基于《臨證指南醫(yī)案》淺析葉天士治療脾胃病氣味配伍應(yīng)用

劉憲克 宋素花

葉天士為清代溫病學(xué)派創(chuàng)立者,其學(xué)識(shí)淵博、醫(yī)術(shù)精湛,臨證最擅溫病時(shí)疫痧痘,亦精于內(nèi)科、婦科、幼科等。葉天士內(nèi)科尤其擅長脾胃病,其在吸收借鑒李東垣治療脾胃病思想基礎(chǔ)上,明確提出脾胃分治的理論,對(duì)脾胃病的診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),尤其是對(duì)藥物氣味配伍規(guī)律的應(yīng)用極富特色。筆者通過梳理《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)案例,不揣鄙陋,總結(jié)歸納葉氏治療脾胃病常用藥物氣味配伍規(guī)律。

1 氣味配伍內(nèi)涵

氣味理論最早載于《神農(nóng)本草經(jīng)》序錄曰:“藥有酸咸甘苦辛五味,又有寒熱溫涼四氣。”氣味理論是中藥藥性理論的基本內(nèi)容之一,包括四氣“寒熱溫涼”和五味“酸苦甘辛咸”。“七情”是藥物配伍最基本的方式,包括單行、相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反七種情況,方劑配伍除了七情配伍之外,一般還有君臣佐使配伍、氣味配伍、升降浮沉配伍等。程昭寰等[1]認(rèn)為方和藥最好的結(jié)合點(diǎn)是氣味配伍,因?yàn)橛行┧幗?jīng)配伍后失其性而減效,而有些藥經(jīng)配伍后而全其性而增效。氣味配伍理論最早出自《素問·至真要大論篇》:“辛甘發(fā)散為陽,酸苦涌泄為陰,咸味涌泄為陰,淡味滲泄為陽。”明確提出了氣味配伍之間的關(guān)系,為后世研究氣味配伍理論奠定了基礎(chǔ)。

漢代張仲景在《金匱要略》提出:“肝之病,補(bǔ)用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之。”說明張仲景已經(jīng)開始嘗試用氣味配伍治療疾病。至金元時(shí)期,氣味配伍理論越來越受到醫(yī)家的重視,其中張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》一書中提到氣味配伍制方之法,如“濕制法:濕淫于內(nèi),治以苦熱,佐以咸淡,以苦燥之,以淡泄之”。明清時(shí)期,張景岳亦提出“用藥之道無他也,惟在精其氣味,識(shí)其陰陽”“用純氣者,用其動(dòng)而能行;用純味者,用其靜而能守”,他認(rèn)為氣能行,味能守,氣味之間的合理配伍可糾人體氣血陰陽之偏性,氣味配伍理論逐漸流傳開來。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案·瘧》中說:“黃帝論病,本乎四氣,其論藥方,推氣味。”明確指出氣味配伍在方劑中的重要作用,將氣味配伍理論發(fā)揮到了極致。

2 脾胃虧虛,甘以補(bǔ)之

甘入脾土,甘味藥具有補(bǔ)益和中的功效,葉天士亦言:“甘補(bǔ)藥者,氣溫煦,味甘甜也。”甘藥能溫煦人體之脾氣。因此,葉天士治療脾胃病,首重甘藥,或甘溫補(bǔ)氣,或辛甘化陽,或酸甘化陰,藥物氣味配伍的多元化有利于脾胃病的精細(xì)化治療。

2.1甘溫益氣

《素問·臟氣法時(shí)論篇》言“脾欲緩,急食甘以緩之”,甘藥能補(bǔ)脾。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》亦言“形不足者,溫之以氣”,甘藥具有補(bǔ)益的功效,溫藥能健運(yùn),可增強(qiáng)甘補(bǔ)之效,甘溫相濟(jì),相得益彰[2]。飲食勞倦、思慮易傷脾胃之氣,宜用甘溫之品,補(bǔ)脾益胃,溫運(yùn)中焦。李東垣受《素問·至真要大論篇》“勞者溫之,損者益之”理論的啟發(fā),重視養(yǎng)護(hù)中焦脾胃,提出了“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的觀點(diǎn)。

