李國棟教授以微創手術及“除濕祛瘀”為法治療恥骨直腸肌綜合征便秘經驗

賈菲 馮麗鵬 何穎華 袁亮

李國棟教授(1951- ),中國中醫科學院博士生導師、主任醫師,全國知名肛腸病專家,享受國務院特殊津貼,從事肛腸疾病的臨床、科研和教學工作50余年,在中西醫結合診治肛腸病方面有獨到造詣。

恥骨直腸肌綜合征(puborectal muscle syndrome,PRS)是指因恥骨直腸肌痙攣性肥大導致的以盆底出口梗阻為特征的排便障礙性疾病[1]。在羅馬IV標準中,此類便秘被歸為功能性排便障礙。美國Wasserman醫生在1964年率先提出本病概念,而盆底肌不間斷或過載性收縮是目前較為接受的病因理論[2]。國內外對于該病的治療方法廣泛多樣,主要包括保守治療和手術治療。文獻報道可見,單純采用保守治療的方式治療周期長,患者依從性較差,且效果不穩定;手術是本病后期的主要治療手段,但部分手術方式在肌肉離斷后,術后并發癥多,手術風險高,患者痛苦大,術后易復發,遠期療效不佳[3]。李國棟教授以中醫“急則治其標,緩則治其本”理論為依托,將中醫微創手術與中藥口服相結合治療本病,以微創手術解除局部肌肉的痙攣粘連以治標,再以“攘除濕熱、養血祛瘀”為法,使用中藥口服打破反復造成局部無菌性炎癥的病理鏈以治本,臨床取得確切療效。本團隊挖掘李國棟教授對本病治療思路的中醫理論源流,整理手術操作規范,期望對讀者有所裨益。

1 李國棟教授對PRS的中醫認識

1.1 “濕熱不攘”是PRS的核心病機

中醫學對便秘的研究歷史悠久,起于春秋戰國時期,至唐宋時期病名多樣,至金元期間百家爭鳴,到明清時期更加完善,從預防發病到療法探索,由對疾病的簡單認識開始,到追尋治病的機理,不斷深化探索,漸至佳境[4]。《素問·生氣通天論篇》:“濕熱不攘,大筋緛短,小筋弛長,緛短為拘,弛長為痿。”李國棟教授認為,濕熱不攘是PRS的核心病機之一。濕熱不攘指濕熱不除、阻滯氣機、氣機不暢則經絡阻滯、氣血不通,以至于氣不能煦之,血不能濡之,使筋失于溫煦濡養。筋失其養,則病變隨生,大筋緛短,是指大的筋脈因失養而收縮,因收縮而痙攣變短。

1.2 “日久致虛致瘀”是PRS的發展趨勢

PRS型便秘患者普遍患病時間長,因肛門肌肉痙攣造成排便障礙,患者均有多年的服用瀉劑病史。恥骨直腸肌是肛門周圍肌群之中最大最長的肌肉(大筋),它的收縮舒張的協調運動,對于排便運動的調節起到至關重要的作用。PRS的發病機理尚未明確,目前比較公認的機理認為恥骨直腸肌周圍因各種因素導致的無菌性炎癥,致使肌束與包裹它的鞘膜之間(包括肌肉與周圍結締組織之間)逐漸發生粘連,使得肌肉的收縮舒張受限,肌肉逐漸僵硬痙攣,日久發生肥厚增生,引起便秘。便秘日久,耗氣傷血,血虛津虧,津液不足則腸絡失去濡潤,腸壁血行緩慢則瘀滯不通。

李國棟教授認為,濕熱不攘,久而濕熱下注是肛腸疾病最常見的病理狀態,但是濕熱之所以會下注到直腸肛門的部位,其核心的體質背景是肝腎陰虛。陰氣虛則陽入,上者陽入陰位,故熱邪、濕熱之邪等陽邪入膀胱、大小腸、腎、肛門等陰位。患者病程日久,久服瀉藥后損傷脾胃,脾胃運化失職,胃脘脹痛,不思飲食,脾腎虧虛、腸道失養致氣血生化不足,正氣虧虛,元陽不足,氣虛則血無以化生,血虛則氣無可化,氣血不足,則津液無以為繼,腸失濡潤,糞便干澀,運行無力。氣虛則無推動之力,血虛則血脈閉陷,血液停滯脈內,而致血瘀,血瘀無法布散周身血脈,而致血脈愈加空虛,日久而成虛證,病程綿綿,成血瘀之證。這種觀點與清代名醫葉天士提出的“久病多瘀”理論不謀而合。動物實驗也表明功能性便秘與血瘀相關[5]。氣停則血停,進而結瘀,氣行則血行,氣血通暢,血瘀消散,則腸道濡潤,大便復利。因此可見,攘除濕熱、養血祛瘀是中醫治療本病的要點所在。

