次分析

2.5 高頻腧穴組方規(guī)律及關(guān)聯(lián)規(guī)則 運用中醫(yī)傳承輔助平臺(V 2.5)自建針刺治療腦卒中后抑郁數(shù)據(jù)庫，點擊“數(shù)據(jù)分析”中的“組方規(guī)律”板塊，將支持度個數(shù)設(shè)置為30，獲得頻次≥30次的高頻穴位組合21組，其中，排名前5位的是“百會-內(nèi)關(guān)”“百會-太沖”“太沖-內(nèi)關(guān)”“印堂-百會”“內(nèi)關(guān)-水溝”(見表5)。支持度為30，置信度為0.8時，獲得19條關(guān)聯(lián)規(guī)則(見表6)。當支持度分別為30、40、42時，獲得核心腧穴網(wǎng)絡(luò)拓撲分析圖，最終獲得核心腧穴為百會、內(nèi)關(guān)、太沖(見圖1)。

表5 頻次≥30次的穴位組合

表6 置信度>0.8的穴位組合關(guān)聯(lián)規(guī)則

支持度為30 支持度為40 支持度為42

2.6 核心腧穴分析 基于熵聚類組合，將相關(guān)度設(shè)置為8，懲罰度設(shè)置為4，獲得8組新方腧穴核心組合，并進一步形成4組新穴位組合。詳見表7、圖2。

表7 核心腧穴組合

圖2 新方穴位組合

3 討 論

3.1 重視百會，調(diào)督頭部氣血以調(diào)神 運用中醫(yī)傳承輔助平臺對自建針灸治療腦卒中后抑郁數(shù)據(jù)庫進行腧穴頻次分析，百會使用頻次最高，達95次。百會屬督脈，為“三陽五會”經(jīng)脈之氣會聚之處，通達全身經(jīng)絡(luò)，針刺此穴可上下內(nèi)外發(fā)散傳導(dǎo)，從而使氣運暢達，營養(yǎng)腦竅。黃秀容等[5]研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會、印堂可上調(diào)miRNA-219表達，下調(diào)鈣/鈣調(diào)素依賴性蛋白激酶Ⅱγ(CaMKⅡγ)表達，修復(fù)腦卒中后抑郁大鼠神經(jīng)功能，促進神經(jīng)遞質(zhì)釋放，改善大鼠抑郁癥狀。范玉英[6]通過實踐百會穴針刺加穴位注射治療腦梗死后抑郁癥的效果顯著，可提高腦部神經(jīng)遞質(zhì)水平，有效降低抑郁程度，改善神經(jīng)功能缺損，減輕體內(nèi)炎癥水平。溫病學(xué)家認為神智疾病由痰熱侵襲心包所致，內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，《針灸甲乙經(jīng)》：“失智，內(nèi)關(guān)主之”[7-8]。針灸此穴對于神智疾病效果明確。足三里屬足陽明胃經(jīng)下合穴，該經(jīng)多氣多血，針刺該穴具補益調(diào)暢氣血，治療神智疾病之效。張壯等[9]認為針刺足三里得氣后激活的腦部區(qū)域與足三里的主治功能有一定關(guān)聯(lián)。周元成等[10]運用電針刺激足三里和內(nèi)關(guān)穴能改善腦梗死大鼠神經(jīng)功能，促進神經(jīng)功能重塑，其機制可能與增加腦梗死大鼠腦梗死區(qū)生長相關(guān)因子-43(GAP-43)表達水平有關(guān)。太沖屬足厥陰肝經(jīng)原穴、輸穴，《難經(jīng)·六十六難》指出“五臟六腑之有病者，取其原也。”溯腦卒中后抑郁根源與肝氣不疏日久郁滯有關(guān)。原穴為經(jīng)脈之氣循行流注之處，針刺太沖可減輕肝失調(diào)達，氣機不暢日久產(chǎn)生的郁證癥狀以有效治療。三陰交即足三陰肝、脾、腎經(jīng)交會之穴，針刺該穴可調(diào)肝補腎、健脾養(yǎng)血，培補正氣以御邪。針刺百會、太沖、合谷對于腦卒中后抑郁臨床療效顯著[11]。

