化瘀通脈湯結合醒腦開竅針法治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察

楊 莉，王國軍，黃 坤，陳 真，景 蓉，高 翔

肩手綜合征，又稱反射性交感神經性營養障礙，是腦卒中病人的常見并發癥之一[1]。根據病情進展，肩手綜合征可分為急性期(Ⅰ期)、營養障礙期(Ⅱ期)、萎縮期(Ⅲ期)，其臨床典型癥狀為手腕部腫脹、手指外展受限、手部疼痛等，部分病人可能出現手部顏色異常、手部肌肉萎縮等，嚴重影響病人的生活質量[2-3]。由于肩手綜合征在40歲以上的人群中發病率較高，因此，隨著我國人口老齡化進程的加快，提高肩手綜合征的臨床療效具有重要意義。肩手綜合征的發病機制與神經系統功能受損有關，西醫治療主要是藥物治療和康復訓練。由于該病病程長，發病時病人進行康復訓練意愿不高，所以西醫治療雖有一定療效，但效果不理想[4]。中醫認為腦卒中后肩手綜合征的病機為氣血瘀滯、脈絡閉阻，“活血化瘀、通絡化痰”是治療關鍵。化瘀通脈湯可活血、化瘀、通脈，醒腦開竅針是石學敏院士首創的醫治中風偏癱的一種針刺方法，通過針刺恢復人體腦竅及其受損的功能。本研究探討在常規治療的基礎上使用化瘀通脈湯結合醒腦開竅針對腦卒中后肩手綜合征病人的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年3月延安大學附屬醫院收治的腦卒中后肩手綜合征病人120例，按治療方式分為對照組和研究組，每組60例。對照組，男32例，女28例；年齡(54.28±3.41)歲；病程(4.12±1.05)個月；腦梗死35例，腦出血25例；臨床分型：Ⅰ期42例，Ⅱ期18例。研究組，男33例，女27例；年齡(53.88±3.24)歲；病程(4.07±1.01)個月；腦梗死33例，腦出血27例；臨床分型：Ⅰ期45例，Ⅱ期15例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 分期、納入與排除標準

1.2.1 分期標準 Ⅰ期為肩痛，患側手腕、手指脹痛，手指多呈伸直位，屈曲時受限，X射線下手、肩部骨骼有脫鈣素表現；Ⅱ期為肩手腫脹和自發痛消失，皮膚和手的小肌肉有日益明顯的萎縮；Ⅲ期為手變成固定的典型畸形，水腫和疼痛可完全消失，關節活動度永久喪失[5]。

1.2.2 納入標準 臨床診斷確診為腦卒中[6]；符合肩手綜合征分期標準中Ⅰ期或Ⅱ期標準；發病前肢體功能無異常；病人及家屬了解本研究相關內容并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 對本研究用藥過敏或對針刺不耐受者；因其他原因引起肢體功能障礙者；Ⅲ期肩手綜合征者；依從性較差者。

1.3 治療方法 對照組病人進行常規藥物治療和康復訓練，研究組在對照組基礎上加用化瘀通脈湯結合醒腦開竅針治療，連續治療1個月。

1.3.1 常規藥物治療 口服地西泮片(山西昂生藥業有限責任公司生產，國藥準字H14021559)，每次2.5 mg，每日2次；依降鈣素注射液(山東綠葉制藥有限公司生產，國藥準字H20040338)，肌內注射，每次10 U，每周1次；雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(藥大制藥有限公司生產，國藥準字H10960217)，晚餐后整粒吞服，每次0.1 g，每日1次。

1.3.2 康復訓練 ①體位擺放：坐位時，上肢放于前面的桌子上，保證手不懸垂在一邊；仰臥位時，肩胛骨下方墊枕頭，掌心向上；側臥位時，上肢要伸直，掌心向健側。②肩胛骨活動：使病人仰臥，上肢上舉，刺激伸肘肌活動，訓練病人轉肩，屈伸肘腕關節，后期可適當打太極拳進行鍛煉。③手指功能：可以適當進行抓握活動，在他人幫助下擰毛巾，抓握木棒再放松。

1.3.3 化瘀通脈湯 黃芪、生地黃、玄參各20 g，豨薟草15 g，川芎、地龍、半夏、陳皮、白芍各10 g，全蝎、三七各3 g，文火煎至300 mL，早晚服用。

1.3.4 醒腦開竅針 以人中、內關、三陰交三穴為主穴，委中、極泉、尺澤三穴為輔穴。①人中穴：斜刺0.3寸，用重雀啄法至眼球濕潤；②內關穴：直刺0.5寸，捻轉提插1 min，使針感向指尖傳導；③三陰交穴：直刺1寸，捻轉提插結合補法，直到下肢抽動3次；④委中：直刺0.5寸，用提插瀉法，直到下肢抽動3次；⑤極泉：直刺1寸，用提插瀉法，直至上肢抽動3次，要注意避開腋毛；⑥尺澤：直刺1寸，用提掐瀉法，直至病人前臂、手指抽動3次。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 治療結束后，比較兩組臨床療效。痊愈：病人關節活動正常，水腫、疼痛等癥狀完全消失，手部肌肉正常；顯效：病人關節活動輕微受限，水腫、疼痛等癥狀明顯改善，手部肌肉未有明顯萎縮；有效：病人關節活動受限，水腫、疼痛等癥狀有所緩解，手部肌肉輕微萎縮；無效：未發生以上狀況，病情甚至加重。

1.4.2 上肢運動功能 分別于治療前后采用上肢功能運動評分表(Fugl-meyer，FMA)[7]評估病人上肢運動功能，共33項，每項0～2分，滿分66分評定，分值越高代表運動能力越強。

