鄭欽安與劉完素咳嗽診治異同

李澤鵬 孫志佳

咳嗽是臨床常見的肺系疾病,但其病因復雜,《內經·咳論》即謂“五臟六腑皆能致咳”,而其又多與痰飲、虛勞、水腫等病兼夾,臨診尤需細辨。徐靈胎曾言“諸病之中,惟咳嗽之病因各殊而最難愈,治或稍誤,即遺害無窮”。同時喻昌言“咳嗽一癥,求之《內經》,博而寡要,求之《金匱要略》,惟附五方于痰飲之后,亦無專論,不得已問津于后代諸賢”。可見精研歷代先賢經驗,博采眾家之所長,實屬必須。

金元名家劉完素,寒涼派創始人,師承陳師夷,精研素問運氣,詳論《內經》病機十九條,倡“六氣皆能化火”學說,法主寒涼攻邪,創立了雙解散、防風通圣散、三一承氣湯等名方,對后世滋陰派、攻邪派及溫病學派形成有啟蒙意義[1]。鄭欽安,扶陽派祖師,師承劉止唐,理通醫易,擅用仲景《傷寒》,理推“人生立命全在坎中一陽”,藥多用大劑姜、附、桂等辛溫之品,被尊為“鄭火神”[2]。二者精于臨床、勤于著說,于咳嗽診治獨具心得,對后世具有深遠影響。

二者雖在學術思想上看似迥異,但在咳嗽診治方面有著諸多關聯之處,筆者試從二者診治異同、產生原因及臨床運用進行闡述。

1 病因病機之異同

自《內經·咳論》中將咳嗽的病因外分為六淫侵襲所致,內則因五臟六腑受邪傳并及肺,將病機概括為“內外合邪”,后世多以此為基準,進行發揮[3]。

1.1 外感咳嗽皆因六淫侵襲

于外感致咳兩家均從《內經》六淫為病之說,但不同于《內經》《千金要方》中著重強調風寒所傷,而是將北宋時期興起的運氣學說充分引入,以四時節令為基,六氣主客勝負為輔,將暑、濕、燥、熱等引入,強調天地人三位一體的整體觀,突出五運六氣對疾病影響,如暑邪傷者,季在長夏,少陽相火尚熾,熱邪為犯,又兼太陰土氣本濕,熱耗津氣,濕傷中陽,故咳嗽兼見口渴飲冷、人困無力等癥。

1.2 內傷咳嗽,劉完素重臟腑,鄭欽安重陰陽

于內傷咳嗽,鄭欽安主以陰陽失衡為辨,但不同于張景岳“內傷之咳,陰病也,陰氣受傷于內,故治宜甘平養陰,陰氣復而嗽自愈也”的內傷陰虛咳嗽論,強調內傷咳嗽以陽虛為主,謂“從內而出者,皆是陽虛陰盛之候。陰虛也有,十中僅見一二”“內傷者,因喜、怒、悲、哀、七情損傷真陽、真陰所作”,且駁斥前人七情內傷辨治之繁瑣,稱“統以一心括之”,蓋其本易理心為君火之說,君火弱一分,陰邪自盛一分,內傷陰陽,無不損及君火;且心為神之主,“神無所主,不能鎮定百官,諸癥于是蜂起矣”,五勞七情皆可傷心而致內傷,故其認為內傷咳嗽多由于君火不足所致。

劉完素則繼承《內經·咳論》五臟六腑傳病致咳及脾胃為主的思想,又將《和劑局方》中痰與嗽關系進一步深化,將之與五臟本氣結合,言“假令濕在于心經,謂之熱痰,濕在肝經,謂之風痰,濕在肺經,謂之氣痰,濕在腎經,謂之寒痰”。而濕之生,在于脾胃,緣“脾土上應乎天,本屬濕化,水谷津液不行,即停聚而為痰也”,故劉完素謂“夫嗽者,五臟皆有,嗽皆因內傷脾胃”,此種理論得到了同期張元素以及后世醫家如李東垣、李中梓等的認可,沈金鰲更是稱“肺不傷不咳,脾不傷不久咳”。

兩家對于咳嗽的病因病機認識,外感皆法六淫致病,內傷則各有側重,鄭欽安側重陰陽,強調內傷之咳陽虛者多,而陽虛則需責之于心陽不足,劉完素則理源內經而又側重痰濕與臟腑。夫“方從法出,法隨證立”,對于病因病機的認識區別也決定了二家在治法方藥的差異。

