傅青主治腰痛用藥及組方特色淺析

薛淵 王軒 李健敏 王秀明 王夢潔

腰痛是臨床上極其常見的疾病,凡由于腰部受損、氣血運行失調、脈絡絀急或腎虛腰府失養所引起的以腰部一側、兩側或正中發生疼痛為主要癥狀的一類病證稱為腰痛[1],可見于腰椎間盤突出、腰肌勞損、強直性脊柱炎、梨狀肌綜合癥等諸多疾病。有研究表明,腰痛在1990～2016年的患病率始終排名第一[2],故研究腰痛的辨治方法對臨床有重要意義。

傅山,字青主,山西太原人,有“仙醫”之美稱。世人只曉傅山之女科,不聞其于筋傷辨治亦有建樹。其治療筋傷疾病,傳承古法之精華,守正中加以創新,診療思維獨特,證治鮮明,辨識、立法、組方用藥可謂度身而衣,恰到好處,為中醫骨傷科可師之法,具有很高的研究價值[3]。傅山治療腰痛在治法、組方、辨證等方面都有獨到之處,立方有據,有理可依。

筆者從《大小諸證方論》《傅青主女科》《辨證奇聞》《石室秘錄》《傅山驗方秘方輯》《傅青主男科》中選擇治腰痛的內容進行論述,以期闡明傅山治療腰痛的用藥特點與配伍規律?！侗孀C奇聞》《石室秘錄》雖非傅山所作,但其作者陳士鐸與傅山有千絲萬縷的聯系。

李樹德等人經研究認為以陳士鐸名義整理的《辨證奇聞》《石室秘錄》實質皆為傅山之作[4]4,耿健庭[5]、何高民[4]6等均認為書中“云中逸老”(或稱岐伯天師)即隱指傅青主?！侗孀C奇聞·凡例》言:“是編皆岐伯天師……鐸敬述廣推以傳世。”《辨證奇聞》中陳士鐸多處加注岐伯天師重點傳授情況,故《辨證奇聞》是傅山所作該是清楚的[4]7。李樹德根據呂道人、張機、天師岐伯等所作《石室秘錄》序,及“石室秘錄傳陳士鐸之前,傅山就以手抄本成書”,認為《石室秘錄》是岐天師傅山醫著應屬無疑[4]7。故本文以《辨證奇聞》《石室秘錄》屬于傅山學術思想著作進行研究討論。

1 傅山治腰痛補腎而不瀉腎

1.1腰痛病補腎應為首要

傅山認為腰痛之癥,抓住補腎不瀉之法就能動中肯綮,秉軸持鈞。如治療跌打閃挫之腰折時,不用補腎加逐瘀活血之品,因其認為加逐瘀之藥必轉傷腎臟,而用續腰湯(白術半斤、熟地一斤)治療,指出“惟補腎之劑可成功”?！侗孀C奇聞》載轉腰湯一方,其中明確指出腎有補而無瀉?！端貑枴っ}要精微論篇》載:“腰者,腎之府”,《雜病源流犀燭》言:“腰痛,精氣虛而邪客病也……腎為本”。現代中醫也將補腎置于腰痛疾患的重要地位,陳金輝[6]認為:“治療腰痛病,如腰椎間盤突出癥,腎氣虧虛引發骨骼不穩定,肌肉松弛,補腎應為首要。”

為何治腰痛時不可瀉腎?筆者認為可以從以下幾點考慮:一者腎主蟄守位,為臟腑陰陽之本,其余病瀉腎也許無大礙,但腰痛為腎府之疾,如若瀉之,封藏之功恐更加受損;二者腎藏先天后天之精,瀉之必有先后天之精暗耗之弊,精能化血化氣,精損則氣血亦傷,腰府不得氣血精榮養,不榮則疼痛愈加;三者誠如張景岳所言:“凡臨癥辨證,不論其有虛證無虛癥,但無實證可據而為病者,便當兼補……元氣之虛,應尤甚焉”“兩腎皆屬命門,命門乃元氣之根”,說明在診病時應該將補元氣虛(即腎虛)放在重中之重,尤其腰痛等腎府之病。

