基于厥陰寒熱錯雜理論探討烏梅丸類方在雙相情感障礙中的臨床應用

孫一焱 趙雷勇 吳宏赟 彭偉

雙相情感障礙(bipolar disorder,BD)指臨床上既有躁狂或輕躁狂發(fā)作,又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙,具有高患病率、高復發(fā)率、高致殘率、高死亡率和高同病率等特點[1-2],其終生患病率為0.16%～2.19%,雙相Ⅰ型障礙約為1.06%,雙相Ⅱ型障礙約為1.57%[3],且呈逐年上升趨勢。

鋰是BD維持治療的有效藥物[4],急性躁狂和輕度躁狂主要選用抗精神病藥物或情緒穩(wěn)定劑治療,而急性抑郁發(fā)作的患者因不耐受藥物不良反應,抗抑郁藥物的使用范圍受限。目前,中醫(yī)學辨治BD多從肝郁、痰火的角度入手,以氣、痰、火之盛衰演變分析BD的病機變化[5-7],卻忽略了臨床部分BD患者的病機中存在本虛的內(nèi)因,仍以瀉法治之,導致重虛而其病益甚。本文從厥陰入手,基于厥陰寒熱錯雜理論以肝陽虛為本,從整體、動態(tài)的角度探討B(tài)D的病因病機,并選用烏梅丸類方進行分期治療,以期為治療BD提供新的思路。

1 “厥陰寒熱錯雜”理論辨析

對于厥陰病的病機各醫(yī)家眾說紛紜,未有定論,“寒熱錯雜、上熱下寒”是大部分醫(yī)家認可的解釋,但對寒熱真假及其對應部位和臟腑的理解略有偏差。黃煌教授認為厥陰病寒熱錯雜,寒在脾胃,熱在胸中,“氣上撞心,心中疼熱”,又“饑而不欲食”,突出肝氣郁結,風火上擾又見脾胃虛弱之證[8]。肖相如教授[9]認為厥陰病“陰陽氣不相順接”,其病機為上熱下寒,上有肝火上擾,下有脾氣虛寒。然筆者更傾向于李士懋教授的觀點,認為厥陰病寒熱錯雜證的本質(zhì)是肝陽虛[10],在陽虛臟寒的基礎上,又有相火內(nèi)郁化熱,就形成了寒熱錯雜之證[11]。傷寒三陰病篇中,太陰歸于脾肺,少陰歸于心腎,厥陰當歸于肝。《醫(yī)宗金鑒》中云“厥陰者,陰盡陽生之臟”,肝之陽氣,乃春生少陽之氣,始萌而未盛,將養(yǎng)失宜、寒邪侵襲或藥物損傷皆可戕伐肝始萌之陽進而導致肝陽虛衰,朱良春教授亦指出“肝陰肝血雖多不足之證,肝陽肝氣亦有用怯之時”,故肝陽虛證臨床上是客觀存在的,不可忽視。

肝體陰而用陽,生理情況下,肝血內(nèi)藏以養(yǎng)肝之體,肝氣外達以行疏泄之用,二者互相影響,相輔相成,若肝血不足,則肝體失養(yǎng)無以助肝之用,若肝用不展,亦可傷及肝體[12]。因此,若肝陽不足,一方面可生內(nèi)寒,見面色、爪甲青紫,畏寒肢冷,情緒低落,興趣減退等癥;另一方面會導致肝失其用,失于疏泄條達,致肝氣郁滯,氣郁則肝中相火不能隨君火達于周身,郁積于內(nèi),久而化熱,成相火內(nèi)動之勢,同時耗傷陰血,損及肝體,致虛陽浮越于上,終見心煩急躁、消渴、饑而不欲食等寒熱錯雜之癥,厥陰寒熱之盛衰變化與BD抑郁與躁狂的交替發(fā)作的病機相吻合,可作為BD辨證分析的理論依據(jù)。

