基于龍砂諸家醫案探析龍砂醫派“遺精”診療特色

呂強 唐志安 孫苗苗 丁晶 王思佳 王誠堯

龍砂醫學流派是以江陰龍山、砂山地區為源頭,由元代著名學者陸文圭奠定文化基礎,經明、清兩代醫家的積累,不斷向周邊地區發展而形成的在蘇南地區有較大影響的學術流派[1]。在歷史的發展中,一方面龍砂醫學流派師承有緒,產生了諸如王旭高、高秉鈞、柳寶詒、張聿青、朱少鴻、曹穎甫、周小農等著名醫家,并對近代中醫教育產生了開拓性的影響;另一方面龍砂醫學流派因地處蘇南,與常州孟河醫派,蘇州吳門醫派多有交叉融合,互通有無,形成了重視運氣、倡用經方、注重膏方治養的獨特學術思想[2]。如今龍砂醫學流派是國家中醫藥管理局確立的全國首批64家中醫學術流派之一,醫案著作廣為流傳。本文擬對龍砂名醫治療“遺精”相關醫案進行疏理分析,采擷其中精要,以備臨床參考。

1 遺精的中醫辨證治療回顧

遺精是指在非人為情況下發生精液頻繁遺泄之癥,可分病理性和生理性,本文所述遺精為病理性遺精。病理性遺精最早見于《靈樞·本神》:“恐懼而不解則傷精,精傷則骨酸痿厥,精時自下?！薄督饏T要略·血痹虛勞脈證并治第六》中首先記載使用桂枝加龍骨牡蠣湯治療“男子失精”。唐宋之后正式出現“遺精”病名,并逐步分出“夢遺”與“滑遺”的概念[3]。當前,病理性遺精定義為成年男子遺精次數頻繁,每周4次以上,或在清醒狀態下有性意識活動即出現射精,并伴有頭暈、腰酸、失眠等癥狀的病癥,其涵蓋的范圍包括西醫的性神經官能團癥、前列腺炎、陰莖包皮炎、精囊炎、精阜炎及全身性慢性疾病。

中醫學認為病理性遺精主要病位在腎,《素問·六節藏象論篇》曰:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也。”腎與生殖之精的藏泄密切相關,諸如情志損傷、房勞手淫過度、飲食失調等病因所致腎失封藏引起實邪擾動精室或正虛精關不固均可導致病理性遺精,其病機演變主要涉及四端,旁及心、肝、脾三臟:(1)嗜食膏粱厚味致脾失健運,濕熱內生,或久居濕地,冒犯霧露,濕邪直犯下焦,日久醞熱,叩擾精室,致遺精滲泄,癥見遺精時作,小便黃赤,熱澀不暢,口苦而膩,舌質紅,苔黃膩,脈濡數,常用程氏萆薢分清飲加減以滲利濕熱;(2)房勞手淫過度,恣情縱欲,致精泄陰傷,熱擾精出,若日久陰損及陽,耗損失度,進而陽用失司,腎虛不固,治當以固澀腎關為大法,主以金鎖固精丸加減,偏于腎陰虛者,多見無夢而遺,眩暈,耳鳴,五心煩熱,形瘦盜汗,舌紅少苔,脈細數等癥,常予六味地黃丸加減;偏于腎陽虛者,多見滑泄久遺,陽痿早泄,陰部發冷等癥,常予右歸丸加減;(3)久思勞傷心脾,神不內守,氣不固秘,癥見勞則遺精,失眠健忘,心悸不寧,納差便溏,神疲乏力,舌淡苔薄,脈弱等,治當健脾寧心,固澀精關,藥用妙香散加減;(4)情志失調,過極化火,或勞神太過心陰被灼,心陽反動,致心腎不交,君相火旺,癥見少寐多夢,夢則遺精,陽事易舉,心中煩熱,頭暈目眩,口苦脅痛,小便短赤,舌紅,苔薄黃,脈弦數,治以清泄相火,填養真陰,藥用黃連清心飲、三才封髓丹加減。遺精在中醫中既是需要解決和緩解的疾病,也是其他疾病的一種兼夾癥狀。