葉天士提出“脾胃分治”的論斷,較之東垣理論更進(jìn)一步。其中對(duì)于脾氣虛所致脾升清之功能失常,葉天士常遵東垣甘溫益氣升提之法,如選用補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯等類,如《臨證指南醫(yī)案·脾胃》王五十案,平素有痰飲,脾陽衰微,“最詳東垣,當(dāng)升降法中求之。人參、白術(shù)、羌活、防風(fēng)、生益智、廣皮、炙草、木瓜”[3]121。而對(duì)于脾胃氣血化生不足證,則用六君子湯、歸脾湯、小建中湯等甘溫守補(bǔ)之劑,正如葉天士所言“虛熱宜用溫補(bǔ),藥取味甘氣溫,溫養(yǎng)氣血,令其復(fù)元”,如炙甘草、益智仁、人參、白術(shù)、棗仁等甘溫之屬。

2.2辛甘化陽

“辛甘化陽”的理論于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次出現(xiàn)。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》提出“氣味辛甘發(fā)散為陽”,即味辛甘能補(bǔ)陽氣。辛味藥能通陽;而甘味藥能補(bǔ)氣,兩組氣味相伍,即成辛甘化陽法。

葉天士亦言:“遇寒腹痛,用當(dāng)歸桂枝湯,辛甘化陽,以和營衛(wèi)”,寒入中焦,傷脾胃之陽,即用辛味之藥,合甘味之藥,多入血分,溫通陽氣而治[4]。辛味能走竄,正合葉天士“脾陽宜動(dòng)”的論斷,彌補(bǔ)前人不足,選藥如辛味之生姜、桂枝、附子等溫陽散寒之品,配伍甘味之當(dāng)歸、大棗、炙甘草、黃芪等益氣和中之品,即補(bǔ)陽散寒藥與益氣補(bǔ)虛藥同用,以達(dá)溫中陽之效,如《臨證指南醫(yī)案·脾胃》宣三五案,因饑餓導(dǎo)致脾絡(luò)虛損,“當(dāng)養(yǎng)中焦之營,甘以緩之,是其治法:歸建中湯”[3]122。脾胃陽虛為由外感寒邪所侵,陽氣不得伸揚(yáng),或由他臟累及脾胃陽氣,陽虛不能溫煦機(jī)體,須辛甘配伍以扶脾胃之陽。

葉天士在桂枝湯的應(yīng)用中就提出“辛甘理陽”與“辛甘理營”的治療理論[5],拓展了辛甘氣味配伍的臨床使用。桂枝湯由辛甘之桂枝、甘草、生姜與酸甘之芍藥、甘草、大棗兩組氣味配伍組成。辛甘配伍所對(duì)應(yīng)的證為衛(wèi)陽虛,酸甘配伍所對(duì)應(yīng)的證為營陰虛。臨證需要根據(jù)對(duì)應(yīng)證靈活化裁,如《臨證指南醫(yī)案·痞》沈二四案:“精氣內(nèi)損……食減中痞……議辛甘理陽可效。”[3]156方用桂枝湯去芍加茯苓。又《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》顧五一案:“營虛胃痛,進(jìn)以辛甘。”[3]382方用桂枝湯去芍加歸苓。此兩案均為脾胃虛寒,故去芍藥,正所謂“辛甘宜加,酸甘宜減”。

2.3酸甘養(yǎng)陰

酸甘化陰是將酸味藥與甘味藥相合,增強(qiáng)養(yǎng)陰生津之效。酸味藥能斂肝養(yǎng)陰,甘味藥能補(bǔ)脾生陰,酸甘配伍,即“酸先入肝,甘先入脾”之特性,一斂一柔,增強(qiáng)養(yǎng)陰生津之效,相輔相成,故酸甘養(yǎng)陰法有助于脾胃養(yǎng)陰生津與補(bǔ)肝陰以制肝用之效,肝脾胃同調(diào)。