2 理法方藥之異同

兩家均精于《內經》醫理,研讀仲景之方術,于一證則治法用藥各殊,其中之奧妙,可見二家之臨證經驗、學術源流。

2.1 治外感咳嗽,劉完素重時令六氣,鄭欽安重六經氣化

前言二者對外感咳嗽均以六淫立論,夫邪由外而傷者,當因勢利導驅之于外,故治法當以解散為利,二家處方多化裁自《傷寒雜病論》,如寒邪傷者二家均治以小青龍湯、濕邪傷者療以苓桂術甘湯加減,未見有如桑菊飲、銀翹散類外清風熱者,其理可于宋代《雞峰普濟方·咳嗽》尋得“有因寒者,有風者,有熱者。風寒從外至,熱則從內起……風則散之,寒則溫之,熱則調之”,蓋前人均以熱為內生,且《內經》《傷寒論》皆謂“今夫熱病者,皆傷寒之類也”,多將熱證認為寒郁或熱化而成,不認同風熱外襲,故不見外清風熱之法,此等思想普遍存在,如張景岳亦稱“外感之嗽,無論四時,必皆因于寒邪,蓋寒隨時氣入客肺中,所以致嗽。但治以辛溫,其邪自散”。

二者治外感雖均運用仲景方,但細看二者實又有六經、六氣辨治之異。鄭欽安謂“解散之妙,看定六經,自然中肯”,于外感解散之中法張志聰六經氣化之辨[4],贊同其“君相二火發原在腎,太陽之氣生于膀胱,……燥氣本于胃金”的氣化思想,具體則如太陽證外寒之桂枝湯、太陰證里濕之苓桂術甘湯等。劉完素則依運氣學說統以四時六氣而治[5],論言“自大寒至春分屬木,故溫而多風也;春分至小滿屬君火,故暄暖也;……小雪至大寒屬水,故寒冷也”,以時令氣候為基準進行選方,如“夏月嗽而發熱者,謂之熱痰嗽,小柴胡四兩,加石膏一兩,知母半兩用之。冬月嗽而發寒熱,謂之寒嗽,小青龍加杏仁服之”。綜上,二者雖方源仲景,均以解散為法,但辨治上鄭欽安六經之辨在于六經氣化,劉完素六氣之辨在于時令主氣,故知先賢贊《傷寒論》為“眾法之宗,群方之祖,醫門之圣書”所言非虛。

2.2 治內傷咳嗽,劉完素主乎痰氣,鄭欽安不離陰陽

前言鄭欽安以陰陽總分內傷咳嗽,以君火不足為內傷之主因,夫“謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之”,治病當求其主,故于內傷咳嗽治療中多處運用扶陽思想。劉完素則以脾胃為“諸濕腫滿”之源、氣機升降之樞紐[6],若“脾強胃健,水谷則隨食隨化,皆成血氣,焉得留而為痰”(《景岳全書·痰飲》),故認為內傷咳嗽治療重點在于脾胃[7],言“治臟者治其俞,治腑者治其合,浮腫治其經。治俞者治其土也,治合者亦治其土也,如兵家圍魏救趙之法也”。

2.2.1 治痰濕咳嗽,劉完素主健運,鄭欽安主溫運 于中土虛弱、痰涎內生之痰濕咳嗽兩家皆用理中之法,使脾胃健運,津液水谷轉運如常,痰濕自下,不上犯為嗽,但有補氣補陽之異[8]。鄭欽安秉“中宮之陽不足,以致陰邪隔據于中,阻其呼吸往來接續之機”,強調己土陽運不足乃痰濕根本,駁斥時醫但以二陳化痰的“每每見痰化痰,見咳止咳,……每每釀成勞證”的錯誤,治療上以理中湯加半夏、吳茱萸、細辛等溫散藥以助中宮之陽運,即汪讱庵所言“然天之云霧,陽光一出,即消散無跡;人身之痰,若元陽壯旺,則陰濕不凝,而消滅無跡,其理固相同也”。劉完素則謂“濕病痰飲入胃,留之而不行,上入于肺,則為咳嗽”“故咳嗽者,治痰為先,治痰者,下氣為上”,故多用補中運脾法加以陳皮、枳殼、南星、青皮等行氣消痰之藥,正如張景岳所言“痰本血氣……正以元氣不能運化,愈虛則痰愈盛也”,故治不補益元氣皆非治本之法,其常用白術丸(半夏、南星、白術)、防風丸(防風、枳殼、白術)等使補中有運[9]。故兩家雖治痰嗽均以脾胃為中心,而鄭欽安重中土之陽,劉完素則以健脾行氣為主。