2 肝陽虛,肝氣郁,相火妄動是BD的核心病機

2.1 肝陽虛,肝氣郁,則抑郁見

《靈樞·癲狂》載“狂始生,先自悲”,可見BD躁狂發(fā)作前存在抑郁的前期表現(xiàn)。BD抑郁相中醫(yī)多歸于“郁病”“癲證”范疇[13],主要表現(xiàn)為情緒低落、喜悲傷欲哭、興趣及愉悅感降低、精神不濟等陰性癥狀[14],其病機與機體陽氣不足、鼓動無力密切相關[15]。另外,就體質(zhì)分析來看,陽虛體質(zhì)具有與抑郁障礙相似的心理和軀體特征,其在抑郁障礙的發(fā)生、發(fā)展和轉歸中起到關鍵作用[16]。

五臟陽虛皆可令人郁,五臟藏五志,臟虛則志衰,志衰則抑郁見[17]。五臟之中,肝為將軍之官,主疏泄,其升發(fā)、疏通、調(diào)暢氣機的作用,皆有賴于肝陽的推動,若陽虛而肝用不展則易見抑郁等情緒問題,另外,肝為情志之本,藏魂主怒,肝陽虛則恍惚怯懦[18]。《靈樞·本神論》云:“肝氣虛則恐,實則怒。”《脈經(jīng)》亦云:“左手關上脈虛者,足厥陰經(jīng)也。病苦脅下堅滿,寒熱,不欲飲食,悒悒不樂……名曰肝虛寒也。”可見,肝陽虛為抑郁障礙的重要病機。

就厥陰寒熱錯雜分析,BD抑郁相的病機以肝陽虛為本,肝主升發(fā),肝陽虛則升發(fā)無力,相火不濟,無以助君火,神失所持,見精神萎靡;肝主疏泄,肝陽虛則肝用不展,氣機郁滯不暢,見善太息,腹脹脅痛等癥;肝藏魂,肝陽虛則魂失所養(yǎng),則見思考問題呆滯、注意力難以集中,甚至出現(xiàn)自殺念想[19]。總而言之,抑郁階段肝陽虛與肝氣郁并見,以肝陽虛為本,表現(xiàn)為寒熱錯雜偏寒化之象。

2.2 氣郁化火,陰虛火旺,則躁狂生

BD躁狂相中醫(yī)可歸于“狂證”范疇,其主要表現(xiàn)為情緒高漲或易激惹、坐立不安、語量增多、注意力難以集中、思維奔逸、精力充沛等陽性癥狀[14],《素問·至真要大論篇》指出:“諸躁狂越皆屬于火。”《景岳全書·癲狂癡呆》中亦云:“凡狂病多因于火。”火為熱之盛,火熱擾于心神,則見躁狂發(fā)作,尹冬青等[20]亦指出內(nèi)生火熱為BD躁狂發(fā)作的直接原因。

從總體上看,躁狂相患者的情緒改變以喜、怒為主,喜由心氣所化,怒為肝氣所生[21],證素研究結果亦表明:BD躁狂發(fā)作的病機以火熱為主,病位主在心、肝二臟[22]。五臟之中,心藏君火,肝腎內(nèi)寄相火,“君火以明,相火以位”,君相安位則上下交濟,脈和神安,若相火不安其位,沖逆上炎,可見五心煩熱、潮熱汗出等虛火之象。BD抑郁相肝氣郁滯日久,或因情緒牽動,氣機無以暢達,致相火內(nèi)郁,化熱上擾心神,可見心煩易怒等陽性表現(xiàn)。另外,相火郁而化熱,最易耗傷肝陰肝血,陰血虧耗無以制陽,虛風內(nèi)動,風火相煽,則火熱之象益甚,成寒熱錯雜偏熱化之證,發(fā)展為BD躁狂或輕躁狂的發(fā)作期。火熱為無形之邪,可夾痰、瘀等有形實邪上擾清竅,成痰火、瘀火之象,加重病情,纏綿難愈。

綜上可見,導致BD躁狂相的火熱病機,一方面為肝陽虛、肝氣郁滯日久、郁而化熱而成,另一方面責之肝陰血虛耗、虛火上浮所致。鑒于陽虛的本質(zhì),即使在陰虛陽氣相對亢盛時依舊不足以達到急性躁狂發(fā)作的程度,故以厥陰寒熱錯雜論治BD臨床主要針對于雙相Ⅱ型障礙,即患者病程中未見急性躁狂發(fā)作,只有輕躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作。

