醒腦開竅針法聯合重復經顱磁刺激治療腦卒中后丘腦痛的臨床觀察

梁妙婷， 楊春梅， 魏艷， 米芳

（西安市中醫醫院，陜西西安 710016）

腦卒中后丘腦痛（post-stroke thalamic pain，PSTP），又稱為丘腦疼痛綜合征，是一種典型的卒中后中樞神經痛，通常是指繼發于丘腦紋狀體動脈或丘腦膝狀體動脈出血或梗塞，而存在的偏癱肢體持續性或間斷性的疼痛。PSTP 的發病特點是丘腦為病灶區，伴有偏身感覺異常或疼痛，其疼痛位置不固定，疼痛性質多樣，同時還伴有不同程度焦慮、抑郁等癥狀[1]。有研究調查顯示，腦卒中患者中卒中后中樞神經痛約為8%，其中，PSTP則更多，占12%～33%[2]。近年來，隨著腦卒中發病率在逐年增加，PSTP 的發病率也相應升高。目前，PSTP 的發病機制尚不十分明確，臨床治療多以鎮痛、抗癲癇、抗抑郁等藥物為主，療效差異較大，且大多藥物易出現耐藥性及副作用[3]。有研究[4]表明，醒腦開竅針法能夠明顯緩解腦卒中后丘腦痛患者的疼痛癥狀，提高血中β-內啡肽（β-EP）含量，降低P 物質（SP）含量。重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS），是利用時變磁場作用于大腦皮層產生感應電流，改變皮質神經細胞的動作電位，從而影響腦代謝和神經電活動的一種新型神經調控技術。研究[5]表明，rTMS 通過改變大腦皮質的興奮性，改善腦血流和代謝，調節神經遞質表達，改變神經系統可塑性，發揮治療神經病理性疼痛的作用。本研究采用醒腦開竅針法聯合rTMS 治療腦卒中后丘腦痛，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取 2021 年 1 月至 2022 年 6 月西安市中醫醫院腦病科及康復科收治的60 例明確診斷為腦卒中后丘腦痛的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過西安市中醫醫院倫理委員會的審核批準，倫理號：XAZYYLS2021061。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《中樞性疼痛的診斷和治療》[6]的診斷標準擬定。（1）經CT、MRI 檢查明確定位丘腦部位存在梗死或出血灶；（2）丘腦病灶對側肢體有持續性、彌漫性疼痛或感覺過敏；（3）經肌電圖及神經傳導檢查排除肌肉、神經受損引起的肢體疼痛。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[7]中有關中風病的診斷標準擬定。（1）主癥：突發昏仆、半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇，偏身麻木；（2）發病先兆：多有頭暈、頭痛、肢體麻木等癥；（3）起病方式：起病多急，發病前常有年老體衰、勞倦內傷、嗜好煙酒、膏粱厚味等病因及惱怒、勞累、酗酒、感寒等誘發。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在40 ～75 歲之間，性別不限；③近1個月內未使用過鎮痛、抗焦慮抑郁等藥物；④視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分≥6 分；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有意識障礙、嚴重認知功能障礙及病情不穩定的患者；②合并有嚴重心血管系統疾病、臟器衰竭、血液系統疾病以及其他精神障礙性疾病的患者；③患側肢體經肌電圖、神經傳導速度及相關輔助檢查確診為因其他外周神經肌肉病變導致肢體疼痛的患者；④有rTMS 禁忌的患者；⑤有藥物禁忌癥的患者。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求治療者；④依從性差，不能完成規定療程者；⑤研究過程中，病情加重或出現其他不可預知的嚴重不良反應者。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎治療

2組患者均給予基礎治療，參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]和《中國腦出血診治指南（2014）》[9]，腦梗死患者給予抗血小板聚集、調脂穩斑、改善循環等常規康復治療；腦出血患者給予控制血壓、降顱壓、營養神經、改善循環等常規康復治療。