2.2.2 治熱痰咳嗽,兩家均倡清瀉 于熱痰咳嗽,兩家均以消、下法,蕩邪而復正。前言劉完素將痰濕與臟腑本氣結合提出了“五痰”理論[10],其中痰聚于心者稱之為熱痰,《雜病源流犀燭·痰飲源流》中記載“在心曰熱痰,其色赤,結如膠而堅,多煩熱,心痛,口干唇燥,喜笑”。其成因多由火熱亢盛,煉液成痰所致,汪讱庵稱“痰即有形之火,火即無形之痰;痰隨火而升降,火引痰而橫行,變生諸證”,劉完素秉“亢則害乘乃制”思想,認為心本君火,為火熱之源,清熱多需瀉心火,故治熱痰常加黃芩、寒水石等清心之藥,重癥則用以三一承氣湯、保安半夏丸(半夏、天南星、牽牛、大黃、黃柏、蛤粉、巴豆)以瀉代清,下其有余之氣。鄭欽安對此亦有同論謂“若不亟用此方,以撲滅其火,肺有立壞之勢”,多以黃連解毒湯、大承氣湯治之[11]。故兩家雖一主清熱一主扶陽,但于熱痰證均以清下為法,蓋邪熱不去,正氣難復。

2.2.3 治陰虛咳嗽,劉完素法“辛潤”,鄭欽安創“苦甘” 于陰虛咳嗽,鄭欽安創“苦甘化陰”之法[12],劉完素則多守“辛以潤之”之法。鄭欽安提出陰虛咳嗽除火旺傷陰之常見證,亦有血虛肺燥、陽不化陰所致者,提出“法宜苦甘化陰”為主,此等法則多源于張景岳“陽中求陰”之說,認為陽主生長,得陽始運,故需溫補方可助后天陰血之生長,故方用甘草干姜湯苦甘以化陰,獨參湯補離中真陰,當歸補血湯養血滋陰等;劉完素秉承“肺喜潤惡燥”之性,治法以辛甘潤其肺,此法源于《素問·臟氣法時論篇》“腎苦燥,急食辛以潤之,開腠理,致津液,通氣也”,以甘潤滋養津液,又濟以辛散通三焦布津液[13],此與其“玄府氣液”學說相通,藥用蜜煎生姜湯、蜜煎橘皮湯、燒生姜胡桃;治陰虛重癥損及肺腎陰者,癥見“手足煩熱,骨蒸寢汗,口干引飲”,治以金水相生法,藥用天門冬丸(天門冬、麥門冬、生地黃)。故陰虛咳嗽辨治,可見鄭欽安雖重扶陽,于陰虛之證亦有見地[14],劉完素辛潤之法,亦含陰陽互用之理。

2.2.4 治陽虛咳嗽,劉完素略論肺陽,鄭欽安詳分三焦 陽虛咳嗽一證,鄭欽安詳分三焦診治[15],劉完素則專論肺陽。前言鄭欽安謂內傷咳嗽陽虛證十之八九,蓋“陽氣者若天與日,失其所,則折壽而不彰”,陽氣者主乎固密,主司溫煦,生化莫不因于此,若心肺陽衰,則內寒自生,脾胃陽弱,則不能轉輸津液水谷,而痰誕上干,肝腎陽弱,則水寒龍雷之火不潛,泛于上直干清道。此論將薛己、趙養葵溫補之說高度凝練,又不局限于命門之說。其將陽虛咳嗽細分為上之心肺陽虛,治以姜桂茯半湯、溫肺飲;中之脾胃陽虛,治以半夏生姜湯、香砂六君湯、甘草干姜湯;下之肝腎陽虛,治以真武湯、滋腎丸、潛陽丹加吳茱萸。劉完素則略于肺陽虛之論述,只于玉粉丸(南星、半夏、官桂)病癥中提及“脈澀面白,上喘氣促,灑淅惡寒,愁不樂”等肺陽不充的癥狀,又在《素問病機氣宜保命論·解利傷寒論》提及“內證喘咳,灑淅寒熱,其尺寸脈俱沉,里和惡寒,肺經受病”等肺腎陽虛證,治療予以麻黃附子細辛湯加桂枝、生姜。究其原因多因于其對六氣皆從火化的認識,主觀上揚棄了唐宋時期的“治肺不遠溫”的思想,對此李士材評價稱:“劉完素撰著《六書》,發明亢制之理,洞如觀火,然偏主于熱,豈能盡六氣之變乎?遂令后世喜用寒涼,伐天和而罔語,伊誰之咎也。”故可知于陽虛咳嗽劉完素僅論肺陽虛、肺腎陽虛所致,鄭欽安則獨具心得,于上、中、下三部陽虛理法方藥皆有闡述。