1.2不補腎也可治腰痛,辨清病位病機是關鍵

腰痛之疾也不可盲目補腎,辨清病位病機十分重要?！侗孀C奇聞》所載寬腰湯就明確指出不可補腎陰陽,因寬腰湯主治寒濕侵襲,膀胱氣化不利之腰痛,治療應助膀胱氣化,氣化則小便通,濕邪去。如果臨床上醫者未辨明病位在膀胱而不在腎,未能明確寒濕阻滯膀胱所致腰痛病機而只用補腎之法,恐怕難以獲效,還會加重病情。與此類似,《辨證奇聞》亦載:“起傴湯治療脾濕腰痛如折,如若用補腎之法,不受其益,反受其損?！?/p>

1.3治療需辨臟與腑,靈活應用“補腎不瀉”

傅山腰痛方亦用辛溫升散之川芎以去濕邪治腰痛,這是否與不瀉腎的理念矛盾?其實不然。《金匱要略》載甘姜苓術湯一方治療腎著腰痛,尤在涇注解言:“腎受濕冷……而為腎著。然病不在腎之本臟,而在腎之外腑……燠土以制水。”濕邪寒邪等所致腰痛,病往往不在腎之本臟,而在腎之外府,其用“瀉藥”并非瀉腎,而是去除外腑的邪氣。傅山亦有治風寒腰痛方,如養榮壯腎湯用治產后風寒,腰痛不可轉。風寒侵體首犯太陽,經脈收縮,經氣運行不暢,太陽脈抵腰中,故見腰痛。其中用發散之品并未入腎,故亦無瀉腎之理。這就要求醫者在治療腰痛時需辨清本臟病與外腑病,靈活應用“補腎不瀉”這一理念。

2 濕邪常導致腰痛,濕去腰臍則能利

傅山認為濕邪致病與腰痛息息相關:“凡有水濕,必侵腰臍,但有輕重之分耳?！盵7]腰痛不止的病人多為脾虛濕盛;腰痛不能俯,多有濕氣;大病后腰痛如折,為脾濕;腰痛有帶重物感且俯仰不能,多是因房勞力役,又感風濕。

濕為陰邪,易傷陽氣。后背屬陽,督脈總督一身陽經,為陽脈之海,亦于腰背部上行,足太陽膀胱經夾脊抵腰中。《素問·陰陽應象大論篇》曰:“地之濕氣,感則害皮肉筋脈?！狈x濕內著,氣機不宣,腰背部陽氣運行受阻,肌肉筋脈失于溫煦、濡養,出現疼痛、僵滯。又如《周易·乾》言:“同聲相應,同氣相求。水流濕,火就燥?！蹦I為水臟主水,濕與水同氣相求,互相感應,雨露所著,則濕易阻遏氣機,阻滯氣血,則經脈不利,不通不榮發生腰痛。

早期創客教育實踐多為教師的自發探索，如浙江溫州中學、北京景山中學的實踐，美國維尼亞地區高中的創客教育實踐等[4]。隨著中國青少年創客教育M35聯盟的成立，國內創客教育實踐邁入有組織的全面探索階段[5]。本研究通過在知網對核心期刊的創客教育文獻進行檢索，再通過分析軟件進行可視化分析，了解國內創客教育的研究現狀和研究熱點，揭示創客教育的未來發展趨勢，對其存在的問題進行討論，以期能夠對后續研究提供參考。

2.1腰痛不止不能俯,往往有脾濕

《大小諸證方論》載:“腰痛而不能俯者,濕氣也”,《傅青主男科》載:“凡腰痛不止,腎經之病,乃脾濕之故?！本科湓?濕邪具有黏滯阻滯氣機的特性,濕邪留滯經絡,經絡阻滯不暢,則不能俯,氣不化濕,膠著難解,故病程長,腰痛久不止。

2.2腰重如帶三千文,責之風濕

《辨證奇聞》載:“人有兩腰如帶三千文,不能俯仰者……因房勞力役,又感風濕而成?！边@類患者的主癥是腰重,并非疼痛,符合濕邪致病重濁的特點。治療先用輕腰湯,白術、薏苡仁、防己、茯苓利濕而不瀉腎。邪氣已去,再用前方反損腎氣,腎宜補而不可瀉,故宜用三圣湯,杜仲、山茱萸補腎之水火,白術利腰臍,則腎氣有可通之路,水濕去而腰輕。

