基于“邪去而元氣自復”理論辨治慢性腎衰竭

李紅典 李明軒 張勉之

慢性腎衰竭是在各種慢性腎臟病基礎上出現緩慢腎功能進行性減退直至衰竭的一種臨床綜合征,并發癥多,病情危重,嚴重影響患者的生活質量和壽命[1]。據數據統計,2017年約有123萬人死于慢性腎臟病,1990年至2017年全球慢性腎臟病全年齡死亡率增加41.5%[2]。尤其是在中低收入國家,終末期腎臟病患者因無力承擔腎臟替代治療的高昂費用而出現病情迅速惡化乃至死亡[3-5]。臨床治療慢性腎衰竭根據不同分期采用不同措施,包括控制原發病、降壓、控糖、糾正水電解質紊亂;當進展到后期時采取腎臟替代療法,包括血液透析、腹膜透析、腎臟移植等[1,6]。

中醫對本病具有較為豐富的認識,在治療方面具有獨特優勢。但既往文獻鮮有從“病邪”角度思考本病,而多基于“本虛”來辨證論治。本文結合金代著名醫家張從正觀點“先論攻邪,邪去而元氣自復也”,試從“祛邪以扶正”的角度闡述本病的病因病機及辨治特點,意在拓展本病中醫辨證治療方法,為延緩慢性腎臟病向終末期腎病進展提供新思路。

1 扶助正氣是辨治目的

《黃帝內經》首提“正氣”,正氣之于人身,即人一身生理之氣,可包括元氣、水谷之氣、呼吸之氣,是與病邪之氣相對而言的概念。腎為人體氣之根本,與上述氣的生成運動密切相關[7-8]。腎為先天之本,集各臟腑精氣于一處,同時滋養臟腑百骸,為周身上下正氣匯聚之所。正氣助腎行使功能,腎功能正常可助長正氣。

腎內寄元陰元陽,是人體功能代謝的基礎。陰陽和合有序需以正氣充備、腎臟自身功能完善為條件,而腎臟功能實現以氣機的運動變化為載體,故代表一身之氣的正氣是腎臟各種生理活動的基礎。正氣充沛、功能完整,腎臟所存先天精微可有序調控資助其余諸臟腑;正氣虧虛、功能失職,不僅腎臟自身功能難以實現,全身其他臟腑同樣不能發揮正常作用。正氣是腎作為五臟之一,實現“藏精氣而不瀉”的重要條件,是其功能與形態的根本。

以腎臟功能逐漸喪失,正氣虛損不足為表現的慢性腎衰竭在中國古典醫籍中并無對應病名,多歸屬于中醫“水腫”“關格”“癃閉”“虛勞”“腰痛”“溺毒”“腎風”等范疇[9]。目前普遍認為其病位在腎,主要病因為外邪侵襲、情志飲食所傷、勞累過度等,造成正氣虛損,形成本虛標實之證。

辨證施治過程中以“扶正”為目的,強調“虛損”為主。以氣血陰陽為綱,臟腑為目,扶助補充正氣,其主要證型可分為脾腎氣虛、脾腎陽虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎陰虛和(脾腎)陰陽兩虛[10]。治法方面大都以健脾補腎為基本治則[11-12],重視恢復脾腎功能。

2 祛除諸邪是辨治手段

慢性腎衰竭的病因病機復雜,多數醫家認為“正虛”為主要病機,但邪氣致病亦是主要病機之一[13],其在發病過程中的作用不容忽視。在慢性腎衰竭中,機體虛損表象下,體內邪氣表現多樣,可為水濕、濕熱、血瘀、溺毒及藥毒等實邪,變化多端,具裹挾作亂之勢。故邪氣不可不辨,應明辨邪氣形式及特點,明確其產生原因,針對性施治才能有效減輕邪氣侵害。

2.1 辨明邪氣是治療前提

2.1.1 水濕邪熱彌漫,交蒸互結 腎為水臟,水濕邪氣所致水腫與脾、腎關聯最密。濕熱之邪泛溢導致慢性腎衰竭起病總與外感邪氣、嗜食肥甘、臟腑虛耗等原因密切相關[14]。外濕常因久處濕地,或淋雨涉水,致使濕邪侵入肌表,癥見肢體浮腫、身重疼痛等,為肌表經絡之病,久而入里傷腎;內濕多因過食生冷,飲酒過度,傷及脾陽,濕從內生,癥見脘腹痞滿、肢體浮腫等,久亦入里傷腎,屬臟腑氣血之病。水濕邪氣內外相合,日久郁而化熱,形成濕熱之證[15]。臨床實際中常使用糖皮質激素、胰島素等,若從中醫視角看待,此類藥物屬辛熱助陽之品,具扶陽助氣之效,長期應用可使陽氣偏盛,滋生內熱,形成濕熱之證,是目前新的致病原因[16-17]。上述濕熱相合邪氣,易與腎結,辨證需識別準確。