1.4.3 關節疼痛 分別于治療前、治療后采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[8]評定，分值0～10分，分數越高疼痛越劇烈。

1.4.4 手部腫脹程度 分別于治療前后測量病人手背周徑，并與病人健側手背周徑比較，差值<0.30 cm表示無腫脹，計0分；差值0.30～0.90 cm表示輕度腫脹，計2分；差值0.91～1.50 cm表示中度腫脹，計4分；差值>1.50 cm表示重度腫脹，計6分。

1.4.5 細胞因子水平 分別于治療前后采集兩組病人晨起空腹靜脈血2 mL，加抗凝劑抗凝，在4 ℃下以3 500 r/min離心20 min，取血漿，采用放射免疫分析法測定內皮素(endothelin，ET)和血漿降鈣素基因相關肽(caleitonin gene related peptide，CGRP)水平。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組臨床療效總有效率明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組FMA評分比較 治療后，兩組FMA評分均較治療前升高，且研究組FMA評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組FMA評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組VAS評分比較 治療后，兩組VAS評分均較治療前降低，且研究組VAS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組VAS評分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組治療前后手部腫脹程度比較 治療后，兩組手部腫脹程度評分均較治療前降低，且研究組手部腫脹程度評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后手部腫脹程度比較(±s) 單位：分

2.5 兩組治療前后血清ET、CGRP水平比較 治療后，兩組病人ET水平較治療前降低，CGRP水平較治療前升高，且研究組ET水平明顯低于對照組，CGRP水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清ET、CGRP水平比較(±s) 單位：ng/L

3 討 論

肩手綜合征指腦卒中病人常見并發癥之一，多表現為肩、手關節疼痛，嚴重時關節活動功能會永久喪失。臨床上常見的治療方法是藥物結合康復訓練，隨著國內醫學的發展，越來越多的研究學者嘗試用中醫治療肩手綜合征，并取得一定療效[9-10]。因此，本研究在常規藥物治療和康復訓練的基礎上加用化瘀通脈湯配合醒腦開竅針治療腦卒中后肩手綜合征。化瘀通脈湯藥方組成為黃芪、生地黃、玄參、豨薟草、川芎、地龍、半夏、陳皮、白芍、全蝎、三七。黃芪是補氣良藥，可增強機體免疫力，還能擴張冠狀動脈、改善心肌供血。生地黃既能止血，又能抗凝，有滋陰清熱的功效，應用廣泛[11]。玄參滋陰解毒，能擴張外周血管，有降壓作用[12]。豨薟草又名肥豬草，性味苦寒，可化濕熱、強筋骨、利關節[13]。川芎是血中氣藥，可用于治療各種風寒頭痛、偏頭疼、血管頭疼[14]。地龍即蚯蚓，具有利尿、清肺熱的作用，并且還可以治療風熱性頭痛以及半身不遂的情況[15]。半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結，對胃不好導致的失眠治療效果較好[16]。陳皮含揮發油，對胃腸道有溫和的刺激作用，還能興奮心肌，預防高脂飲食引起的動脈硬化[17]。白芍柔肝止痛、平抑肝陽[18]。全蝎主治抽搐痙攣、中風口歪、半身不遂，主入肝經，性善走竄，平息肝風，有良好的息風止痙之效，為治痙攣抽搐之要藥[19]。三七具有活血定痛、止血化瘀的功效[20]。將上述藥材合用，共奏活血化瘀、消腫止痛、通經活絡之效[21-22]。

醒腦開竅針是通過針刺激活人體腦竅及其相關受損組織的功能[23]。主要作用穴位是人中、內關、三陰交、委中、極泉、尺澤六穴。人中位于上唇上方正中的凹痕，是人體重要的急救穴位，主治癲、狂、癇、中風昏迷，對于腦神失調類病癥有立竿見影之效；針刺該穴位可調動神氣使之散布于四肢和咽喉舌竅之處，從而恢復四肢運動感覺等功能[24]。內關位于前臂正中，腕橫紋上2寸，在橈側腕屈肌腱同掌長肌腱之間，可疏通經絡。三陰交在小腿內側，當足內踝尖上3寸，脛骨內側緣后方，現代醫學證明針刺三陰交可激活大腦多個區域，升高信號強度，提高腦區功能，從而影響大腦對機體的調節作用[25]。委中是膀胱經氣血的匯合之處，控制腰背下肢氣血輸出，刺激該穴位可舒筋通絡，達到通則不痛、強健腰膝的作用[26]。極泉是手少陰心經的首穴，血液從心臟中流出，通過該處血管運行到手臂部位，血管與神經隨行，從軀干入手臂，刺激該穴位能調整心率，改善上肢功能[27]。尺澤在肘區，肘橫紋上，肱二頭肌橈側緣凹陷中；尺澤穴是調節肺功能的要穴，經脈之氣從肢端運行匯集于此，針刺尺澤穴有降低血壓的作用[28]。本研究結果顯示，研究組臨床總有效率95.00%高于對照組的71.67%(P<0.05)，且治療后研究組FMA評分高于對照組(P<0.05)，說明化瘀通脈湯結合醒腦開竅針能提高肩手綜合征臨床療效，有效改善病人上肢運動功能；治療后，研究組和對照組關節疼痛程度和手部腫脹程度均低于治療前，且研究組評分低于對照組(P<0.05)；治療后，研究組ET水平低于對照組，CGRP水平高于對照組(P<0.05)。ET具有強烈血管收縮和促進平滑肌細胞增殖等作用，治療后，該水平降低可使血管舒張，CGRP水平升高也能舒張血管。

綜上所述，化瘀通脈湯結合醒腦開竅針法治療腦卒中后肩手綜合征療效確切，能有效改善病人肢體運動功能，促進血管舒張。