2.3 虛火外盛,里陽益衰,寒熱轉化,終成循環(huán)

從厥陰寒熱錯雜理論梳理BD發(fā)病的全過程,以肝陽虛為根本病因,初期肝陽虛,疏泄無力,肝氣郁結于內(nèi),致BD抑郁發(fā)作,肝郁日久,相火郁而化熱,加之肝陰血虧耗,虛陽浮越于上,風火相煽,發(fā)展為躁狂或輕躁狂階段,然熱極生寒,陽氣浮越亢盛類似于一種“壯火食氣”的狀態(tài),在外雖有虛火亢盛,內(nèi)里則暗存肝陽的虛耗,虛甚則火滅,復見陽虛之癥,又見寒熱錯雜偏寒化之象,終成循環(huán)往復的惡性循環(huán),也造成了BD抑郁與躁狂循環(huán)、交替的發(fā)作形式,這便是BD抑郁與躁狂反復發(fā)作的核心病機轉變過程。

另外,BD疾病發(fā)展過程中亦可出現(xiàn)其他兼癥,一方面可兼見腹脹、納呆等脾系病癥,“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,肝疏泄有度,氣機調(diào)暢,可助脾胃發(fā)揮升降樞紐的作用[23],若肝陽虛氣郁,疏泄失常,肝木橫逆脾土,脾胃升降失調(diào),運化失司,化生痰濁、瘀血、食積等有形實邪,則見“肝寒木郁,氣滯土壅”之象。另一方面可兼有頭脹痛、頭昏沉、舌黯苔黃膩等癥,在肝郁化火,相火內(nèi)動之際,火熱可夾痰瘀等有形實邪上擾清竅,成痰熱、瘀熱之證。

3 溫陽滋陰,清火開郁是BD的治療原則

BD抑郁相與躁狂相交替發(fā)作,情緒兩極性明顯,其治療方面與單純的抑郁癥和躁狂癥不同,因BD抑郁相與躁狂相屬于一個疾病的不同發(fā)展階段,在一方發(fā)作時存在另一方的隱患,治療當需兼顧,總以溫肝陽、益肝體、清郁火為主,臨床上選用烏梅丸類方進行分期治療,尤其針對于雙相Ⅱ型障礙的治療,從以下三首方劑詳細闡述。

3.1 維持治療期——以烏梅丸平調(diào)寒熱,溫陽滋陰

烏梅丸出自《傷寒論》,為著名經(jīng)方之一[24],清代柯韻伯在《傷寒來蘇集》中載:“烏梅丸為厥陰主方。”BD因肝陽虛而成寒熱錯雜證,治療應在溫肝的基礎上調(diào)其寒熱,以平陰陽。烏梅丸中以炮附子、干姜、川椒溫煦肝陽,配伍桂枝、細辛助陽,順應肝氣升發(fā),益肝之用;烏梅、當歸酸收補血,斂陰柔肝,補肝之體;人參益氣補虛,益肝之氣;黃連、黃柏可瀉相火內(nèi)郁之熱。李士懋教授認為烏梅丸含多方之義,大建中湯建中臟之陽,四逆湯回陽救逆,當歸四逆通陽解痹阻肢厥,瀉心湯調(diào)寒熱而復中州斡旋,集數(shù)方之功畢于一身,共襄扶陽調(diào)寒熱,使陰陽臻于和平[25]。

連梅飲以補肝溫肝為主,集溫肝陽、助肝用、益肝氣、補肝體為一體,兼泄肝熱,寒熱同調(diào),主要用于雙相Ⅱ型障礙的維持治療及輕度抑郁發(fā)作期治療。孫繼飛等[26]亦指出烏梅丸是治療陽虛肝郁導致圍絕經(jīng)期抑郁的代表方劑,與本文觀點有異曲同工之妙。

3.2 輕躁狂發(fā)作期——以連梅飲滋陰柔肝,酸苦瀉熱

連梅飲是姚荷生先生以《溫病條辨》連梅湯為基礎,聯(lián)系烏梅丸的厥陰治法加減化裁而來,以治療厥陰寒熱錯雜而虛風挾熱較甚者[27],方中重用烏梅補肝體,兼可息風;配伍麥冬、生地黃、阿膠補益陰血,滋填下焦;佐小量炮姜溫陽,益肝用,并制約養(yǎng)陰藥之滋膩;以黨參益肝氣;黃連瀉相火內(nèi)郁之熱,合烏梅酸苦瀉熱。