2 醫案選集中的遺精驗案體現龍砂諸家個性特色

各家遺精醫案中,《龍砂八家醫案》[4]與《龍砂姜氏醫案》[5]有重疊,排除重復,共載案13例,病機多為陰虛火旺,用藥深諳“陰陽互根互用”的觀念,常陰陽并進,以陽配陰。《周小農醫案》[6]載案4例,治療遺精藥多用膏丸?！恫芊f甫醫案》[7]載案3例,均為桂枝加龍骨牡蠣湯治驗?！陡呤厢t案·謙益齋外科醫案》[8]載案5例均夾外科瘡瘍?！兑性栖庒t案醫話醫論》[9]載案4例,善肺腎同治。《惜余醫案》[10]載案3例,《余聽鴻經典醫案賞析》[11]載案2例。以上醫家遺精醫案數量過少,難以成體系。

《王旭高醫案》[12]與《柳選四家醫案》[13]多有重疊,排除重復,共計載案21例;《沈芊綠醫案》[14]載案22例;《張聿青醫案》[15]載案36例;《朱少鴻醫案》[16]載案29例。此四家醫案各有特色,以下分述。

2.1從《沈芊綠醫案》探討沈金鰲治療遺精的特點

沈金鰲(1717-1776),字芊綠,清代江蘇無錫人,中年矢志習醫,于臨床各科均有精通,其所著《脈象統類》《諸脈主病詩》《雜病源流犀燭》合稱為《沈氏尊生書》,內容賅博,論述精當,頗有影響,常為后世所法?！渡蜍肪G醫案》為其弟子所集,總載驗案547則,涉及內外婦兒各科,具有“時病重透邪,雜病明臟腑,婦科和氣血”的鮮明學術特色[17]。

在遺精各案中,診斷上沈金鰲善以脈定病機,如遺精案下“脈虛微無神,腎真不足,玉門不固,擬斑龍丸”直接以脈虛微無神定腎元陽虧耗,投以斑龍丸溫壯元陽,填精益腎;又案“脈數急,兩尺不藏,夢泄頻發,兼有漏瘍,腎水不足,龍相之火不寧”,認為夢泄頻發兼見漏瘍已成陰傷火動之候,故脈見躁動不安之象。

《沈芊綠醫案》所載遺精案病機多為陰虛內熱,相火妄動兼夾心腎不交。相火擾心則驚悸夢惕,刑肺金則咳嗽咯血,故治療上藥偏寒涼,多用安神寧心、清瀉相火之品,如朱砂、牡蠣、茯神、棗仁、丹皮、黃柏、二至丸等。如“相火內擾,失精心悸,兩尺脈大”投以熟地炭、丹皮、黃柏、茯神、蓮肉、麥冬、牡蠣以清相火鎮心神,“陰虛內熱,鼻衄滑精”則投大生地、丹皮、左牡蠣、蓮須、山藥、麥門冬、側柏葉、茯苓斂澀與涼血并行,養陰與潛鎮并舉。沈金鰲治遺精善養陰、清瀉、固澀、潛鎮多法參合,藥少而力專,重在復心腎交通之機,生地(熟地)、丹皮、蓮須、麥冬、牡蠣、茯神是常用固定配伍。

