參芪舉陷方聯合溫針灸治療盆腔器官脫垂49例

王艷艷 田麗穎 程曉嫚 李夢華

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是女性常見多發病,通常是由于盆底、肌肉、筋膜、韌帶等支撐結構損傷或缺失,造成盆腔器官下移,出現排尿、排便、性生活等功能異常的臨床綜合征,該病的發病機制復雜,與年齡、妊娠、分娩方式、肥胖、盆腔手術、遺傳等因素有關[1]。中醫將POP歸為“陰脫”“陰挺”的病癥范疇,其核心病機為腎虛、氣虛,主要病因為年老體虛、分娩產傷、難產,或產時用力過度,可導致氣虛下陷,產腸不收,或年老腎虛,導致腎中精氣衰竭,氣下沖致子臟下脫,固攝失司[2]。中醫通常采用聯合治療方法,如針藥聯合、灸藥聯合等,雜合以治,各得其所宜。張靖敏教授[3]治療POP以補虛瀉實為主要原則,采用補中益氣湯和四妙散聯合百會、關元、三陰交等腧穴聯合治療,正虛治以健脾補腎,瀉實治以清熱祛濕、化瘀,臨床療效顯著。曹可林等[4]對POP患者在物理治療基礎上,運用中醫熏洗與溫針灸聯合治療,取得較理想的治療效果。本研究擬對POP患者采用參芪舉陷方聯合溫針灸治療,以期獲得理想治療效果。

1 對象與方法

1.1對象

選取2020年8月至2022年7月間在安徽中醫藥大學第二附屬醫院就診的105例POP患者,依據隨機數字表法分為觀察組53例和對照組52例。觀察組49例(脫落4例)患者年齡20～63歲,平均(35.17±6.89)歲,病程6個月～8年,平均(3.24±0.75)年,產次0～3次,平均(1.53±0.41)次,月經周期25～36天,平均(30.88±4.19)天,POP-Q分為Ⅲ度21例、Ⅳ度28例。對照組49例(脫落3例)患者年齡21～62歲,平均(35.03±6.71)歲,病程7個月～7年,平均(3.13±0.81)年,產次0～3次,平均(1.61±0.43)次,月經周期25～36天,平均(30.52±4.07)天,POP-Q分為Ⅲ度23例、Ⅳ度26例。兩組的基線資料比較無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過安徽中醫藥大學第二附屬醫院倫理委員會批準(批準號:202006276)。

1.2納入標準

(1)符合《盆腔器官脫垂的中國診治指南》中POP的診斷標準[5];(2)滿足《中藥新藥臨床研究指導原則》中脾腎兩虛證的診斷標準[6],主癥為污物自陰道下墜、腰膝酸軟、神疲乏力;次癥為腰腹疼痛、下腹墜脹、排便不暢、尿失禁、帶下量多,舌淡苔薄白,脈沉細;(3)患者自愿參加,簽訂知情同意書;(4)近半年內無盆腔相關手術治療史。

1.3排除標準

(1)滿足手術治療的指征,需進行手術治療;(2)近3個月進行手術、激素、電刺激、康復訓練等相關治療;(3)先天性盆腔器官畸形或結構異常;(4)盆腔宮腔粘連、子宮肌瘤、卵巢囊腫、腺肌病等其他原發性病變;(5)精神、認知、語言等功能障礙;(6)心、腦、腎、肺、肝等嚴重功能不全;(7)月經不調,影響療程進行。

1.4脫落標準

(1)病情惡化或發生嚴重并發癥;(2)自行退出;(3)未按醫囑治療、復檢;(4)出現嚴重不良反應。

1.5分組與治療

對照組:進行生物反饋電刺激法治療,使用生物反饋神經重建治療系統(心潪心XZX-FSY-2-FK型),患者排空膀胱后,取截石位,將探頭放于陰道,調節電刺激0～60 Hz,以患者無不適感為度,脈寬200 μs,刺激5秒,間歇5秒,同時醫師指導患者進行盆底肌放松鍛煉,每次治療20分鐘,每周治療2次,連續治療8周。

