淺析李東垣益氣升陽法代表方藥的配伍特點

白瑞娜 別玉龍 尚青華 張瑩 崔雪峰 史大卓

益氣升陽法是金元時期“易水派”代表醫家李東垣以《黃帝內經》脾胃理論認識為基礎,汲取漢代張仲景以及唐宋諸多醫家關于脾胃病辨證論治的經驗,結合自己長期臨證實踐,針對“脾胃不足之源,乃陽氣不足,陰氣有余”這一病機,以甘溫益氣升陽為主治療相關病證的一種方法。根據這一治法,李東垣創制了黃芪白術湯、升陽除濕防風湯、補中益氣湯、升陽散火湯等諸多方劑,豐富了補土學派治療脾虛清陽不升相關臨床病證的遣方用藥方法。李東垣[1]《內外傷辨惑論》在論述方劑命名方法時指出:“凡治脾胃之藥,多以升陽補氣名之。”據筆者統計,李東垣著作《蘭室秘藏》《內外傷辨惑論》《脾胃論》中以“升陽”命名的方劑達19首之多,主要集中在“勞倦內傷”“經漏不止”“瀉痢”等章節中,基本反映了李東垣不同益氣升陽治法和相應方藥的配伍特點。因此,本文系統分析李東垣益氣升陽治法的主要病機及方藥配伍特點,以期對現代臨床治療脾虛相關病證有所幫助。

1 益氣升陽的理論淵源

《素問·經脈別論篇》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺……揆度以為常也。”《素問·玉機真藏論篇》說“五藏者,皆稟氣于胃。胃者,五藏之本也”,皆強調了脾胃在運化水谷和轉輸水谷清氣以滋養臟腑氣血的重要作用。《金匱要略》指出:“四季脾旺不受邪。”《傷寒論》許多條目均言:“胃氣和則愈。”可見,調理脾胃在防治疾病中具有非常重要的作用。在此基礎上,李東垣《脾胃論》指出:“人受氣于水谷以養神,水谷盡而神去。”李東垣認為陽氣根源于兩腎之間的命門,籍肝、膽升發之氣上行至中焦,得脾、胃化生水谷精微的充養,然后由脾氣向上轉輸至心、肺,化為氣血,布散至周身,發揮溫煦肌膚、毛竅的作用。在此過程中,“脾胃”既是陽氣生發和補充的場所,又是陽氣升降轉輸的樞紐。飲食失節、寒溫失宜、勞役過度等皆可損傷脾胃運化水谷清氣和升降氣機的作用,導致“清氣下陷、陰火上擾”,即“脾胃之氣下流,使谷氣不得升浮”,或“陰火得以乘其土位”。可見,李東垣益氣升陽治法的提出,源于《內經》關于脾胃主運化水谷精氣和升清降濁的理論認識。

2 益氣升陽所主病證的基本病機

李東垣認為“百病皆由脾胃衰而生”,“脾胃氣虛”是益氣升陽所主病證的主要病機[2]。太陰脾主升以向上運輸精微,使清陽之氣上滋心肺;陽明胃土主受納水谷,降下以使濁陰之氣下達肝腎之間。人體陰陽互生互化,氣血沖和與氣機升降和自然界陰陽二氣的運行規律相應,即李東垣《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》所言:“萬物之中,人一也,呼吸升降,效象天地,準繩陰陽。蓋胃為水谷之海,飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令以滋養周身,乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕轉味而出,乃濁陰為地者也。”“損傷脾,真氣下流,或下泄而久不能升,是有秋冬而無春夏,乃生長之用陷于殞殺之氣,而百病皆起”。李東垣認為脾胃受損、陽氣下陷可產生如下三方面病證:(1)脾胃受損,清氣向上轉輸異常,不能達于心肺,布于肌表,衛氣生發無源,出現“春生之令不行,則無陽以護其榮衛,則不任風寒,乃生寒熱,此皆脾胃之氣不足所致也”[3]。患者多表現為氣高而喘、身熱而煩、脈洪大、倦怠等。(2)飲食攝入水谷不能正常運化形成精微物質以充養臟腑,聚集而化為濕濁之邪,或阻滯機體經絡肌腠,出現倦怠嗜臥、氣短乏力、周身困倦;或留滯中焦,出現痞滿、納呆、腹脹、胃痛;或下注腎間,擾動元陽,使相火亢逆,出現蒸蒸燥熱,上徹頭頂,旁徹皮毛,渾身躁熱。(3)眼、耳、鼻、口舌等清竅皆賴脾胃升發清氣的榮養,方能發揮正常作用。脾胃氣虛,不能升清,清竅失養,則出現頭痛、視物昏朦不清、目中溜火等,即“脾胃既為陰火所乘,谷氣閉塞而下流,即清氣不升,九竅為之不利”[4]。因此,治療脾氣失其運化升發的病證,李東垣強調“以辛甘溫之劑,補其中而升其陽”,以助春夏生長之用。