3.2 振奮督脈，通達肢體經(jīng)絡(luò)解郁滯 腧穴歸經(jīng)以督脈頻次最高，督脈“陽脈之海”，“起于小腹內(nèi)……上達項后風(fēng)府，進入腦內(nèi)，上行至巔頂。”中風(fēng)為本虛標實，風(fēng)火痰瘀郁滯不通而成，針刺督脈腧穴可振奮督脈諸陽氣，使經(jīng)脈氣血通達，對腦部郁滯不榮有所裨益。其次是手厥陰心包經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)。《靈樞·經(jīng)脈》：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò)，下膈，歷絡(luò)三焦。”心主神明，心包素有代君受邪之功，具君主門戶之能。足太陽膀胱經(jīng)“起于目內(nèi)眥，上額，交巔。其支者，從巔至耳上角。其直者，從巔入絡(luò)腦”，與腦直接相連，通過經(jīng)脈循行，將精氣血津液上輸頭部，以濡養(yǎng)腦竅。《證治匯補·郁證》云：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先。”強調(diào)治療郁證需首當調(diào)達氣機運行通暢。“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔。”肝體陰而用陽，主疏泄，藏血，暢達氣機，促進血液運行與津液輸布，督脈與足厥陰肝經(jīng)兩經(jīng)交會合而并用，激發(fā)陽氣，輸布血液精津，對于防止腦部神智病變作用顯著。

3.3 陰陽同調(diào)，升陽疏肝以解郁 經(jīng)過頻次分析，排名前5位的腧穴集合是“百會，內(nèi)關(guān)”“百會，太沖”“太沖，內(nèi)關(guān)”“印堂，百會”“內(nèi)關(guān)，水溝”。百會、水溝、印堂位在頭面，同屬督脈，內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)，神智主之。百會、內(nèi)關(guān)、水溝、印堂配合運用于治療神智疾病聯(lián)系緊密，功專效彰。“印堂，百會”符合同經(jīng)配穴。太沖屬足厥陰肝經(jīng)，“經(jīng)脈所過，主治所及”“百會，太沖”與“太沖，內(nèi)關(guān)”符合上下配穴，較單一經(jīng)脈或部位配穴療效更佳。

3.4 多用五輸穴，調(diào)養(yǎng)全身氣血 特定穴以五輸穴使用最多，原穴次之，太沖、合谷、神門、太溪、大陵、丘墟既是五輸穴又為原穴，稟受于先天，內(nèi)藏于腎，賴脾運水谷涵養(yǎng)，功可祛邪扶正。適用于肝腎不足以培穩(wěn)固本。八會穴中涉及5個穴位，分別為氣會(膻中)、血會(膈俞)、筋會(陽陵泉)、髓會(絕骨)、腑會(中脘)。膻中宗氣積聚之處，膈俞屬足太陽膀胱經(jīng)，上連心俞下接肝俞，主血而藏血，筋能約束骨骼，支撐人體，諸髓皆屬于骨，腎主骨生髓上充于腦，五臟之氣皆源于脾運精微。針刺所涉穴位，可使氣有所歸，血運疏泄有司，腦有所養(yǎng)，諸動所依有源。

3.5 新腧穴組合分析 運用中醫(yī)傳承輔助平臺“新方分析”獲得8組核心組合并進一步演變稱為4組針灸穴位新組合：①足三里、陽陵泉、血海、解溪；②肝俞、脾俞、肺俞、豐隆、胃俞；③百會、陽陵泉、血海、印堂；④太陽、大椎、陰陵泉、中脘。4組腧穴組方配伍各有特點。新組合①中足三里、解溪同屬足陽明胃經(jīng)，分別為下合穴與經(jīng)穴。血海屬足太陰脾經(jīng)，陽陵泉為“筋會”，四者合用可調(diào)補脾胃生后天之源，多氣多血，使機體“正氣存內(nèi)，邪不可干”以達扶正祛邪之效。新組合②中肝俞、脾俞、肺俞、胃俞均為背俞穴，為各臟腑之氣輸注于背腰部穴位。屬足太陽膀胱經(jīng)多氣少血之脈，肺主治節(jié)，肝主疏泄、條達氣機，脾為氣血運化之源，胃多氣多血，助腐熟，豐隆為祛痰要穴，此組合而并用針對氣郁日久，血運不暢，水液精津囿積成痰所致的郁證可實現(xiàn)“菀陳則除之”治療原則。新組合③中百會、印堂均屬督脈，陽陵泉為“筋會”，足少陽膽經(jīng)下合穴，“合治臟腑”，血海為足太陰脾經(jīng)之血聚集之處，具統(tǒng)血、活血、理血之功。肝與膽相表里，肝郁日久、氣血津液凝結(jié)成痰、瘀，進而幻化為熱，該組合以百會、印堂振奮陽氣，陽陵泉內(nèi)調(diào)臟腑，配血海活血以榮養(yǎng)全身孔竅。采用上下配穴，近部與遠部取穴相結(jié)合，發(fā)揮更大療效。

綜上所述，針刺治療腦卒中后抑郁高頻腧穴為百會、內(nèi)關(guān)、太沖，取穴以頭面部與下肢為主，采用上下配穴與近部取穴方法，重視頭面部穴位、督脈、五輸穴配、八會穴及手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)等配伍，既重視肢體功能的恢復(fù)，又疏肝理氣，調(diào)節(jié)情緒，起到標本兼治的目的，為臨床治療選穴提供依據(jù)。