觀察組:在對照組基礎上,運用參芪舉陷方聯合溫針灸治療:(1)參芪舉陷方,方藥組成:炙黃芪30 g、黨參15 g、續斷15 g、當歸10 g、杜仲15 g、升麻15 g、白芍15 g、柴胡10 g、炙甘草6 g、枳殼10 g、炒白術10 g;隨癥加減:小便頻多者,加烏藥10 g、覆盆子15 g;便秘者,加火麻仁10 g、肉蓯蓉10 g;脘腹脹滿者,加木香6 g、佛手10 g;便溏者,加砂仁6 g、煨木香10 g;每日一劑,由我院藥劑科統一煎制,每劑取汁400 mL,平均分裝成2個真空袋,每日早晚各服用1袋。(2)溫針灸,選取雙側子宮、足三里和關元、氣海、四神聰為主穴,使用一次性無菌毫針(0.3 mm×40 mm)進行針刺,子宮、足三里、關元、氣海直刺1～1.5寸,四神聰平刺0.6～1寸,型提插捻轉補法,行針2分鐘,以患者自感酸麻脹感為度,得氣后,于針柄放置艾柱(15 mm×20 mm,鄭州市樂康醫療器械有限公司)進行施灸,以患者耐受為度,每穴施灸2壯,留針30分鐘,隔日治療1次,共治療8周。

1.6觀察指標

1.6.1 臨床療效比較 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》綜合療效標準擬定[6],(1)痊愈,癥狀消失,肌力5級,盆腔器官脫垂定量分度法(quantitive grading method for pelvic organ prolapse,POP-Q)為0級,盆底表面機電正常,中醫證候評分降低95%;(2)顯效,癥狀顯著減輕,肌力提高≥2級,POP-Q下降2度,盆底表面機電明顯改善,中醫證候評分降低70%;(3)有效,癥狀減輕,肌力提高1級,POP-Q降低1度,盆底表面機電好轉,中醫證候評分降低30%;(4)無效,癥狀、肌力、POP-Q、盆底表面機電無改變,中醫證候評分降低<30%。總有效率(%)=(總例數-無效例數)/總例數×100%。

1.6.2 POP-Q比較 運用盆腔器官脫垂定量分度法(quantitative grading method for pelvic organ prolapse,POP-Q)評估患者的脫垂程度,選取處女膜殘緣為參考點,將陰道頂部、前壁、后壁6點作為指示點,測量會陰體長度、陰道全長、生殖道裂孔,運用3×3表格法計算脫垂的具體數值,擬定:0度為無脫垂,Ⅰ度為脫垂最遠端距處女膜緣>1 cm;Ⅱ度為脫垂最遠端(內外側)距處女膜緣<1 cm;Ⅲ度為脫垂最遠端(外側)距處女膜緣>1 cm,但<2 cm;Ⅳ度為全部脫出,最遠端(外側)距處女膜緣≥2 cm。數據由同一主治醫師進行測量,每組數據連續測量3次,取3次數據平均值。

1.6.3 肛提肌裂孔大小 采用彩色多普勒超聲儀(大為DW-F8型)測定患者肛提肌裂孔大小,患者檢測前排空大小便,取截石位,待呼吸平靜后,在靜息狀態時采集患者會陰部肛提肌的彩色清晰圖像,運用4DView軟件檢測肛提肌裂孔的左右徑、前后徑及面積,全部操作由同組超聲科醫師進行檢查,研究內容及最終選取指標對醫師保密,各數據重復檢測3次,取平均值作為最終數值。

1.6.4 血清理化指標 在治療前后,患者于晨起空腹狀態時入院進行靜脈血標本采集,經離心處理后,保留上層清液,選用酶標儀(科迪云享KD-810A型)采用酶聯免疫法測定血清中松弛素(relaxin,RLX)、轉化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、彈性蛋白(Elastin)的水平,試劑盒由深圳邁瑞公司生產。

1.7統計學處理

2 結果

2.1臨床療效比較

治療8周后,觀察組總有效率91.84%明顯高于對照組的73.47%,經統計學比較,組間差異比較有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組POP患者的臨床療效對比(%)

2.2兩組POP-Q比較

兩組治療后POP-Q顯著改善,觀察組改善程度明顯優于對照組,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組POP患者的POP-Q比較例)

2.3兩組肛提肌裂孔大小比較

兩組治療后肛提肌裂孔的左右徑、前后徑、面積明顯低于治療前(P<0.05);觀察組治療后肛提肌裂孔的左右徑、前后徑、面積低于對照組,經統計學比較,組間差異具有顯著性(P<0.05)。見表3。

表3 兩組POP患者肛提肌裂孔的左右徑、前后徑及面積比較

2.4兩組血清指標比較

兩組治療后的RLX低于治療前,TGF-β1、Elastin高于治療前(P<0.05);觀察組治療后的RLX低于對照組,TGF-β1、Elastin高于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組POP患者血清RLX、TGF-β1、Elastin比較