2.3大病之后腰痛如折,常因脾濕

大病以后,中土虛弱,如《脾胃論·脾胃勝衰論》言:“脾病則下流乘腎,土克水”,脾濕入腎,則腰痛如折。傅山起傴湯一方用薏苡仁三兩、白術二兩、黃芪一兩、防風三分、附子一分。薏苡仁、黃芪、白術健脾而利濕,防風辛散利濕,附子助陽祛濕,白術又能利腰臍開邪路。該方利濕不耗氣,氣旺水濕消,腰痛可除。

3 傅山著重從臟腑辨證角度論治腰痛

3.1頭痛又腰痛,補腎不治頭,腎旺可通腦

《素問·陰陽應象大論篇》曰:“腎生骨髓”“在體合骨”?！鹅`樞·衛氣失常》曰:“骨之屬者,骨孔之所以受益,而益腦髓者也?！薄鹅`樞·經脈》曰:“人始生,先成精,精成而腦髓生。”由此可見腦髓與腎中精氣之虛實密切相關。腎得充則骨孔益,上行至腦,內化精微養于神氣,外為津液以柔于筋,則腦得充,痛可止。

3.2腰痛不能直,治肝調順逆

《大小諸證方論》載用逍遙散加防己治“風寒腰痛不得直者”。王軒教授[3]認為,從肝治痛其本質在于調理肝與脾腎之順逆,在于調節五行之生制。筆者認為,風寒腰痛用逍遙散,亦是此理。肝屬木,腎屬水,二者屬于母子關系。風寒腰痛為實證,即為腎實,實則瀉其子,腎實則疏肝清肝,故可治腰痛。

《大小諸證方論》記載逍遙散調理肝與脾順逆治療“兩臂與肩膊痛”。肝木作崇,脾不當鋒,氣散四肢,結而不伸,所以作痛。肝木既疏,不抑脾土之機,脾土為氣血之源,氣隨血行,血潤周身,源源滋養腰周乃至全身之筋骨,故疼痛消除。

3.3膀胱氣化不利所致腰痛,通膀胱不治腎

《石室秘錄》載“膀胱氣化不行,上阻而作痛,法當清膀胱之火,背痛自止”。膀胱是腎府,腎虛膀胱亦虛;膀胱借腎道而行,膀胱受阻則腎脊作痛。方用熟地補腎,膀胱之氣亦得補。肉桂引茯苓、澤瀉諸藥入膀胱通氣瀉水,水濕瀉則火自散,痛可消矣。

《辨證奇聞》曰:“小水艱澀,腰痛日輕夜重……膀胱之水閉……水反入腎……此時治在膀胱……惟治腎……何能痊乎?”濕性重濁趨下,故小水艱澀。寒濕襲府,經滯不通,不通則痛。寒濕屬陰,陽氣夜衰,故日輕夜重。治療用寬腰湯,車前走膀胱利水濕,白術利腰臍,使膀胱與腎相通;肉桂一分,引腎氣達小腸,使寒濕從陰器瀉。此方重在開膀胱水閉,而不在治腎。張志遠老先生在運用該方治療腰痛時,重用白術以利腰臍,大劑茯苓、薏仁助白術利腰臍,膀胱之水得利,濕從小便而出[8]。而且張老先生強調白術利腰臍只有大劑量投用才能起效。

4 傅山治腰痛用藥劑量有特色,方中藥量輕重結合,也有一方皆大劑藥量或小劑藥量

歷代醫家認為“中醫之不傳之秘在量上”,一方能起到良好療效,藥量是配伍之魂,至關重要。藥量輕重變化對發揮療效起到重要作用。傅山腰痛方中藥量常常有很大差別,同方中一味藥藥量甚至能達到另一味的幾十甚至百倍之多。利腰散中用熟地三兩、肉桂三分。術桂湯,白術三兩、肉桂三分。起傴湯白術二兩,附子一分。此類重用與輕用結合的方不甚枚舉,在《大小諸證方論》《石室秘錄》等所記載的方中均能體現。見表1。