葉天士認(rèn)為“肝為起病之源,胃為傳變之所”,脾胃病多責(zé)之于肝。酸甘養(yǎng)陰較甘寒養(yǎng)陰增強(qiáng)了養(yǎng)陰之效,可在臨床中根據(jù)陰傷輕重靈活運(yùn)用。葉天士提到:“陰虛……胃口弱極,六味苦味未宜,用甘酸化陰法。”正如《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》蘇五四案,飽食傷胃,“五味中喜食酸甘,肝陰胃汁……酸甘兩濟(jì)其陰:烏梅、人參、鮮生地、阿膠、麥冬汁、生白芍”[3]159。而針對(duì)單純胃陰虛證,葉天士提到“胃為陽土,宜涼宜潤”,胃主受納,喜潤惡燥,以通降為和,胃陰虛則虛火內(nèi)生,葉天士倡養(yǎng)胃陰之說,宜用甘寒之品清熱生津、潤養(yǎng)胃陰以達(dá)“胃腑以通為用”,正符合胃之生理特性[6],葉天士常選益胃湯、沙參麥冬湯等甘寒之劑,其藥如麥冬汁、鮮生地、梨汁、鮮藕汁、蔗汁、荸薺汁等甘寒之品,乃因甘寒合法,滋而不膩,寒而不傷陰,清補(bǔ)脾胃是也[7]。

眾所周知,脾胃喜甘味,若僅僅使用甘味藥,不能盡其藥性,若能從臨床出發(fā),將甘味與其他藥味相合使用,可最大程度發(fā)揮甘補(bǔ)之效,且將藥味合理配伍,可以減少藥物的使用以合“藥簡(jiǎn)力專”的中醫(yī)理論。

3 氣機(jī)不調(diào),苦以降之

苦味藥具有泄熱降氣之效,胃以通降為本,脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,苦能通降氣機(jī)。脾胃病中肝乘脾胃占絕大多數(shù),苦辛通降法治療肝郁胃腑不通,配以酸苦泄熱,舒肝、柔肝、降氣、通氣同治。

3.1苦辛通降

《素問·至真要大論篇》曰:“陽明之復(fù), 治以辛溫,佐以苦甘,以苦泄之,以苦下之”,首次提出調(diào)理中焦辛溫藥和苦寒藥同用。辛開與苦降兩組氣味在作用上相互配合,相互照應(yīng),用之得當(dāng),則陰陽相和,疾病乃愈[8]。《素問·藏氣法時(shí)論篇》亦言“脾苦濕,急食苦以燥之”,即苦能燥濕,且辛味藥有醒脾之功,所以辛苦相伍有醒脾燥濕之用[9]。

苦辛通降法可使一身氣機(jī)流動(dòng),腑以通為補(bǔ),葉天士謂其“陽明辛熱宣通”“胃陽不旺,濁陰內(nèi)生”,治以采用辛溫苦降法,辛可升可發(fā)可行可散,苦能降能通能泄,合而用之,宣濕祛濁,升降氣機(jī),通調(diào)寒熱。不再僅僅使用升麻、柴胡、蘇子、赭石、牡蠣等具有升降作用的藥物,而是用苦辛氣味配伍藥物,治療簡(jiǎn)單靈活,且對(duì)人體傷害最小。葉天士亦明確提到“苦降能驅(qū)熱除濕,辛通能開氣宣濁”,并據(jù)此運(yùn)用辛溫行氣苦降之品,辛味藥常用半夏、干姜、香附、草果等開氣宣濁之品;苦味藥常用黃芩、黃連、枳實(shí)、杏仁等驅(qū)熱除濕之類,說明濕熱證與脾胃升降氣機(jī)關(guān)系緊密,故苦辛通降法能開氣機(jī)、降濁氣[10],正如《臨證指南醫(yī)案·痞》周案,外感暑濕又加動(dòng)怒傷肝致嘔吐蛔蟲,“議以開痞方法。瀉心湯去參、甘,加枳實(shí)、白芍”[3]154。半夏瀉心湯為張仲景所創(chuàng)立苦辛通降之代表方,將辛熱藥與苦寒藥相伍,二者相反相成,平衡陰陽。此案,葉天士變通瀉心湯,較之原方宣通氣機(jī)之力更強(qiáng),以達(dá)“胃以通為補(bǔ)”之意。