本方主以酸甘,佐以苦辛,于大劑滋陰藥中輔以微溫之品,側重酸苦瀉熱、甘潤養(yǎng)陰,養(yǎng)陰而不礙陽,清熱兼能制寒[27]。相較于烏梅丸,本方去炮附子、干姜、川椒、桂枝、細辛辛溫散寒,重用烏梅,加麥冬、生地黃、阿膠滋陰瀉熱,可用于肝陽虛相火內(nèi)郁的后期,陰血虧耗,虛風挾熱上擾心神,為寒熱錯雜偏熱化階段的處方,主要用于雙相Ⅱ型障礙的輕度躁狂發(fā)作期,對于BD的急性躁狂發(fā)作期需加用清熱瀉火之品。

3.3 抑郁發(fā)作期——以溫脾丸辛溫助陽,開郁消壅

溫脾丸出自《外臺秘要·深師方》,源于孫思邈《千金方·脾臟方》,功治久病虛羸氣弱、食不消、喜噫[28]。從組方上來看,對比烏梅丸,方中溫陽藥改川椒為吳茱萸,以肉桂替桂枝,余炮附子、干姜、細辛三味不變,加重了溫陽的力度;而僅用一味當歸養(yǎng)血柔肝,補肝之體;黃連、黃柏瀉肝之熱;另佐大黃、神曲、麥芽合吳茱萸消積化濁通滯,補瀉兼施、寒熱同調(diào)。

本方以大劑辛溫助陽之藥,佐以消導之品,意在溫陽開壅,功在辛開苦降、升清化濁,用于寒熱錯雜偏寒化之證,兼有中焦壅滯,見于雙相Ⅱ型障礙急性抑郁發(fā)作期。

厥陰病陰陽有消長之偏、進退之變,寒熱亦有偏重轉化,烏梅丸、連梅飲與溫脾丸雖同主厥陰寒熱錯雜之證,然三者寒熱偏重不同,可用于BD,尤其是雙相Ⅱ型障礙的分期治療。抑郁期與躁狂期處方用藥的選擇重點就在于辨寒熱偏重的轉化,偏寒者避寒就溫,偏熱者避溫就寒,以補虛為核心,把握溫陽藥與滋陰藥的比重。烏梅丸溫陽與滋陰并重,平調(diào)寒熱,為基礎用方,可作為維持治療的主方;連梅飲重在滋陰柔肝,酸苦瀉熱,少佐溫陽藥溫肝益肝,可作為躁狂或輕躁狂發(fā)作期的主方;溫脾丸則以溫陽為重,佐以消導,助陽開郁,可作為急性抑郁發(fā)作期的主方,此三方三足鼎立,從整體、動態(tài)的視角治療BD的不同發(fā)病階段,簡而言之,抑郁者辛溫助陽,躁狂者酸苦泄熱,但總以肝陽虛為要,調(diào)和陰陽,以平為期。

若肝木累及脾土,見中焦痞實,治當合半夏瀉心湯之義,加枳實、半夏行氣化痰消痞,成椒梅湯之證;若見中焦氣滯,脾胃升降失調(diào),痰濁內(nèi)阻,可用陳平湯燥濕寬中消脹;若脾胃運化失司,食滯壅塞,郁而化熱,見腹痛、便秘等癥,可加大黃、神曲、麥芽化濁通滯,仿溫脾丸之義降濁開壅。