1.6.2 對照組

給予普瑞巴林膠囊治療。普瑞巴林膠囊（中國輝瑞制藥有限公司，批號：國藥準字J20100102，規格：75 mg/粒）口服，每次75 mg，每天2次，連續治療4周。

1.6.3 觀察組

給予醒腦開竅針法聯合rTMS 治療。（1）醒腦開竅針法具體操作如下：患者取仰臥位，常規消毒穴位局部皮膚，采用安迪牌一次性無菌針灸針（貴州安迪藥械有限公司，批號：2270026，規格0.30 mm × 40 mm），穴位選取如下：①主穴：水溝、三陰交（雙側）、內關（雙側）、極泉（患側）、委中（患側）、尺澤（患側）、風池（雙側）、完骨（雙側）、天柱（雙側）。②配穴：上肢疼痛：肩髃、肩髎、曲池、手三里、外關、合谷；下肢疼痛：髀關、風市、血海、陽陵泉、足三里、懸鐘、太沖。水溝穴向鼻中隔方向斜刺0.3 ～0.5寸，行雀啄強刺激，以流淚或眼睛濕潤為度；繼刺雙側內關，直刺0.5 ～1 寸，同時施以提插捻轉瀉法1 min；三陰交，沿脛骨內側緣與皮膚呈45°角斜刺0.5 ～1 寸，行提插捻轉補法。針刺三陰交、極泉、尺澤及委中時均以患肢抽動3 次為度；風池、完骨、天柱，針刺向喉結方向，進針50～60 mm，施以小幅度高頻率捻轉補法1 min；余穴均采用直刺，施以平補平瀉法。留針30 min，每10 min行針1 次。每天1 次，每周治療5 d，中間休息2 d，連續治療4 周。（2）rTMS 治療。采用rTMS 治療儀（中國依瑞德設備有限公司，型號YRD CCY～Ⅲ型）。具體操作如下：囑患者取仰臥位，全身放松，以患側大腦皮層運動區（M1區）為刺激部位，治療時將“8”字型線圈中心置于患側大腦皮層運動區（M1區），與患者頭皮表面相切。刺激參數：頻率為10 Hz，刺激時間10 s，間歇時間5 s，刺激強度80%～100%MT，總刺激數1 200 個。每次20 min，每周治療5次為1個療程，每個療程間隔2 d，共治療4周。

1.7 觀察指標

分別于治療前和治療后觀察2 組患者簡化McGill 疼痛量表評分、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評分、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評分的變化情況，并觀察基底動脈（BA）、椎動脈（VA）的平均血流速度。

1.7.1 疼痛程度評估

采用簡化McGill 疼痛量表評分對患者的疼痛程度進行評估。疼痛分級指數（PRI）為1 ～11 項，是對疼痛感覺程度進行評估，包含11 個感覺性詞和4 個情緒性詞，分為無、輕、中、重4 個等級，分別對應0、1、2、3 分，最后合計為PRI 總分。視覺模擬量表（VAS）評分為12 ～15 項，是對疼痛情感狀況進行評估。基本的方法是使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。疼痛狀況（PPI）分為6 級，包括無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛與劇痛，分別計為0 ～5分。

1.7.2 抑郁程度評估

采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評估患者的抑郁程度。該量表共有24 項指標，總分值范圍為0 ～74 分。其中，HAMD＞35 分為嚴重抑郁；20 分 ≤ HAMD＜35 分為中度抑郁；8 分≤HAMD＜20 分為輕度抑郁；HAMD＜8分為無抑郁。

1.7.3 焦慮程度評估

采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評估患者的焦慮程度。該量表共有14 項指標，總分值范圍為0 ～56 分。其中，HAMA＞29 分為嚴重焦慮；HAMA＞21 分為明顯焦慮；HAMA＞14 分為肯定焦慮；HAMA＞7 分為可能焦慮；HAMA ≤7分為沒有焦慮。

1.7.4 顱內血流速度檢測

采用經顱彩色多普勒超聲（TCD）檢測卒中后丘腦痛患者顱內腦血流速度，利用2 mHz探頭，從枕骨窗對患者基底動脈（BA）、椎動脈（VA）的平均血流速度進行檢測。

1.8 療效評定標準

參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[10]進行評定，根據VAS 評分的變化情況評價療效。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。治愈：疼痛完全消失，療效指數≥80%；顯效：疼痛明顯減輕，60% ≤療效指數＜80% ；有效：疼痛稍減輕，20%＜療效指數＜60%；無效：疼痛無緩解，療效指數≤20%。總有效率=（治愈例數+ 顯效例數+ 有效例數）/總病例數×100%。

1.9 安全性評價

觀察2 組患者治療期間不良反應的發生情況，以及患者的生命體征、三大常規、心電圖和肝腎功能的變化情況。

1.10 統計方法

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，男12例，女18例；年齡40 ～ 75 歲，平均（55.20 ± 4.46）歲；病程3 ～ 60 d，平均（26.56±10.61）d；腦梗死19例，腦出血11例。對照組30例患者中，男14例，女16例；年齡40 ～75歲，平均（56.43±5.53）歲；病程2 ～56 d，平均（28.65±8.57）d；腦梗死17例，腦出血13例。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2 組患者治療前后簡化McGill 疼痛量表評分比較