2.1.2 氣滯血瘀共存,轉化互生 氣滯血瘀阻礙腎臟氣血周流,影響腎臟功能實現,如張從正言:“《內經》一書,惟以血液流通為貴。”認為血氣本應暢通,一旦患病則血氣壅滯。血與氣相伴相行,相互為用,國醫大師張大寧教授認為“血瘀”在本病演變過程中是最主要的病邪之一,貫穿疾病始終[18]。但血瘀來源與氣滯關系密切,血氣壅滯的原因離不開邪氣的入侵,受邪氣影響,陽氣虛損,鼓動無力,血行可因之停滯。邪熱侵入營血,血熱互結,濕熱日久,濕瘀互結,均可成血瘀之變。此外,肝氣郁結,疏泄不利,血行可因之而滯塞;寒入于經,經脈拘急,血液凝澀不暢,亦可形成瘀血。氣滯血瘀妨礙機體氣血正常流轉,損害腎臟經脈血絡,同時影響功能發揮,日久導致衰竭之變。

2.1.3 濁邪廢液留滯,正衰生變 濁邪指濕毒、濁毒、溺毒等,是以重、黏、厚、滯為主要特性的病理產物和致病因素。濁邪在慢性腎衰竭中的致病作用越來越受到重視[1],疾病后期,毒邪壅積,汗液不暢、二便不通,即濁陰、水濕失去排泄出路,困留日久而成濁邪。廢濁之物留于體內,生毒生變侵害臟腑經絡。腎主水,司二便,濁邪不排,首先傷腎,腎損則水道受阻,小便更難排泄,如此惡性往復其余臟腑皆受影響。廢濁津液存留體內,具重濁黏膩特性,病人可感周身困倦沉重、口黏、納差、大便溏稀。現代醫學認為,疾病進展至此,水、電解質、酸堿代謝紊亂,毒素難以通過腎臟代謝,聚集體內,損傷其他臟器,導致多臟器衰竭。與張從正觀點“輕則傳久而自盡,頗甚則傳久而難已”病理演變機制相契合。

2.2 重視攻邪是治療要則

2.2.1 汗法可解表除濕,活血祛瘀 “所謂發表者,出汗是也”,汗法應作為祛邪三法之首,特征是具有疏散外邪的作用,故例如外治灸、蒸、渫、洗、熨、烙等,都應屬于汗法,其用法非常廣泛[19]。對于慢性腎病患者而言,病情惡化非一日之功,早期病邪多由外感六淫而來,故病邪并不深入。因此對于早期慢性腎病患者應用發散解表、祛濕除汗之法可收效明顯,故提倡“早發現、早治療”的原則對本病治療意義重大。此治則與張從正“風寒濕暑之氣,入于皮膚之間而未深,欲速去之,莫如發汗也”的理論相吻合。臨床中近年多以汗法治療慢腎衰的研究,均取得確切療效[20-21]。此外,結合張從正“出血之與發汗,名雖異而實同”,意在活血破血能起到發泄散邪之功,因此亦可歸于廣義“汗法”范疇。血瘀貫穿慢腎衰始終,因此臨床常見慢腎患者初因水腫來診,可見舌面黯紫、舌下脈絡迂曲,此時祛瘀,可暢一身氣血,延緩邪氣進展。

2.2.2 吐法可解毒除邪,調暢氣機 經口而出的吐法在現今臨床中應用較少,但吐法實際上更多體現的核心思想,即直接祛邪外出之意,而非狹義由口而出的涌吐。其重要性值得重新審視,張從正在前人基礎上強調吐法,認為“一吐之中,變態無窮,屢用屢驗,以至不疑”。現代醫學中應用于慢腎衰患者的透析療法,尤其是晚期患者,利用透析操作將毒素過濾排出,并且利用中藥增強透析充分性[22-23],實際上即是“吐法”內核的延申,只要是“凡在上者,皆宜吐之”,只要將病邪排出,不應拘泥于形式。透析的使用,頗有吐法以快藥峻劑盡一切手段解毒攻邪之意,可以使邪氣盡除而存真氣的同時重新整復全身氣機。中醫藥與腹膜透析手段相結合可增強療效,糾正透析過程中的不良反應,使得透析治療過程更完整,效果更全面[24-25]。此即為吐法的現代應用,其中直接排出病邪之意,與古人傳統吐法內涵一脈相承。