2 李國棟教授對PRS手術方式的認識

2.1 合適的手術時機是基礎

李國棟教授認為大黃、蕃瀉葉、蘆薈等瀉下劑多屬寒涼,臨床可短暫用于便秘實熱證之熱結便秘、腸燥便秘,但苦寒之品易損傷人體陽氣,過度運用苦寒藥物會損傷胃陽,導致胃脘部脹悶、不思飲食等癥狀[5]。因此在治療本病時需要首先停用寒涼之藥,后遵循分級遞進、綜合治療的原則[6],早期或輕癥選擇保守治療,無效后再進行手術,手術后可以再結合保守治療方案加強遠期療效。李國棟教授認為本病患者進展到盆底肌肉痙攣,逐步發展到肌纖維增生肥厚粘連狀態時,是手術的適當時機。

2.2 合理的手術方式是關鍵

本病目前現代醫學主要手術方式為:恥骨直腸肌全束部分切除術、斷端返轉包埋術、閉孔內肌自體移植術[7]、經直腸肌松解加橫縫術[8]等。國內外報道經肛術式遠期有肛門狹窄、瘺和直腸旁間隙膿腫的風險,對肛門功能影響大[9-10]。李國棟教授認為,為避免治療一種疾病而對患者造成另外疾病的困擾,在手術方式的選擇上還需慎重,要從保護肛門括約肌的角度考慮,盡量選擇能改善癥狀并且對肛門功能影響小的術式。他認為本病的治療核心目的,第一是緩解痙攣,第二是解除粘連,第三是離斷部分增生肥厚肌肉。其中通過手術或手法解除其痙攣相對容易,可達到治其標的目的。但臨床中雖然能通過手術或手法擴肛暫時松解恥骨直腸肌炎癥性粘連,但是部分患者很快又會逐漸形成新的粘連。糖皮質激素的抗炎作用機理即是直接調節基因轉錄,與一些分子伴侶結合成為復合物來發揮作用[11],因此在中醫擴肛的基礎上可以配合注射潑尼松以預防或改善局部的炎癥狀態,防止再次粘連,故提出“恥骨直腸肌綜合征中醫擴肛加激素注射術”,并在臨床中應用50例,療效確切。

2.2.1 規范化的操作是手術可推廣的核心 納入標準:(1)符合PRS的中西醫診斷標準;(2)年齡≥18歲,性別不限;(3)保守治療效果不佳或無效,患者有強烈手術意愿;(4)符合手術適應指征。排除標準: (1)患者對手術有疑慮者;(2)妊娠或哺乳期患者;(3)有肛門部手術外傷史并致局部瘢痕較重者;(4)有本病相關手術史者;(5)有精神病史患者。

2.2.2 具體操作步驟 患者取右側臥位,碘伏消毒術區皮膚,鋪無菌巾。給予0.5%利多卡因注射液局部麻醉。麻醉滿意后,碘伏消毒肛管及直腸下段。注射器抽取配制好的注射液(潑尼松40 mg加入0.5%利多卡因注射液15 mL)5 mL,于3點位距肛緣1 cm處進針,左手食指在肛門內指引進針方向,平行于肛管方向向內進針至接觸到恥骨直腸肌肌肉,將藥液注射入該肌肉,并邊推藥邊退針,將藥液均勻注射成一條線狀,退針至皮下,改變針尖方向,向肛管前正中及后正中方向依次按照此步驟注射,將藥液呈扇形均勻注射至肛周。同法注射于6、9點位,一個點位注射5 mL,3個點位共注射配制好的藥液15 mL。注射后予中醫指法擴肛治療,動作輕柔緩慢,使肛門可容下2指,兩手外旋,漸漸用力,逐步擴開肛門后正中部,以兩食指末節可順暢進出肛門為度。檢查無活動性出血,給予紗布包扎,寬膠布固定,術畢。

2.3 “攘除濕熱,養血祛瘀”中藥并用是預防PRS術后再發的要點

中醫擴肛加激素注射的手術方法以手法擴肛配合注射激素的方式,減少了常規手術對恥骨直腸肌的損傷,值得推廣。但是李國棟教授在長期的臨床觀察中發現,在手術解除了局部的梗阻因素后,術后遠期仍有一定的失敗率。他從中醫經典理論出發,認為“濕熱不攘”是術后仍反復出現無菌性炎癥的核心病因病機,故術后從攘除濕熱為入手點,配合活血通絡、養血柔筋之劑,打破因局部無菌性炎癥導致局部粘連進而引起恥骨直腸肌痙攣肥厚的病理鏈,可以提高該術式的遠期療效。

