急性缺血性腦卒中合并未破裂顱內動脈瘤病人早期介入栓塞治療與預后的關系

曾明禮，陳紹華，王 瑤，劉小梅

急性缺血性腦卒中病人多存在動脈粥樣硬化、血壓高、血液黏度增加等，病死率與致殘率較高。顱內未破裂動脈瘤(unruptured intracranial aneurysm，UIA)具有蛛網膜下隙出血風險，死亡率較高[1]。研究表明，約25%的顱內動脈瘤破裂的病人死亡，存活的病人常伴隨永久性神經功能缺損，急性缺血性腦卒中合并UIA的發生率明顯高于普通人群[2]。急性缺血性腦卒中發病后需積極進行抗栓治療，包括靜脈溶栓、降脂、血管介入等方式，合并UIA可使治療難度增加，上述治療措施是否會增加UIA破裂風險、影響腦卒中預后，仍待臨床探討。有研究指出，動脈瘤年破裂風險>0.3%時，保守治療獲益率低于干預性治療[3]。介入栓塞是治療顱內動脈瘤的主要手段之一，研究顯示，UIA采用血管介入治療可降低死亡率[4]。急性腦梗死預后的影響因素包括生理學、心理學、遺傳學等因素，使用溶栓治療期間有可能增加動脈瘤破裂風險[5]，但目前有關急性缺血性腦卒中合并UIA的預后研究較少。本研究采用Logistic回歸模型篩選影響急性缺血性腦卒中合并UIA的危險因素，探討急性缺血性腦卒中合并UIA早期介入栓塞治療與預后的關系。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2019年10月我院收治的203例急性缺血性腦卒中合并UIA病人的臨床資料，年齡36～85歲，其中，男111例，女92例。病人住院期間進行常規治療，即抗血小板聚集、營養神經、溶栓、介入栓塞、改善微循環等，密切觀察生命體征。采用改良Rankin評分量表(mRS)評價病人預后情況，根據病人癥狀嚴重程度分為7個等級，分別計0～6分，分值越高預后越差，評分0～2分作為預后良好組，共141例；評分3～6分作為預后不良組，共62例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①發病后24 h內入院，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中的相關診斷標準；②住院病史、病程記錄完整；③入院時動脈瘤未破裂。排除標準：①造影劑過敏；②合并顱內腫瘤、血管炎者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并精神障礙者。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 查詢病人住院病歷檔案，記錄病人性別、年齡、腦卒中家族史、高血壓、吸煙史(吸煙≥5年)、飲酒史(飲酒≥5年)、腦梗死分型[心源性腦栓塞(CE)、大動脈粥樣硬化型(LAA)、小動脈閉塞型(SAA)、其他類型]、治療方式(保守治療、溶栓治療、早期介入栓塞治療)及收集動脈瘤的個數、瘤頸大小、規則程度。收集兩組病人空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

1.3.2 影像學檢查 采用3.0 T超導磁共振(美國通用電氣公司生產)行頭顱MRI-3D-TOF-MRA檢查，以確定梗死部位與體積，若病人已進行全腦血管造影(DSA)腦血管造影檢查，則以該檢查結果為準。動脈瘤1個為單發，>1個為多發。顱內動脈瘤位置包括頸內動脈、椎基底動脈、大腦前動脈、前交通動脈、后交通動脈、大腦中動脈、大腦后動脈。

1.3.3 隨訪 出院后，通過門診、電話等方式對病人實施6個月隨訪。所有病人均有完整的出院后6個月隨訪記錄情況。

2 結 果

2.1 急性缺血性腦卒中合并UIA病人預后不良發生情況及臨床資料分析 203例急性缺血性腦卒中合并UIA病人有62例為預后不良，預后不良發生率為30.54%(62/203)。臨床資料分析結果顯示，預后不良組年齡、瘤頸大于預后良好組，差異均有統計學意義(P<0.05)；高血壓、飲酒史、瘤體不規則占比高于預后良好組，差異均有統計學意義(P<0.05)；早期介入栓塞占比低于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 急性缺血性腦卒中合并UIA病人預后不良的單因素分析

(續表)

2.2 急性缺血性腦卒中合并UIA病人預后不良的Logistic回歸分析 將單因素分析有統計學意義的變量[年齡、高血壓(否=0，是=1)、飲酒史(否=0，是=1)、治療方式(保守治療=0，溶栓治療=1，早期介入栓塞=2)、瘤頸大小、規則程度(規則=0，不規則=1)]作為自變量，是否出現預后不良作為因變量，Logistic回歸分析結果顯示，年齡、高血壓、瘤頸大小是急性缺血性腦卒中合并UIA病人預后不良的危險因素(P<0.05)，早期介入栓塞治療為保護性因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 急性缺血性腦卒中合并UIA病人預后不良的Logistic回歸分析結果