2.2.3 下法可瀉下利尿,分清泌濁 “下者,推陳致新也”,適用于“寒濕固冷,熱客于下焦,在下之病,可泄而出之”,通過滌蕩機體的陳腐以達到邪去新生的目的。此法應用于慢性腎臟病的治療,為歷代醫家推崇[26]。《素問·陰陽印象大論篇》曰“其下者,引而竭之”,強調病位在中下焦有形者,可因勢利導,從前后二陰逐邪,故本法可用于寒、熱、燥、濕諸邪與痰濕、瘀血、濁毒等互結之邪。慢性腎病后期脾腎等臟腑功能衰敗,氣化嚴重障礙,分清泌濁功能減退,水谷不化精微反為濕濁,津液不能蒸騰氣化反為水濕,二便失司,水濕穢濁之邪不能排出體外,潴留體內,水濕與穢濁之邪互結為濁毒[27]。可使用本法因勢利導特性,從下引邪而出,先去實邪,祛邪以存正。

3 以祛邪為手段,扶正為目的治療慢性腎衰竭

張從正主張“先論攻邪,邪去而元氣自復也”[28],擅長使用“汗、吐、下”三法,影響了后世對于祛邪治法的理解和應用。其理論“治病當論藥攻”,通過主動“攻邪”使“邪去而元氣自復”,在正邪交爭、虛實夾雜的慢性腎病過程中具有借鑒意義。張從正在《內經》和《傷寒論》的基礎上,對攻邪三法加以延伸和發展,豐富了應用情景,拓寬了適應條件。關于補虛之法,他認為“損有余乃所以補其不足”“不補之中有真補存焉”。以攻為補,邪氣去而正氣復即為補養之法,故補養正氣應先以祛邪為基礎,反對于無病之人濫投補藥。邪未去而先投補,則往往會以糧資寇,反而助邪傷正[29];對“脈脫下虛,無積無邪”的虛證病人,方可議投補劑。對于患病之人,溫補需用心細致,應根據患者病情投補,不能濫用。攻邪學說必須是辨證的、以攻邪達到補正的目的,攻補兩法不可廢一,并非以寒蓋溫,以攻統補。“祛邪補正”正是對這種思想的概括,邪氣是核心問題,汗、吐、下三法對機體的治療是整體與宏觀的調節,攻與補辯證統一,補虛未必只用補劑。總結即為以攻為補,以通為補,以平為補。

祛邪補正法是基于張從正“辨病—辨證—辨癥”體系總結所得。其開創的攻邪學派對后世醫學的發展影響深遠。張從正私淑弟子李子范,入室弟子麻九疇、常德等,他們繼承總結、豐富發展了攻邪思想,在一定程度上為明清溫病學派奠定了理論基礎,指出了治療方向。此法現今仍對臨床治療有一定的指導意義,張大寧教授遵從“腎虛血瘀”理論,運用“補腎活血排毒”法治療慢腎衰患者療效確切,指出“虛、瘀、毒”是慢性腎衰進展的關鍵[30]。馬浩等[31]以發汗補正為法,運用麻黃、桂枝、細辛、生姜、炮附子等,輔助西藥治療慢性腎衰患者,獲效確切。張琪教授將慢腎衰患者分三期辨治,認為在本病中后期當攻補兼用,以活血瀉濁排毒為法,同時兼顧補腎健脾,以達陰陽平衡[32]。李秀英教授遵循“腎虛血瘀論和補腎活血法”“心—腎軸心系統學說”,從“郁”論治本病,采用疏肝理氣、調血開郁之法,臨床取得確切療效[33]。各位現代醫家治療思路與方法之中仍可體現出攻邪補正思想,是張從正攻邪理論的延續,印證了該治法獨特的生命力。

4 小結

慢性腎衰竭是以病程漫長、病情進展性加重為特點的難治性疾病,中醫治療本病歷史悠久。本文基于“汗,吐、下”祛邪三法,基于其核心內涵,突破固有觀念,客觀提倡補益之道,融合開玄府逐邪氣、吐之令其調達、下者推陳致新的理論框架,重視疏通表里內外,調暢經絡氣血,以達到邪氣去而正氣恢復的效果。“汗,吐、下”祛邪三法雖異,卻殊途同歸。施用補益法時應以客觀態度,不妄進補,必要時可以采用攻補相合為施治手段,在包括慢性腎衰竭在內的多種疾病治療中都有借鑒意義。