2.2從《柳選四家醫案》探討柳寶詒及所選各家治療遺精的特點

柳寶詒(1842-1901),晚清著名醫家,無錫江陰人,其于伏氣溫病學說造詣頗深,并長于六經辨證?！读x四家醫案》是柳寶詒的代表性著作,其擇摘蘇南地區尤在涇、曹伯仁、王旭高、張仲華四家醫案,并分門別類,加注按語,集成一冊。由于該醫案取材嚴謹,評述精當,多為后世所法?！读x四家醫案》遺精案例龐雜而全面,幾乎是一案一法,互不重疊,其善用經方或多有經典成方為底,加減變化有章可循。其治療遺精必求腎本,重在填腎封藏之精,復腎固澀之機。該書對遺精的診療總體可分為偏于腎陰虛和偏于腎陽虛兩個方面,并記載了大量同病機下的不同情況加減處理。

遺精因于腎陽虛者:如“真陽氣弱,不榮于筋則陰縮,不固于里則精出,不衛于表則汗泄者”,以陰縮、精出、汗泄三癥定腎虛不攝、陽用失司,用八味腎氣丸專服長服治療;若夾沖氣上逆,癥見“遺精傷腎……氣沖上膈,腹脹呼吸不通……足跗浮腫清冷,小便漸少”,提示腎陰漸耗,腎陽衰憊,反致氣不攝納,水不歸經,則以都氣丸加肉桂牛膝導引之;若久遺下元虛損遷延至痰飲上沖,癥見“氣沖于夜,上逆不得臥,形寒足冷,顯然水泛而為痰沫”,則用桂苓五味甘草湯平沖化飲并兼酸澀。

遺精因于腎陰虛者:有純遺泄陰傷而無他癥者,以六味地黃丸去澤瀉加沙苑子、枸杞填補少陰,佐菟絲子以護其陽;若陰虛兼有內熱,癥見“陰虧陽動,內熱夢泄”者,則在六味基礎上加封髓丹以瀉下焦相火;若陰虛而心火偏亢,“汗多善驚,心陽易動”者,雖無夢而遺,然汗為心之液,故偏治其心,以生地、玄參、麥冬安養心陰,黃連、小麥清心之浮火;若其火炎太甚,“舌光如柿,陽事易舉”者,則以黃連阿膠湯以壯真陰,息相火;若肝木太過,吸受腎水,“木火太旺,咳嗽夢遺”者,則以四陰煎入青黛、龍膽草等伐肝之品。此類治法變化有序,同中有異,分而治之。

2.3從《張聿青醫案》探討張聿青治療遺精的特點

張聿青(1844-1905),江蘇無錫人,出生醫學世家,博通《素問》《難經》,上承仲景,下采金元四家、溫病學派諸家之說,長于舌脈。張聿青最初行醫無錫,聲著遐邇,后遷居上海,治愈疑難重癥甚多,醫名大振。其所著《張聿青醫案》載案1100余則,記錄詳實,辨證精當,用藥果敢[18]。縱觀其中遺精醫案,病機主要分為腎虛不固、濕熱內擾及水虧木旺三類。

張聿青將腎氣不固歸為遺精的直接病機,如遺精陳左案“精濁綿下,腎虛不能固攝”,周左案“精道滑而不固,宜固精益腎”,治療常參入補腎填精、陰陽平補之品,如熟地、補骨脂、沙苑子、菟絲子、枸杞子、酒萸肉等。如遺精兼夾耳鳴、頭暈、腰酸,脈象見弦,則是真陰不足,水虧木旺,肝陽上擾見癥,此時張聿青常遵“介類潛陽,厚味填陰”法,藥用龜板、磁石、生牡蠣、阿膠、淡菜等填竅息風,如孫左案“向有遺精,腎水空乏,肝陽上升,擾神則心悸,外越則為汗,上升則頭眩耳鳴,脈象虛弦”,投以龜板、煅磁石、生牡蠣以潛鎮肝陽,阿膠珠、麥冬、白芍、女貞子、大補陰丸以滋水涵木;如肝火熾盛,在“遺精眩暈,耳鳴漸聾”基礎上見脈弦尺澀且數,則于前法入羚羊角、菊花、黑山梔、丹皮等以清肝瀉火。