表1 結果顯示：治療前，2 組患者簡化McGill疼痛量表評分包括VAS、PRI、PPI 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的簡化McGill 疼痛量表評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善簡化McGill 疼痛量表評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組腦卒中后丘腦痛患者治療前后簡化McGill疼痛量表評分比較Table 1 Comparison of scores on the simplified McGill Pain Scale between the two groups of patients with post-stroke thalamic pain before and after treatment （，分）

表1 2組腦卒中后丘腦痛患者治療前后簡化McGill疼痛量表評分比較Table 1 Comparison of scores on the simplified McGill Pain Scale between the two groups of patients with post-stroke thalamic pain before and after treatment （，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組PPI評分4.28±0.65 1.14± 0.98①②4.38±0.59 2.17±1.11①時間治療前治療后治療前治療后例數/例30 30 30 30 VAS評分8.62±0.84 2.97± 1.76①②8.57±0.92 4.87±2.63①PRI評分11.45±1.68 9.79± 1.82①②12.97±1.43 11.62±1.08①

2.3 2組患者治療前后HAMD、HAMA評分比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者HAMD、HAMA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的HAMD、HAMA 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善HAMD、HAMA 評分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組腦卒中后丘腦痛患者治療前后HAMD、HAMA評分比較Table 2 Comparison of HAMD and HAMA scores between the two groups of patients with post-stroke thalamic pain before and after treatment （，分）

表2 2組腦卒中后丘腦痛患者治療前后HAMD、HAMA評分比較Table 2 Comparison of HAMD and HAMA scores between the two groups of patients with post-stroke thalamic pain before and after treatment （，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

HAMA評分14.72±3.42 8.73± 1.87①②13.86±4.12 10.23±2.81①組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例30 30 30 30 HAMD評分26.43±4.64 14.53± 5.37①②25.28±5.43 17.26±5.21①

2.4 2組患者治療前后BA、VA平均血流速度比較

表3 結果顯示：治療前，2 組患者BA、VA 平均血流速度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的BA、VA平均血流速度均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善BA、VA平均血流速度方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組腦卒中后丘腦痛患者治療前后BA、VA平均血流速度比較Table 3 Comparison of BA and VA average blood flow velocity between the two groups of patients with post-stroke thalamic pain before and after treatment （，cm·s-1）

表3 2組腦卒中后丘腦痛患者治療前后BA、VA平均血流速度比較Table 3 Comparison of BA and VA average blood flow velocity between the two groups of patients with post-stroke thalamic pain before and after treatment （，cm·s-1）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

VA 24.53±15.25 29.38± 8.14①②24.46±10.74 30.26±10.43①組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例30 30 30 30 BA 29.43±8.74 31.27± 9.43①②30.62±9.27 31.36±10.26①

2.5 2組患者臨床療效比較

表4 結果顯示：觀察組總有效率為86.67%（26/30），對照組為63.33%（19/30）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組腦卒中后丘腦痛患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with post-stroke thalamic pain [例（%）]

2.6 2組患者的不良反應情況比較

觀察組與對照組均無明顯不良反應情況發生。觀察組rTMS 治療過程中，有3 例出現輕微頭暈、頭痛不適癥狀，休息后好轉，不良反應發生率為10.00%；對照組治療過程中有2 例出現頭暈、頭痛，未予特殊處理后好轉，不良反應發生率為6.67%；觀察組與對照組的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

腦卒中后丘腦痛（PSTP）是臨床上常見的卒中后中樞神經性疼痛。由于PSTP 患者長期存在軀體感覺障礙和疼痛不適，易使患者產生焦慮、抑郁、失眠等情緒，嚴重影響患者的生活質量。腦卒中后丘腦痛多是由于卒中后腦組織受損、神經功能缺損、心理行為等多種因素共同作用所導致。目前，PSTP 的治療主要以藥物治療為主，但存在一定的局限性，且隨著患者病程的遷延，PSTP 患者的心理精神方面同樣需要被重視。針刺在鎮痛方面療效是確切的，且針刺能夠對頭痛情緒有顯著的抑制作用。研究[11]表明，醒腦開竅針法能增加椎-基底的供血，有效地緩解卒中后患者的中樞性疼痛。因此，本研究采用醒腦開竅針法聯合重復經顱磁刺激（rTMS）治療腦卒中后丘腦痛，該法不僅可以緩解患者的疼痛癥狀，還能消除患者焦慮、抑郁的情緒，達到綜合治療的效果。