3 討論

POP已成為全球性女性健康問題,POP不僅在器官功能上影響患者的生活質量,還加重患者焦慮、抑郁、自卑等負面情緒,給社會、醫療帶來較大負擔[7]。隨著人類健康觀念的轉變和對生活質量的要求逐漸提高,該病的就醫率也明顯上升,如何提高患者療效、逆轉POP的進程,已成為婦產科工作關注的重點[8]。目前,西醫治療POP尚缺乏特異性治療方式,以盆底肌訓練、生物反饋、電刺激等物理治療為主,生物反饋是種主動行為訓練,通過儀器將肌肉運動信號轉化為視覺信號,使患者直觀感受肌肉運動,掌握盆底肌活動正確方法,物理治療對患者的依從性要求較高,大部分患者常因工作、生活、路程等因素缺席治療,難以按時就診,無法保證治療效果[9]。

女子進入“五七之年”后,身體機能逐漸降低,筋骨逐漸勞損,素有房勞多產,耗氣過度,或因脾腎虛弱、生化失源,或形體肥胖、筋骨松懈,或金刃損傷胞絡,均為導致陰挺的重要原因[10]。女性常脾虛腎弱,益虛益損,泉源固竭,固攝無力,子宮下垂。筆者認為該病的根本病機為脾腎兩虛,脾主氣,脾虛則氣不足而發為下陷,腎為胞,主藏精,腎虛則沖任不固,無力系胞,導致子臟下脫;氣虛下陷者,當以提升之法,以固其元,提其氣[11]。本文選用參芪舉陷方治療,方中重用炙黃芪、黨參為君藥,能大補元氣,健脾固元,升陽舉陷;杜仲、續斷能補中益氣,以助君藥健脾固腎之效,用為臣藥;白芍、當歸能補血養血,氣血互生,補血又可使氣有所附,氣有所載,升麻、柴胡能理氣,升陽舉陷,枳殼能寬中理氣,消脹行滯,炒白術加強健脾益氣之效,用為佐藥;甘草能補中益氣,調和諸藥,用為使藥。全方合用,共同發揮健脾益腎、活血補血、補中益氣、升陽舉陷之效,諸藥合用脾腎同補氣,血同調,固本培元。溫針灸將針與灸連用,可發揮溫經通絡、溫陽補氣、扶正助陽的作用[12]。溫針灸將熱量沿針體快速傳遞至體表特定部位,施加針灸溫習效應,通過經絡循行傳遞到內臟組織,發揮治療作用,其中子宮穴能理氣和血、調經;四神聰能升陽舉陷;關元、氣海能補肝益脾益腎,調理沖任、氣血。關元能固本培元,調暢三焦[13]。

本研究結果顯示,觀察組在聯合參芪舉陷方和溫針灸治療后,臨床療效顯著高于單純生物反饋治療的對照組。提示,參芪舉陷方聯合溫針灸能顯著提高POP的療效。本研究從POP-Q分度法評估患者治療前后脫垂程度的變化。結果顯示,觀察組POP-Q改善程度明顯優于對照組。提示,參芪舉陷方聯合溫針灸能顯著減輕POP患者脫垂程度,促使盆底功能和結構的恢復。

肛提肌裂孔大小與盆腔臟器脫垂密切相關,是POP的獨立危險因素面積增大[14]。本文顯示,觀察組在治療后肛提肌裂孔面積明顯縮小,其縮小程度顯著優于治療組。表明,參芪舉陷方聯合溫針灸能進一步縮小POP患者肛提肌裂孔大小。TGF-β1參與成纖維細胞的分化及細胞外基質的合成,其表達降低可促使MMP上調,加快細胞外基質降解,導致盆底結構支持組織發生異常[15]。RLX能維持臟器結締組織穩態,Elastin是構成盆底支持結構筋膜、韌帶的主要成分,可維持盆底結締組織穩態,RLX與Elastin存在負反饋調節機制,二者相互作用,共同維持盆底支持組織功能及結構[16]。本研究顯示,觀察組治療后的RLX低于對照組,TGF-β1、Elastin高于對照組。本研究從分子水平角度探討,結果提示,參芪舉陷方聯合溫針灸可能通過調節RLX、TGF-β1、Elastin的分泌發揮治療POP的作用。

綜上所述,參芪舉陷方聯合溫針灸治療POP的療效確切,能減輕減輕脫垂程度,降低肛提肌裂孔面積,其機制可能與調節RLX、TGF-β1、Elastin有關。