同時張聿青十分重視脾胃對先天的補養作用,如陳左案三診“固腎氣而益脾胃,脈證相安,前法擴充”,王幼案“先后不充,腎氣失固”,攝腎常伍健脾,如芡實、建蓮、炙黃芪、炒白術、懷山藥、黨參等。而在培補下焦及固護脾土需分前后緩急時,張氏以固護脾土為要,如王左案六診“虛損之證,全憑上藥溫養,脾上不運,安能峻補,從此宜慎食物”。因脾虛則濕熱常生,張聿青醫案中濕熱遺泄案尤為多見。張聿青對夾濕病機的確定主要依據苔膩、脈滑、小便不利,如華左案“夢遺而苔白膩,此濕熱混淆也”,又“遺泄頻來,溲熱而赤,濕熱甚極可知”,鄭左案“其脈也滑而實,其苔也白而膩,此濕熱盛極”。對此用藥則多從淡滲,常用萆薢、茯苓、澤瀉、生薏苡仁、豬苓等,如兼夾熱邪,則參入黃柏、知母、滑石等,并常用淡菜作為濕熱類遺精的調補之藥。如陳左案二診“汗泄得減,時仍遺泄。濕熱熏蒸于上,復擾于下”,其主以澤瀉、生薏仁、萆薢、豬苓、砂仁、陳皮以行氣利濕,黃柏、地骨皮、浮小麥以清熱斂汗,因慮汗泄精傷,入淡菜以益腎填精。

2.4從《朱少鴻醫案》探討朱少鴻治療遺精的特點

朱少鴻(1873-1945),無錫江陰人,其先輩八世醫工,幼承家學,尤通傷寒,為傷寒派杰出代表,又取法《臨證指南醫案》《雜病源流犀燭》,臨診獨樹一幟,善“臍腹診法”“咽喉診法”,其學說影響深遠,在錫澄地區從之者眾?！吨焐嬴欋t案》為朱少鴻弟子所集,案中用藥善調脾胃而化濕熱,注重木土關系[19]。

《朱少鴻醫案》中遺精多見君相火熾、水虧木旺等下虛上實的表現,故用清藥多而滋藥少,如兼見夜寐多汗、心動神疲、內熱腰酸等陰虛火旺的表現,側重清君相之火而輔以鎮養心腎之陰,常用黃柏、丹皮、知母、穞豆衣、金櫻子、遠志、龜板等。如“君相火熾,遺泄多勞,心動神疲”,投以丹皮、川柏、知母、刺蒺藜、生地、麥冬(青黛拌)以清泄相火,茯苓神、炙龜板、炒酸棗仁、遠志以養心腎,少佐芡實以為斂澀。

水能涵木,木能生火,遺精多見水火不濟之證。肝木為水火溝通之橋梁,故朱少鴻用藥尤重肝木,治療遺精于辨證施治下酌情配伍刺蒺藜、白芍、山萸肉、炒酸棗仁等以斂降肝木,助肝疏泄。遺精易傷腎陰,水虧不能涵木,木火上逆化風,加之木虛則筋傷,筋傷則邪客,內外風牽掣相引,常引發動風變證,輕則“上為目花,下為遺泄”“掌指燥癢……頭痛偏右”,重則“口目歪斜”。又有木火刑金,火灼肺絡,迫血妄行則引發動血變證,癥見咯血、嗆咳諸癥,故朱少鴻十分重視遺精引發動風動血的處置。若為動風,則加入天麻、丹皮、山萸肉、滁菊、煅牡蠣、刺蒺藜、石決明、珍珠母等以鎮養肝木。如占文橋案“久病遺泄,精氣下損,繼患外瘍,血泄過多,精血大傷,內風沸起,頭目昏旋,神志少慧,肌膚作癢,此即血燥風生,精枯火灼,癥屬淹纏,延防痿廢”,藥用首烏、桑葚、石斛、生地、胡麻、生白芍以養肝血,穞豆衣、雙鉤藤、潼刺蒺藜、丹皮炭、珍珠母以潛肝風,少佐遠志以逐外瘍之痰。若為動血,則用阿膠、生地炭、穞豆衣、丹皮炭、藕節炭、刺蒺藜等,重在養肝寧血。如祝塘左案“向患遺泄,腎水虛也;腎虛水泛,痰味帶咸也,但腎既不足,而木火有余,火灼刑金,逼入胃絡,故咽喉干燥,痰中挾血也,脈弦不靜,舌紅少苔,陰虛之體,非易速痊”,藥用大生地炭、丹皮炭、海蛤散、藕節炭以止其血,二泉膠、炒山梔、刺蒺藜、墨旱蓮以養肝體、清肝熱,石斛、南沙參、川連以徹肺燎原之熱,桃仁、茯苓化其痰瘀以為佐。