李國棟教授認為,雖然久病致虛致瘀,但治療并非單純補益氣血之劑即能奏效。恥骨直腸肌失養的原因是氣血不通,故當通行氣血,而氣血不通源于濕熱阻滯氣機,故治療著眼點在于攘除濕熱,濕熱祛則氣機暢,血氣通、筋得養則功能恢復,拘攣可解,此治病求本之法。李國棟教授臨床常以經驗方“養血潤腸方”治療血虛血瘀型便秘,療效確切[12-13]。此方組成以四物湯合三物黃芩湯為主,清利濕熱、養血祛瘀;氣為血之帥,氣行則血行,再以生白術、炙黃芪、黨參為臣藥,健脾益腎、補氣生血。臣藥中的生白術為主要藥物,大劑量生白術可起到補虛養血、潤腸通便之效。佐藥木香、枳實可調暢中焦氣機、宣通上下,使補而不滯;桃仁活血祛瘀、潤燥滑腸,配合知母滋陰生津。炙甘草為使藥,既可補氣以助前藥,又可調和諸藥[13]。

李國棟教授強調,在治療直腸肛門部位的濕熱下注證候時,一定要注意滋補肝腎之陰。肛門作為糞便的排泄口,會陰(尿道口,陰道口)作為尿液及經血的排泄口,共處于軀干的最低點,彼此相鄰,故論治時往往會彼此交會。《傷寒論》《金匱要略》中有很多治療婦科病及膀胱病的方藥也可以有效治療肛門病。李國棟教授指出,肝腎陰不足,日久則陽熱下覆(濕熱下注),故方中重用地黃、當歸補肝腎之陰以治其本,黃芩、苦參清利濕熱以治其標,此為肛門病辨治的要妙。血虛則津液生化無源,腸道干澀,大便難行;血盈則津液化生有源,腸道濡潤,傳輸順暢[14-15]。動物實驗也證實,養血潤腸方可通過增加因便秘而減少的5-羥色胺和乙酰膽堿酯酶神經陽性細胞數量和密度,增加超氧化物歧化酶的含量,下調水通道蛋白-3 mRNA的表達治療便秘[16-18]。

3 驗案舉隅

患者,女性,65歲,主因“排便困難8年”,于2021年6月1日就診于中國中醫科學院廣安門醫院肛腸科門診,以“便秘”收治入院。患者長期口服麻仁潤腸丸、乳果糖口服液等藥物助便,曾于外院行排糞造影、肛管直腸測壓檢查,診斷為PRS,接受口服藥物治療半年及生物反饋治療10次,效果不佳,要求手術治療。入院刻下癥:大便2～3日一行,便質干,有便意感,排便不暢,急躁易怒,乏力尿黃,舌黯紅、苔薄黃膩,脈弦細。術前一日對患者進行Wexner便秘量化評分[19]、漢密爾頓焦慮量表評分[20]、中醫證候評分。于2021年6月8日局部麻醉下行手術,術后給予口服抗菌素三天,術后一周無手術并發癥,準予出院,出院帶藥口服中藥養血潤腸方顆粒劑7劑,每日早晚各一次口服。囑患者一周后門診復診。

2021年6月22日第一次復診。患者自訴偶有腹脹,矢氣增多,排便每日一次,條狀,無便血,無便時肛門疼痛。肛門指診肛內括約肌無緊窄勒指感,肛門括約肌收縮正常。在原中藥顆粒劑基礎上加用萊菔子10 g、青皮10 g以行氣導滯。此后分別于2021年7月20日和2021年8月17日兩次復診,患者訴排便均未見異常,對患者進行Wexner便秘量化評分、漢密爾頓焦慮量表評分、中醫證候評分,評分結果較術前有顯著降低。囑患者逐漸將中藥顆粒減至每日1次口服,術后5個月左右停藥。

2021年12月10日電話隨訪。患者訴已停藥1月,排便1～2日一次,質軟成形,排便順暢。按照入組患者要求,囑患者進行術后半年的排糞造影檢查,檢查結果示肛直角在靜息時和力排時分別為99°和113°,較術前靜息時97°和力排時94°有顯著改善。

4 思考與討論

李國棟教授從現代醫學角度對PRS的病機進行分析,明確本病治療的核心目標是緩解恥骨直腸肌痙攣與解除粘連(離斷部分肥厚括約肌也是為了緩解痙攣)。在此病機分析的基礎上提出中醫擴肛法手術方案,以緩解恥骨直腸肌的痙攣和粘連狀態,并可減少常規離斷手術對恥骨直腸肌的損傷,符合中醫“急則治其標”的思路。基于現代醫學對糖皮質激素類藥物的藥理作用認識,在擴肛同時配合潑尼松局部注射,可降低術后局部再次出現無菌性粘連的風險和幾率,降低遠期復發率。注重手術時機的選擇,并以中醫辨證指導術前術后飲食起居調理,也有助于為提高手術成功率。

李國棟教授基于中醫經典,挖掘本病的中醫核心病機,指導術后運用“攘除濕熱,養血祛瘀”中藥調治,改善機體局部微環境,為預防術后恥骨直腸肌再次痙攣和粘連,提供針對性的長效治療,符合中醫“緩則治其本”的治療原則。李國棟教授對本病的內外兼治、中西醫緊密結合等治療思路與方式,為本病的內外科治療相結合提供了有益的思路。