葉天士調(diào)治中焦氣機(jī)常化裁半夏瀉心湯,該方由苦寒之黃芩、黃連和辛溫之半夏、干姜和甘溫之人參、甘草、大棗三組氣味配伍而成。若濕郁中焦,胃氣不虛,則去掉甘溫之藥;若痞塞嚴(yán)重,則加重辛開或苦寒之品,宣暢中上二焦,如枳實(shí)、杏仁等類,或又佐以甘滲之品如茯苓、澤瀉等滲濕通利下焦,并據(jù)此制訂出半夏瀉心湯去人參干姜甘草大棗加枳實(shí)生姜方、半夏瀉心湯去人參干姜甘草大棗加枳實(shí)杏仁茯苓澤瀉方等,實(shí)乃葉天士活用經(jīng)方之典范。

3.2酸苦泄熱

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云:“酸苦涌泄為陰。”即味酸苦能泄熱降氣。張仲景最早將酸苦泄熱法應(yīng)用于臨床,如烏梅丸、黃連阿膠湯等。

葉天士進(jìn)一步發(fā)揮,在其《臨證指南醫(yī)案》“木乘土篇”有大量應(yīng)用此法的醫(yī)案[11],不再像仲景局限某一經(jīng)病的治療,而將其拓展到脾胃病的治療。葉天士認(rèn)為“肝木橫逆,胃土必傷”,胃土患病,宜從肝來論治。他提到:“沖陽上犯,治以鎮(zhèn)逆,佐以酸苦泄熱。”酸苦多泄厥陰之熱,俾肝降則胃復(fù)。葉天士亦言“胃被肝乘,法當(dāng)補(bǔ)胃,但胃屬腑陽,凡六腑以通為補(bǔ),黃連味苦能降”“芍藥酸寒,能泄土中木乘,又能和陰止痛,梅占先春,花發(fā)最早,得少陽生氣,非酸斂之收藥,得連楝苦寒,內(nèi)經(jīng)所謂酸苦泄熱也”,正如《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》錢三七案,嘔吐食不下,頭脹胃脘郁閉,“議用苦辛降逆,酸苦泄熱。不加嗔怒,胃和可愈。川連、半夏、姜汁、川楝子皮、烏梅、廣皮白”[3]165。

苦味藥有泄熱,燥濕、存陰的功效,若與酸味藥配伍,則增強(qiáng)泄熱存陰之效;若與辛味藥相合,則增強(qiáng)宣通氣機(jī)與祛濕之力,脾胃病為寒熱錯(cuò)雜多見,辛開苦降法寒熱相調(diào),為中醫(yī)“和法”的典型應(yīng)用。

4 脾胃濕阻,芳淡祛濕

濕邪阻遏脾胃氣機(jī),芳香藥具有上宣之效,淡滲具有下利之效,藥性和緩,芳香藥與淡滲藥不僅具有化濕之效,同時(shí)一上一下兼具調(diào)暢脾胃氣機(jī)之功,可謂一石二鳥。

4.1芳香化濕

《素問·金匱真言論篇》曰:“中央黃色,入通于脾……其臭香。”脾病氣味為香,故香味可入脾土。

葉天士在臨床中屢次證實(shí)了芳香健胃悅脾的作用,并提出了“芳香逐穢,以疏中宮”的論點(diǎn)。他亦提到“土愛暖而喜芳香”,若中焦?jié)裥皟?nèi)伏,脾不健運(yùn),清陽不升,多選用如省頭草、麥仁、陳皮、藿香、肉豆蔻等芳香之藥祛濕宣中宮,因芳香藥通過其芳香之性斡旋中焦氣機(jī)并醒脾化濕,此乃脾胃納運(yùn)相調(diào)是也,正如《臨證指南醫(yī)案·脾胃》云某二四案,愈后胃氣未復(fù),“不饑少納,姑與清養(yǎng)。鮮省頭草三錢,白大麥仁五錢,新會(huì)皮一錢,陳半夏曲一錢,川斛三錢,烏梅五分”[3]118。