腦卒中后丘腦痛屬于中醫學“中風”“痛癥”“痹證”的范疇，其基本病機為竅閉神逆，神不導氣，經絡閉阻，不通則痛。《素問·靈蘭秘典》曰：“主不明則十二官危，使道閉塞不通。”《靈樞》云：“凡刺之真，必先本于神。”因此，卒中后丘腦痛的治療重在調神，以神導氣，疏通氣機，行氣止痛，本研究以醒腦開竅針法主穴調神為主，局部選穴疏通經絡為輔，共奏調神導氣，行氣止痛的作用。主穴水溝，為督脈之穴，通督一身陽氣，針刺水溝可直接起到醒腦開竅調神的作用；內關為心包經之絡穴，通陰維脈，可調神開竅；三陰交為肝、脾、腎三陰經的交會穴，可疏肝、健脾、益腎，三穴配伍合用可共奏醒腦開竅調神的作用。余穴以局部選穴為主，起到疏通局部經絡氣血、緩解疼痛的效應。現代研究[4]表明，醒腦開竅針刺法可明顯提高患者血中血清β-內啡肽（β-EP）含量，降低P 物質（SP）含量發揮對腦卒中后丘腦的鎮痛作用。

rTMS 是將外部電磁線圈置于大腦頭皮表面，利用在大腦中產生的高強度磁場，在透過頭皮、顱骨作用到大腦皮層，產生感應電流刺激神經元，來改變大腦局部皮層神經元的興奮性，調節大腦功能狀態，從而發揮鎮痛作用[12]。高頻rTMS刺激（＞1 Hz）能增強大腦皮質興奮性，低頻rTMS刺激（≤1 Hz）會抑制大腦皮質興奮性。Mansur等[13]和Takeuchi等[14]選擇1 Hz低頻刺激腦卒中后偏癱患者健側大腦半球M1區，結果顯示，患者疼痛癥狀均改善。還有研究發現，采用10 Hz高頻刺激腦卒中患者大腦半球運動區，也可以減輕卒中后患者中樞性疼痛[15-16]。同樣 Ohn 等[17]采用 10 Hz rTMS 刺激治療腦卒中后中樞性神經痛患者，結果顯示，患者VAS、HAMA 評分均顯著改善，表明rTMS 刺激能明顯改善患者的疼痛及抑郁情緒。由此發現，目前應用rTMS治療卒中后丘腦痛多選用10 Hz。此外，rTMS 刺激部位也是影響療效的關鍵因素。有研究[18]采用10 Hz rTMS刺激治療卒中后中樞性神經痛，分別選取中央后回、運動前區（M1）和輔助運動區，結果顯示，刺激M1區部位患者50%出現疼痛減輕，持續時間約3 h，其他部位疼痛評分較治療前無明顯變化，由此表明，rTMS 治療腦卒中后中樞性疼痛，M1區療效是確定的。因此，本研究選擇10 Hz高頻M1區治療卒中后丘腦痛。

本研究采用醒腦開竅針法聯合rTMS 治療腦卒中后丘腦痛，結果顯示，治療后，2組患者的簡化McGill 疼痛量表評分包括VAS、PRI、PPI 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善簡化McGill疼痛量表評分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的HAMD、HAMA 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善HAMD、HAMA評分方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的BA、VA 平均血流速度均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善BA、VA 平均血流速度方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為86.67%（26/30），對照組為63.33%（19/30）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組不良反應發生率為10.00%；對照組為6.67%；觀察組與對照組的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

此外，有研究[19]利用正電子發射體層成像（positron emission tomography，PET）發現腦卒中后中樞性疼痛患者丘腦局部腦血流量降低，且丘腦處于低代謝狀態。還有研究者對腦卒中后中樞性神經痛患者的初級運動皮質進行低頻rTMS 刺激，結果發現，同側前額皮質血流量減少，對側運動前區腦血流增加，進一步說明rTMS 刺激具有改善患者局部腦血流的作用[20]。本研究采用rTMS 對卒中后丘腦痛患者聯合治療后，結果顯示，PSTP 患者椎動脈、基底動脈的平均血流速度均較治療前增高，推測可能的作用機制是rTMS 刺激通過調節大腦皮層的興奮性，改善腦血流，發揮鎮痛作用。

綜上所述，醒腦開竅針法聯合rTMS 能有效緩解腦卒中后丘腦痛患者的疼痛癥狀，改善患者焦慮、抑郁的情緒，其作用機制可能與調節大腦皮層的興奮性，改善腦血流有關。本治療方法為卒中后丘腦痛患者的治療提供了新思路。但本研究樣本量小，卒中后丘腦痛患者存在較多基礎病，可能對研究結果有一定的影響，尚需更多更深入的研究加以證實。