3 醫案選集中的遺精驗案體現龍砂諸家整體特色

3.1重視經方,遙遵仲景

龍砂醫學流派大量醫家對張仲景的學術思想進行了深入研究,如許叔微著有《傷寒九十論》《傷寒百證歌》,是經方派的創始人之一;沈金鰲的《傷寒六經主癥》對六經的提綱脈證進行了細致的論述;及至現當代黃煌提出了以“方-病-人”為中心的“方證相應”學說和“方人藥人”學說[2],在經方研究中占據重要地位。以上傳承延續有源,使龍砂醫學流派的醫家多善用經方,這在遺精案中同樣有體現。《柳選四家醫案》載案16例,6例均以八味腎氣丸或六味地黃丸化裁;《曹穎甫醫案》所載3例均為桂枝加龍骨牡蠣湯治驗;《高氏醫案》載案5例,2例均以腎氣丸化裁;《朱少鴻醫案》對于虛火浮越的咽痛遺精使用豬膚湯涼潤少陰,對于噯逆不止,沖氣上越的遺精患者則巧用旋覆代赭湯以攝納胃氣;《龍砂八家醫案》對因妄汗導致的精泄不固用炙甘草湯填養心陰心陽。

3.2善用膏滋,調補得宜

膏滋調補是江浙滬地區的民間習俗之一,龍砂醫家在疾病的治療上也對膏滋的補養作用有所繼承。膏滋藥味多復雜,統籌兼顧較為全面。遺精作為虛損類病癥,病癥遷延,龐雜多變,使用膏滋調補可取慢病緩調、補瀉相宜之力。如《朱少鴻醫案》對腎水不足,君相火旺的遺精調養,則“與煎方以清君相之火,膏滋以填髓”,通過煎方與膏滋的分別調治,即解決了遺精中君相火旺的標的一面,又解決了腎水不足的本的一面。而在《張聿青醫案》中則專門列有3則膏滋調養遺精的醫案,其用藥全面,補藥多而泄藥少,適合遺精屬久虛,病機層疊者?！吨苄∞r醫案》載肝陽僭越,遺精不減案,采用上下分治,以丸補腎陰治遺精,膏平肝陽。

3.3繼承朱丹溪學說,發揮相火理論

龍砂醫家繼承了朱丹溪的相火學說:相火內寄肝腎,是溫養周身,維持人體正常生命活動的原動力;君火為心所主,是維持人感知、情緒、思維的根本。君火以明,人體思維情緒正常,則相火可以守位稟命;如人思緒紛繁,所欲太過則相火受君火相引而妄動,呈現陰虛火旺的病理狀態[20]。龍砂醫家認為相火擾動,迫精外出是遺精的重要病機,如《龍砂八家醫案》施村蔣獻夫令郎案:“腎為藏精之腑,木為相火之官,真陰虧,相火動而夢泄不固”,《倚云軒醫案醫話醫論》言氏案:“右尺弦而帶數,畢竟肝腎相火不寧也,養陰固精,不能外此”,均提到相火擾動造成了遺精。