4.2淡滲利濕

《素問·至真要大論篇》曰:“濕淫所勝……以淡泄之”,運(yùn)用淡味藥滲利濕邪。葉天士亦言“淡滲通泄氣分”“淡滲消其濕熱”。淡味藥不僅滲泄?jié)裥?亦可通泄氣分以宣暢氣機(jī)。《溫?zé)嵴摗芬嗵岬?“在陽旺之軀,胃濕恒多,在陰盛之體,脾濕亦不少,然其化熱則一。”濕邪穢濁易竊踞中焦,有礙脾胃氣機(jī)運(yùn)行之虞。葉天士在臨床治療脾胃濕熱證,多以芳香化濕與淡滲利濕相合運(yùn)用。常用芳香化濕之品如藿香(梗)、佩蘭、白蔻仁等,淡滲利濕通泄之藥如茯苓、薏苡仁、澤瀉、豬苓、通草、滑石等[12]。芳香化濕與淡滲利濕同用,可增強(qiáng)祛濕效果,正如《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》楊案,濕傷脾胃,“小便不利,大便溏泄,補(bǔ)脾法中,佐以淡滲,分其陰陽。熟術(shù)、茯苓、象牙屑、澤瀉、苡仁、廣皮、白芍”[3]306。

葉天士治濕倡分消三焦法,變通麻杏苡甘湯,去掉麻黃,用苦溫之杏仁開宣上焦以化濕,用甘淡之薏苡仁、茯苓等淡滲下焦以利濕,加白蔻仁、藿香等芳香之類溫燥中焦以化濕,正如《溫?zé)嵴摗吩?“如近時(shí)杏、樸、苓等類,或如溫膽湯之走泄。”

淡味藥和芳香藥都可祛濕,可用于濕溫初起,或是在補(bǔ)脾胃的同時(shí)加上淡味或芳香藥,起到輔助治療的作用,若脾濕嚴(yán)重則可配辛開苦降之法,增強(qiáng)通宣祛濕之力。

5 寒傷胃絡(luò),辛以通絡(luò)

辛味藥具有宣通之效,葉天士提出“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn),絡(luò)病為久病不愈入絡(luò)導(dǎo)致,非辛之走竄而不能達(dá),再配伍活血藥,以逐絡(luò)病之瘀。葉天士由辛潤通絡(luò)衍生出辛香、辛溫通絡(luò)等配伍規(guī)律,可謂量體裁衣,體現(xiàn)了中醫(yī)辨證之精微的特色。

5.1辛潤通絡(luò)

辛潤通絡(luò)即以辛味藥與潤燥通絡(luò)藥相合而成,治以氣血瘀滯兼有化燥傷陰的絡(luò)脈病證。辛可宣通氣機(jī),潤可逐瘀潤燥通絡(luò)。

葉天士指出“宜通血絡(luò)潤補(bǔ),勿投燥熱劫液”,治療脾胃病重養(yǎng)胃陰,因“胃喜濡潤”是也。葉天士認(rèn)為辛味藥與潤燥通絡(luò)之品相互配伍,既可“通”又可“潤”,通而不傷正,潤而不壅滯。常選桂枝、干姜、蔥管等辛開類,配合當(dāng)歸、桃仁等潤燥通絡(luò)類,以達(dá)辛不破氣、潤不滋膩之功[13],正如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》高案,胃痛久而不愈,胃絡(luò)瘀痹,“治在血分。血絡(luò)瘀痹。桃仁、當(dāng)歸、桂枝、茯神、遠(yuǎn)志、炙草”[3]384。

5.2辛香通絡(luò)

辛香通絡(luò)由性味辛香走竄之品配以活血通絡(luò)藥組成,用于治療寒氣入絡(luò)或氣血瘀滯的絡(luò)脈病證。辛香走竄,可宣通經(jīng)隧之壅滯,配以活血藥可通絡(luò)消瘀,共成辛香通絡(luò)法。