3 益氣升陽類方及配伍方法

肺主治節功能的發揮依賴中焦脾胃運化、傳輸水谷精微的充養。李東垣認為,脾氣虛損不能正常轉輸清氣,首先影響于肺,導致衛表空虛,外邪易侵。李東垣《脾胃論》指出:“肺金受邪,由脾胃虛弱不能生肺,咳嗽、氣短、氣上,皮膚不任風寒,精神少而渴,情慘慘而不樂,皆陽氣不足、陰氣有余。”治療需要“以入腎、肝下焦之藥,引甘多辛少之藥,使升發脾胃之氣,又從而去其邪氣于腠理皮毛也”[5]。李東垣《脾胃論·氣運旺衰圖說》指出,對于脾胃氣虛下陷,“先補則用黃芪、人參、甘草、當歸身、柴胡、升麻”,即甘溫益氣的黃芪、人參、甘草與升舉清氣的柴胡、升麻配伍,此為李東垣益氣升陽基本的藥物配伍方法[6]。風藥具有“勝濕、升陽、升清、散火”的作用,可“升陽除濕”和“升陽散火”,因此加用風藥以辛散升陽為李東垣益氣升陽類方的另一配伍特點。李東垣益氣升陽法雖以清陽不升,陽氣不足為主,但又多兼夾濕邪、陰火等,其治法方藥亦有所不同。

脾胃轉輸運化失常,水谷精微不歸正化則變為水濕。《脾胃論·用藥宜禁論》云:“濕能滋養于胃,胃濕有余,亦當瀉濕之太過。”因此,李東垣根據水濕阻滯和泛溢的部位不同,益氣升陽法又有結合勝濕、利濕不同的變化。“脾胃虛則火邪(相火)乘之,而生大熱”,此即所謂“陰火”。李東垣根據陰火在體內上乘、外泄或郁結于內的不同,益氣升陽法又有甘溫除大熱、升陽散郁火的不同變化。

3.1 氣虛濕客于外——黃芪白術湯益氣升陽勝濕

脾虛濕濁內滯,阻遏中、上二焦及體表肌腠經絡,則見四肢沉重、惡風頭痛等。治當以甘溫補氣,使脾胃健運,如黃芪、人參、白術等;配伍蒼術、半夏、羌活、獨活等燥濕之品兼疏理郁滯氣機,鼓舞脾胃陽氣上升。此外,羌活、獨活、升麻、柴胡等性味辛溫的風藥,還可促進濕濁之氣升散,即“風藥勝濕”之意。代表方如黃芪白術湯,方以黃芪、甘草、人參補益脾氣,當歸養血和血,并可防止辛散過燥,傷陰耗血;升麻、柴胡升舉陽氣;羌活、細辛疏風除濕升清。辛散疏風升清化濕,是李東垣補氣升清化濕的一個主要方法。

3.2 氣虛而濕留于內——升陽除濕防風湯益氣升陽化濕

脾胃陽虛而水濕留滯中下焦者,脾胃氣虛,運化失司,水濕停于腸胃,可出現腹痛、泄瀉、里急后重等癥,應先調和脾胃,治以甘溫益氣促進脾胃運化,常用蒼術、茯苓、白術等健脾滲濕之品,代表方藥如升陽除濕防風湯。方以白術、蒼術補脾運脾燥濕;茯苓淡滲利濕;白芍斂陰而和脾胃;防風升陽勝濕,取風藥勝濕兼以升清之意,主治脾虛清氣下流腸間出現的腹痛、泄瀉、里急后重等癥。食飲入胃,輸精于心肺,氣本先上行,而后下降。如脾胃虛損,不能上升敷布,反下流于肝腎,則易成泄利之疾。治療首當補益中焦脾胃之氣,升而舉之,不過用滲利之藥疏下,這是李東垣益氣升陽滲濕法的精要所在。