龍砂醫家十分重視君火對相火的引動,如《王旭高醫案》少年咯血遺精案:“夫男子二八,精道通,情欲念起,起而不遂,則相火時動,動而不已,致精關不得閉固,則夢交精滑”,《朱少鴻醫案》江陰左案:“君火上搖,相火下應...遺病屢發”,均體現遺精夢泄由君火動而相火隨引起,即《格致余論·陽有余陰不足論》中所說:“心君火也,為物所感則易動,心動則相火亦動,動則精自走,相火翕然而起?！彼栽诩膊≌{護方面龍砂醫家也囑患者節嗜欲,省思慮,如《龍砂姜氏醫案》:“神傷于上,精傷于下,藥力難填空匱,林泉清處,心曠神怡,天真可圖來復”,《王旭高醫案》陳姓遺精案述:“若夫救本之圖,在于息心無妄,無妄二字,所該者廣,心君鎮定,自無震撼之余”。而相火妄動,遺精頻發,真陰持續耗損,遷延不愈進一步會加劇相火燔爍,引發動血、動風、虛勞、痿證等,所以息相火、清君火、交心腎是龍砂醫家治療遺精病所采取的主體原則。

3.4腎虛夾濕,兼并處置

腎主閉藏,多虛而少實;濕性重濁,多下趨而少上越,所以臨床對于腎系、男科疾病常需面對腎虛與濕(熱)邪混雜的矛盾處置問題。龍砂醫家處理遺精腎虛夾濕的遣方用藥之法為臨床提供有益的借鑒?！读x四家醫案》載腎陰下虧,濕熱相火混雜的遺精兼夾肛門癢而出水案中,使用了大補陰丸、封髓丹、豬肚丸、萆薢分清飲加減化裁。用藥以苦寒堅陰為主?！稄堩睬噌t案》對于腎虛濕熱的遺精則以分利水濕為大法,并佐以固澀,藥用澤瀉、生薏苡仁、萆薢、煅牡蠣等。《朱少鴻醫案》則專分腎虛寒濕下侵及濕熱內擾,若寒濕下侵,則以溫化為主,重在調達氣機,藥用佛手、木香、小茴香、烏藥、獨活、益智仁、茯苓等;若為腎虛濕熱內擾則清利并行,少用補澀,藥用黃柏、知母、砂仁、澤瀉、生薏苡仁、車前子等。

4 小結

在對龍砂名醫治療遺精病醫案的整理分析中,筆者發現各龍砂醫家之間既有共性又有個性。善用膏滋、重視經方使用是龍砂醫學流派的學術特點在遺精病診療中的延伸體現;重視丹溪相火學說,是在遺精病醫案中多數醫家所呈現的普遍觀點。而他們的一些醫案給臨床普遍存在的“腎虛夾濕”證辨治矛盾的處理提供了借鑒。顯然,龍砂醫案治療遺精病的特色遠不止此,如其對三才封髓丹、劉松石豬肚丸、聚精丸、威喜丸在遺精中的使用均有所發揮,《沈芊綠醫案》以“胃為腎關”為理論基礎對遺精兼夾上消化道癥狀患者使用王荊公妙香散可供借鑒,《高氏醫案·謙益齋外科醫案》記載的外科雜病兼夾遺精案為臨床提供參考,《曹穎甫醫案》對桂枝加龍骨牡蠣湯的使用闡述尤為詳細。同時依然可以發現,他們之間的辨治觀點存在矛盾爭鳴。如《龍砂八家醫案》《張聿青醫案》治療遺精側重于“陽虛陰不守”,藥用多養陰與溫陽并進。而《沈芊綠醫案》《朱少鴻醫案》則側重于“陰虛陽動”,藥用多偏寒涼。龍砂醫家為遺精病的治療提供了深刻的經驗與啟示,限于筆者水平,期待有更多研究來探索龍砂醫家對該疾病的診治特色。