曾有學者統計《傅青主女科》中熟地、黃芪、人參用量多在1兩以上,而甘草、陳皮、柴胡其用量大多是數分或1錢[9]。傅青主用藥若為補益之品,用量均重,如黃芪大劑量使用補氣力專[10],而佐使、調和、引經之藥用量較輕[11]。

4.1藥量輕重結合有妙用

以起傴湯為例領會傅山藥量輕重結合之妙:大病之后,腰痛如折,久而成為傴僂者,此為脾濕,濕氣入腎宮,誤入補腎之品,滋膩化濕更甚,久而為傴僂。方用白術二兩、黃芪一兩、防風三分、附子一分。芪術量大,大可力專,用以治本,補脾健運,水濕得以運化。防風、附子輕量使之,畫龍點睛。芪、術得防風,補脾氣不留邪,解表開腠理而走濕,防閉門留寇之弊。附子量少,補腎助陽,助生腎氣,腎氣足則助祛腎宮之濕。該方主以補虛,補中有散,散中寓收。藥量輕重結合之妙正如《辨證奇聞》所言:“加入防風、附子于芪、術之中,有鬼神不測之機,相畏而相使,建功實奇?！?/p>

4.2用藥量輕,可以引經

《石室秘錄》載利腰散:“如人患背疼者,人以為心病,而非心也,乃膀胱之氣化不行,故上阻滯而作痛。法當清其膀胱之火……二劑膀胱之水道大通,而背脊之疼亦愈矣?！比粞惩窗樗啦煌?小便艱澀,則考慮膀胱火盛。既然膀胱之火盛,為何加肉桂三分加薪助燃?該方肉桂之量用輕,其溫熱之功不足為慮,正如清代《本經逢源》所言“肉桂引利水藥入膀胱也”,其實取其引經入膀胱之功,肉桂引諸藥而直達膀胱,茯苓、車前、澤瀉經肉桂引至膀胱,氣通水泄,水泄火散,痛立效,此肉桂量大反不能成也。其方所用熟地一兩、肉桂三分,大量滋陰藥配伍少量溫陽藥,取少火生氣之法,陰中求陽,溫補腎氣,培元固本。這符合傅氏顧護腎元要兼補陰陽的理念[12],也符合張介賓“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮”之論。

寬腰湯治膀胱之火所致腰痛,亦是取輕藥引經之法,其用肉桂一分,引腎氣外達,則火熱從陰氣盡泄,疼痛可除。

4.3用藥量大,效宏力專

治跌打損傷腰折所致腰痛惟是補腎之劑,小用不能成功。用續腰湯,熟地一斤、白術半斤。腰折亦有陰血之傷,腎在體合骨,熟地大劑滋陰養血,生髓養骨,則腎得充,腰得續。白術量大通腰臍之氣,補脾益氣,脾氣得充,則氣血之源得充,五臟六腑氣血得統,接續更易。其方藥少而精,力大效宏,先后天之本兼顧,無活血逐瘀之品轉傷腎臟的弊端。

如若藥味眾多,補陰養血之品中加入活血化瘀之品,看似面面俱到,其實不然。《兵家學派》所言分兵乃兵家大忌,軍力本弱,如若分之,則軍心不穩,各被擊破。處方之道,如用兵之法。方中藥物相對人體,軍力較微,如若分之,亦不可敵,如若合之,劑大數小,可直達病所。誠如《傷寒明理論》所言:“腎肝遠位,數多則氣緩,不能速達于下,必劑大而數小,取其氣迅疾,可以走下矣?！?/p>

5 小結

傅青主認為,治療腰痛補腎雖然為首要,卻不可盲目使用,辨清病機病位時,不補腎不治腎也可治腰痛。濕邪是引起腰痛的一個重要原因,既有內濕的脾濕也有外濕的風濕,從腰痛“不得俯”“如折”“如帶三千文”等癥狀可以判斷。從中醫臟腑角度論治腰痛時,不拘泥于治腎,調和臟腑之間的平衡關系都可治療腰痛。傅青主用藥劑量注重輕重結合,引經入臟腑的藥物藥量宜輕,量大的藥物有直達病所之妙。