3.3 氣虛而陰火上乘——補中益氣湯甘溫除大熱

“脾胃虛則火邪(相火)乘之,而生大熱”,出現陰火內盛,上乘外泄,大熱汗出、面赤、鼻氣壅塞不通、心中煩悶等癥。李東垣認為這一病證的關鍵在于勞倦傷脾,谷氣不盛,清陽下陷于陰中而致發熱,因此提出“甘溫能除大熱”的觀點,主張治以“辛甘溫之劑,補其中而升其陽”[7-8]。即《蘭室秘藏》所云:“夫喜怒不節,起居不時,有所勞倦,皆損其氣。氣衰則火旺,火旺則乘其脾土,脾主四肢,故內熱,無氣以動,懶于言語,動則喘乏,表熱自汗,心煩不安。”并指出“當病之時,宜安心靜坐以養其氣,以甘寒瀉其熱火,以酸味收其散氣,以甘溫補其中氣”。針對此證,李東垣創制補中益氣湯,方以人參、黃芪、甘草大補脾胃元氣;配伍升麻、柴胡升提脾胃清陽之氣,助脾氣上行入于肺,充養肺氣及肌腠,以逆轉陰火不降之勢;“血為氣之母”“血以載氣”,故加當歸養血行血,使血得養而氣旺;陳皮燥濕化痰、行氣調中,防止甘緩之劑壅滯氣機。全方氣血兼顧,以補氣為主、升提為輔、兼調血脈,主治清陽不升、陰火不降所致的內傷發熱及臟器下陷諸證。

3.4 陽虛而陰火內郁——升陽散火湯升陽散郁火

適用于內傷脾胃、清陽不升、郁而化熱所致病癥。脾胃氣虛,運化無力,清陽不升,郁于脾土,出現四肢困倦、發熱等癥。李東垣注重使用風藥以升少陽之氣,使清陽出上竅、濁陰歸于下竅,氣機得布,郁火得散,可用升陽散火湯補中氣、散郁火。方中人參、炙甘草甘溫健脾溫中;柴胡、升麻、葛根、羌活、獨活、防風大隊風藥辛溫上行升陽散火以清熱,寓意“火郁發之”,以促進陰火消散;生甘草、白芍酸甘養陰,以防風藥辛散太過。對于郁熱甚者,李東垣多采用寒溫并用法,如應用黃芩、黃連、黃柏,配伍干姜、半夏、蒼術、羌活、獨活等辛散溫中或疏風溫散之品,一方面佐制苦寒之性,防止傷及脾胃陽氣;另一方面寓辛散以促進陰火消散。如補脾胃瀉陰火升陽湯,以人參、黃芪、炙甘草益氣補中,柴胡、升麻、羌活升陽;同時應用苦寒的黃連、黃芩與辛溫的蒼術配伍,辛開苦泄和降胃氣。可見,李東垣治療氣虛陰火內滯證,十分重視脾氣虧虛之本,多用益氣運脾升清之藥。在此基礎上,根據陰火郁滯的程度不同,注重配伍辛溫疏散和甘寒或苦寒之品,以奏益氣升清、疏散郁火之用。

4 思考和展望

益氣升陽是李東垣在繼承前人脾胃理論認識的基礎上,結合自身長期臨床實踐總結形成的治療脾氣虛、清陽不升相關病證的基本方法,有關適應證、癥及理法方藥的論述十分切合臨床。李東垣認為脾陽能夠正常上升,以元氣充足為前提表現,脾陽下陷的核心是元氣虛衰。即《蘭室秘藏》云:“妄作勞役,形氣俱傷,而胃中元氣解散,不能滋榮百脈,灌溉臟腑,護衛周身。”李東垣對脾胃在人體陽氣升發和轉輸中作用的認識,對脾胃氣虛、中氣下陷所致的內、外、婦、兒、五官科等病證的辨治皆有重要的指導意義,是《內經》《傷寒雜病論》脾胃病辨證治療的進一步發展。益氣升陽法又可分為甘溫益氣升陽和風藥辛散升陽兩大主要基本治法。根據脾胃虛弱乃生陰火與濕氣,火有內外及濕有表里的不同,其病機概括起來可分為氣虛濕客于外、氣虛濕滯于內、氣虛陰火上乘和氣虛陰火內郁,治療分別予以益氣升陽勝濕、益氣升陽滲濕、甘溫除大熱、升陽疏散郁火。臨床不但要熟悉益氣升陽不同治法和相應方藥配伍的要義,還要理解針對不同病機所用方藥不同配伍的變化,以免用藥過偏,反有傷正和滯邪之弊。