2.2.5 治內傷久嗽,劉完素主宗氣,鄭欽安顧陽氣 于久嗽治療,劉完素多從宗氣立論,鄭欽安則從陽氣立論。劉完素認識久嗽多為肺脾虛弱,宗氣不足,痰濕內生,故治以補氣運脾兼以斂澀肺氣[16],誠如《醫學心悟》所言“久咳曾經利下及勞倦饑飽,以致肺胃寒而飲食少進者,只理脾而咳自止”,若雜投化痰消導之藥,則反耗肺脾之氣,而嗽終不能除。鄭欽安則于《醫法圓通·咳嗽不已》中謂“此是陰邪上干清道,……急宜回陽祛陰,陽旺陰消,咳嗽自止”。此等病癥多為患者素體虛弱又久咳耗氣傷陽,或為庸醫表散清涼太過致元陽不足,不能祛邪外出,故咳而不已,陳士鐸亦于《辨證錄》中記載:“人有久嗽不愈,用補腎滋陰之藥不效,反覺飲食少思,強食之而不化,吐痰不已者,人以為肺經尚有邪留于胃中,而不知乃脾胃虛寒不能生肺,使邪留連于中脘而作嗽也。……然則治之之法,不可僅散肺之邪,而當急補肺之氣;不可僅補肺之氣,而尤當急補脾胃之土矣。然不可徒補脾胃也,蓋補胃必須補心包之火,而補脾必須補命門之火。”鄭欽安治此多藥以姜、附、吳萸助陽暖土抑陰為主,又有參、術益氣扶正,使君火明、相火位、濁音降、清陽升。故知二家于久嗽不已之辨治雖有宗氣、陽氣之不同,但均以正氣虛弱為本。

3 學術思想異同原因

任何學術思想多有其源頭,又必當與其生存的社會經濟條件、自然環境、學習經歷、人生體驗密不可分,鄭劉二家亦是如此。

劉完素生于北宋末年,前有太醫局將運氣學說納入醫學教育考試體系以及《素問入式運氣論奧》問世的鋪墊;又有時醫墨守《和劑局方》成方為準,藥多芳香溫燥,加之“運氣不齊,古今異軌,古方今病,不相能也”的氣候條件;且其行醫于北方,《四庫全書·醫家類》稱“完素生于北地,其人秉賦多強,兼以飲食醇釀,久而蘊熱”,故病多從熱化[17];又因時局動蕩,戰疫多發,金朝張從正記載“是歲瘴癘殺人,莫知其數,昏瞀懊憹,十死八九,皆火之化也”;且其精讀《內經》,深研張仲景《傷寒》,得出“六經傳受皆為熱證”,謂“六氣皆從火化”,故用藥多以寒涼清熱、苦寒瀉下[18]。

鄭欽安生于清末,前有王好古陰證論及張景岳、趙獻可、薛己溫補學說形成;且清末溫病學派流行,藥多清涼,多有損及陽氣者;且其師劉止唐,學通道教,理兼醫易,著有《醫理大概約說》對醫易學說有專論,認為“火乃人身生化之源,無火,則不能運化”;且其地處西南,彭子益言“西南方大氣壓力小者,西南土薄水淺,地下封藏力量不固,陽氣隨時逆升”,陽氣不能潛藏,陽虛證多;其法通于仲景《傷寒》,理源《易經·系辭傳》之“一陰一陽之謂道”,故其理論以扶陽救陰為主,方藥多辛熱助陽[19]。

4 二家思想聯系及運用

兩家治咳之法,分而視之似各有偏,合而視之,則理論愈加完備。于外感咳嗽,初辨以時令六氣揣其大概,兼合以六經氣化定其精確。于內傷咳嗽,可以陰陽總分,臟腑細辨,痰濕證可遵二家思想,以脾胃為中心,行氣溫運;于熱痰咳嗽則輕癥以清熱化痰為法,重癥以釜底抽薪,以下代清;于陰虛證可仿鄭欽安之辨,清化滋運用各有不同,但莫忘陰得陽乃化;陽虛證則法鄭欽安之三焦辨治,詳而妥當;久嗽不已則當扶正固本,若無邪存,可補而兼澀,陽不足者重溫之以氣。

5 小結

綜上,鄭欽安與劉完素對咳嗽診治,于外感辨證均以六淫為辨,方多法仲景,但有六經、六氣施用之不同;于內傷辨治,鄭欽安以陰陽為辨,劉完素以臟腑及痰濕為主,二家雖主張不同,但于痰濕、熱痰之證及久嗽,辨治上多有類似,于陰虛、陽虛之證,鄭欽安論著詳細,可補劉完素之偏頗,又多兼有創新之處。故于咳嗽臨床診治,當二家同參,使理法完備辨治精準。