2.3 急性缺血性腦卒中合并UIA病人不同治療方式動脈瘤破裂出血發生率 進行早期介入栓塞治療的病人6個月內無破裂出血，進行保守治療的病人破裂出血率最高，3種治療方式比較，差異無統計學意義(Z=3.162，P>0.05)。詳見表3。

表3 急性缺血性腦卒中合并UIA病人不同治療方式動脈瘤破裂出血發生率

3 討 論

顱內動脈瘤為神經系統常見疾病，急性缺血性腦卒中合并顱內動脈瘤使治療難度增加，由于需在腦梗死時間窗內行靜脈溶栓、抗血小板、抗凝等治療，導致預后的不確定性風險升高[7]。但也有研究表明，治療時間窗內的急性缺血性腦卒中并顱內動脈瘤病人進行溶栓治療不會增加動脈瘤破裂出血風險[8]。顱內動脈瘤與缺血性腦卒中有共同的病理生理基礎，有研究指出，顱內動脈瘤的形成與年齡、高血壓、吸煙、飲酒史、家族史等相關[9]。另有研究指出，女性、年齡、高血壓是顱內動脈瘤形成的危險因素，瘤體的增大可升高破裂風險[10]。篩選出急性缺血性腦卒中合并未破裂顱內動脈瘤的預后不良的危險因素，有助于更合理的確定臨床治療方案。

本研究結果顯示，203例急性缺血性腦卒中合并UIA病人預后不良發生率為30.54%(62/203)，預后不良發生率較高，但低于吳璇等[11]的研究結果(35.4%)。預后不良差異可能與樣本量的選取相關。本研究對影響預后不良的危險因素進行篩選，Logistic回歸顯示，年齡、高血壓、瘤頸大小是影響UIA病人預后不良的危險因素，且年齡每增加1歲預后不良風險增加1.066倍，年齡與預后不良風險呈正相關，與既往報道一致[12]。高血壓為血管疾病，是腦卒中的高危因素，病人伴隨動脈粥樣硬化，使血流受阻，血液黏度升高，對血管產生的壓力顯著升高，從而影響血流動力學[13]。血液流動可影響血管壁側壓力，血流異常時可引起機械壓力、沖擊。研究表明，血流動力學改變是顱內動脈瘤發生的危險因素，可影響腦卒中預后[14]。本研究結果還顯示，合并高血壓相比未合并高血壓病人預后不良風險升高3.763倍。Backes等[15]研究指出，瘤頸大小、瘤體規則程度為動脈瘤破裂風險的影響因素。瘤頸較大、不規則可增加急性缺血性腦卒中合并UIA病人預后不良發生率。本研究結果顯示，瘤頸每增加1 cm預后不良風險升高2.759倍。原因可能是：動脈瘤瘤頸越寬血流量可能越大，應力梯度越復雜，壓縮彈簧圈而引起復發。

未破裂動脈瘤的處理方式包括開顱夾閉、保守治療、介入栓塞。既往研究顯示，藥物保守治療可降低復發性缺血事件的發生率，阿司匹林等藥物進行抗血小板聚集治療可抑制動脈瘤內血小板活化引起的炎性級聯反應，降低顱內動脈瘤破裂率，但藥物保守治療適用癥范圍較小，相比手術治療顱內動脈瘤破裂率較高[16]。有研究顯示，開顱夾閉術后破裂出血發生率最高，介入栓塞術后破裂出血發生率最低，但組間差異無統計學意義[17]。國外報道顯示，夾閉術后病人6個月內死亡率高于介入栓塞術后[18]。本研究顯示，預后不良組早期介入栓塞占比低于預后良好組，介入栓塞為預后不良的保護因素，且術后6個月內無破裂出血病人。但開顱夾閉手術與介入栓塞手術各有利弊，動脈粥樣硬化、瘤頸鈣化病人應選介入栓塞治療方式，對于瘤體<3 mm且為寬頸動脈瘤、動脈瘤壓迫周圍神經及功能區等病人應選擇開顱夾閉手術。

綜上所述，年齡、高血壓、瘤頸大小與急性缺血性腦卒中合并UIA病人不良預后相關，早期介入栓塞為預后不良的保護因素，可降低UIA破裂出血風險。但本研究樣本量較少，單中心選取的病人代表性較差，且僅觀察術后6個月病人情況，隨訪時間較短，后續可擴大樣本量，進行多中心、大樣本研究，減少結果偏倚。