《臨證指南醫(yī)案》總結(jié)出“病久入絡(luò),久病頻發(fā)之恙,必傷及絡(luò),乃聚血之所,久病必瘀閉”的絡(luò)病病理特點(diǎn),根據(jù)“腑病當(dāng)以通為用”的理論,對(duì)胃之絡(luò)病而言則應(yīng)以“通絡(luò)”為其治療原則,故葉天士提出“攻堅(jiān)壘,佐以辛香,是絡(luò)病大旨”等治絡(luò)病之法,即用辛香走竄之藥開絡(luò)病之郁,常選藥如桂枝、高良姜、丁香、小茴香、香附等辛香走竄之品,配伍延胡索、五靈脂、蒲黃等活血通絡(luò)藥,辛香入絡(luò),祛瘀逐痹。如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》汪五七案,胃痛入絡(luò),谷食減少,“姑與辛通法。甜桂枝八分,延胡索一錢,半夏一錢,茯苓三錢,良姜一錢,蜜水煮生姜一錢半”[3]382。脾胃病久治不愈邪氣易入絡(luò),導(dǎo)致胃絡(luò)瘀滯,但凡“病在絡(luò)脈,痛甚于下,濁結(jié)有形”之癥瘕,“瘀血積于胃絡(luò)”之胃痛,均可運(yùn)用辛香通絡(luò)法[14]。

5.3辛溫通絡(luò)

辛溫通絡(luò)指由辛溫 (熱) 藥配以活血化瘀藥治療寒濕凝滯所致的絡(luò)脈郁閉證。非溫則寒邪不散,非通則瘀血不除,故以辛溫之藥入血絡(luò)蕩滌寒濕[15]。

葉天士以“寒痰濁氣凝遏,辛溫定法”為寒濕入絡(luò)之治療大法,常用吳茱萸、高良姜、川烏、川椒等辛溫(熱)通絡(luò)之藥,配以蒲黃、五靈脂、血竭、莪術(shù)、三棱等活血化瘀之品,正如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》吳三七案,嘔吐吐涎沫,胃痛時(shí)發(fā),久病入絡(luò),“議通胃陽,兼制木侮。淡吳萸、良姜、半夏、延胡、炮川烏、茯苓、蒲黃”[3]379。胃腑以通為補(bǔ),最忌不通,寒濕入胃絡(luò),寒濕膠著難解,非辛熱之品不能達(dá)。

葉天士變通旋覆花湯,創(chuàng)立辛潤通絡(luò)之氣味配伍,其中當(dāng)歸、桃仁等為活血潤燥之品與辛味藥組成辛潤通絡(luò)法,為絡(luò)病的治療開創(chuàng)了新的思路,并以此為基礎(chǔ),衍生出辛溫通絡(luò)、辛香通絡(luò)等絡(luò)病治法。一般胃脘痛為脾胃病中較嚴(yán)重的一種,多為久病不愈,寒入血絡(luò),可根據(jù)絡(luò)病從輕到重分別采用辛潤通絡(luò)、辛香通絡(luò)、辛溫通絡(luò)之法,辨證用藥更精準(zhǔn)。

辛味藥具有行氣活血的功效,辛味藥與不同性味的藥相合在脾胃病中產(chǎn)生的效能不同,若與甘味藥相伍則可補(bǔ)脾陽;若與苦味藥相合,則可通氣燥濕;若與活血藥相合,則將辛味藥通絡(luò)之力發(fā)揮的淋漓盡致。

6 小結(jié)

葉天士熟諳經(jīng)典,以《內(nèi)經(jīng)》藥物氣味理論及氣味與臟腑、病證關(guān)系為門徑,精研常用方劑尤其是經(jīng)方所寓之法并靈活變通應(yīng)用于脾胃病的臨床辨治中。其創(chuàng)新性提出的“辛甘理陽”“辛甘理營”“辛潤通絡(luò)”“苦辛開泄?jié)駸帷薄案屎剃幧颉薄八岣驶帯薄八峥嘈篃帷钡葰馕杜湮橹T法與理論,對(duì)后世臨床辨治脾胃病具有重要的指導(dǎo)意義。