4 病案舉隅

患者,女,37歲,2021年6月10日初診。主訴:情緒不穩(wěn)半年余,加重1周。患者半年前因工作壓力大出現(xiàn)情緒低落,對周圍事物興趣喪失,目光呆滯,睡眠不佳,記憶力下降,喜悲傷哭泣,有自殺念想。曾于他院就診,診斷為重度抑郁,以度洛西汀、米氮平等抗抑郁藥物治療,2月后癥狀好轉自行停藥。1周前無明顯誘因出現(xiàn)情緒高漲,言語量較大,心煩急躁,易激惹,不影響日常的工作和生活,家屬觀察其表現(xiàn)較往常有異,時有燥熱感,哄然汗出,胸悶心慌,納可,欲食涼食,然食后腹脹便溏,眠差,入睡困難,眠淺易醒,常于凌晨2點左右醒來,醒后難以入睡,多夢,二便調(diào),月經(jīng)正常,平素四肢發(fā)涼,冬季尤甚。舌黯紅、苔少,脈細數(shù)。中醫(yī)診斷:狂證,寒熱錯雜證;現(xiàn)代醫(yī)學診斷:雙相情感障礙Ⅱ型、睡眠障礙。治法:滋陰調(diào)肝,清熱安神。處方以連梅飲加減,處方:烏梅30 g、生地黃24 g、麥冬18 g、當歸12 g、干姜9 g、黨參18 g、黃連6 g、焦梔子9 g、厚樸12 g、連翹9 g、浮小麥30 g、酸棗仁15 g、益智仁15 g,14劑,水煎服日1劑,分早晚兩次溫服。

2021年6月24日二診:患者服藥后情緒較前平穩(wěn),言語量減少,心煩急躁緩解,睡眠情況稍改善,1小時內(nèi)可入睡,睡眠質(zhì)量尚可,納可,二便調(diào)。上方去麥冬、連翹,加肉桂9 g、茯神24 g,14劑,水煎服日1劑,分早晚兩次溫服,間斷服藥至今,病情穩(wěn)定。

按 據(jù)《美國心理障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(第4版,DSM-4)的診斷標準[29],患者中青年女性,既往存在重度抑郁發(fā)作病史,首診時表現(xiàn)為輕躁狂狀態(tài),伴睡眠不佳,因此,診斷為雙相Ⅱ型障礙、睡眠障礙。從中醫(yī)寒熱錯雜理論進行辨證分析,患者精神處于興奮狀態(tài),結合舌脈癥候,整體上偏于陽證、熱證,一派陰虛陽亢之象,陰虛無以內(nèi)守,虛陽浮越于外;患者雖熱象明顯,但食涼后腹脹便溏,平素四肢發(fā)涼,可見內(nèi)有陽虛之里證;患者眠差,常于凌晨2點左右醒來,對應厥陰主時,選用連梅飲為主方。用藥上以烏梅、生地黃、麥冬、當歸滋陰養(yǎng)血、斂陰柔肝,配伍黃連、焦梔子、厚樸、連翹清熱以治其標,佐以干姜、黨參溫陽益氣固本、順應肝陽升發(fā)之性,兼可制約清熱藥寒涼之性、調(diào)和陰陽,酸棗仁、益智仁養(yǎng)心安神。二診時患者熱象漸退,情緒趨于平穩(wěn),需平調(diào)寒熱,滋陰與溫陽并重,因患者素體陽虛,清熱過重會加重陽虛之本,當點到為止,故去連翹加肉桂,取烏梅丸之義,溫陽且引火下行。

5 小結

BD表現(xiàn)為情緒的兩極性,在疾病的各個階段都存在著抑郁與躁狂兩方發(fā)病的隱患,治療當需兼顧,這也是現(xiàn)代醫(yī)學藥物治療受限的原因,中醫(yī)可從厥陰寒熱錯雜理論入手,以肝陽虛為BD的根本病因,肝陽虛則肝用不展,肝郁氣滯,致BD抑郁發(fā)作,日久則郁而化熱,加之陰血虧耗,虛陽浮越于上,風火相煽,發(fā)展為躁狂或輕躁狂階段,虛火外盛而里陽益衰,終成惡性循環(huán),這便是BD抑郁與躁狂反復發(fā)作的核心病機轉變過程。對此,臨床可采用分期治療的方法整體辨證施治,烏梅丸為寒熱錯雜的基本處方,偏寒化者用溫脾丸,偏熱化者用連梅飲,三方可分別作為維持治療期、抑郁發(fā)作期和躁狂發(fā)作期的主方,三足鼎立應用于BD的各個時期,臨床主要針對于雙相Ⅱ型障礙,以補虛為中心,把握溫陽藥與滋陰藥的比重,斟酌寒熱偏重用藥,臨床獲效可觀。