中醫辨治慢性乙型肝炎應當重視脾陰虛病機

宋京澤 孟閆燕

慢性乙型肝炎如今仍是世界重大傳染病之一,全球每年約140萬人因感染肝炎病毒而導致急性感染及后續發展成肝硬化、肝癌等并發癥而死亡[1]。我國病毒性肝炎總的疾病負擔依然很高,尤其是成人中的乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染率和患病率仍然較高[2]。在西醫治療過程中因其肝細胞內病毒cccDNA難以清除,故以最大限度地長期抑制HBV復制,減輕肝細胞炎癥壞死及肝臟纖維組織增生,延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC和其他并發癥的發生,改善患者生命質量,延長其生存時間為主要治療目標[3]。慢性乙型肝炎屬中醫“黃疸”“虛勞”“臌脹”等范疇,根據不同階段不同的癥狀表現認為其病機包含濕、熱、毒、瘀、虛等諸多病理要素,且在病情進展的不同時期分別處于主要地位,濕熱毒瘀深伏血分久不能除,治療時常根據各因素程度的差異分別予以利濕清熱、解毒活血等治法。而筆者通過檢索分析相關文獻后,從癥狀入手并通過“司外揣內”的方法進行思考,認為“脾陰虛”貫穿于慢性乙型肝炎發展的始終,雖然有主次之分,卻對病情機轉有著不可忽視的影響。而當前的診療指南中并無“脾陰虛”的證候類型,僅從肝腎之陰的角度考慮機體陰血津精的受傷是不全面的,且脾與肝腎,滋陰之法各不相同[4],因此從病機認識和治療角度而言都不應忽視“脾陰虛”病機。

中醫在強調辨證論治、一人一方的同時亦主張病證結合。某一種邪氣有其固有性質,在癥狀上表現出相似的特點和總體規律,故可推測其整體病機并根據中醫學“以偏糾偏”的思維模式確立其總體治法,在此基礎上隨證加減變化未失辨證論治之精髓且可作增效之想,故今筆者試對慢性乙型肝炎脾陰虛證的辨治進行分析、探討。

1 慢性乙肝脾陰虛病機探析

1.1濕熱病因易損脾陰

從病因學的角度而言,中醫學認為慢性乙型肝炎由濕熱疫毒之邪內侵,當人體正氣不足無力抗邪時發病[5]。濕熱疫毒深伏血分,遷延日久則必傷陰。“濕久生熱,熱必傷陰”,寒濕多傷脾胃之陽,濕熱多傷脾胃之陰[6]。“傷于濕者,下先受之”,脾以運化水液為職,濕邪停留必致脾不升清;熱盛于里則臟陰暗耗;邪氣伏于內故外癥不顯,而正氣陰精無一時不在持續耗損。初期病位較淺、病情較輕,所傷多為氣分陰津,日久則逐漸深入耗傷陰血,病及精血分,此時脾陰雖厚亦不免受傷。

1.2司外揣內探求病機

從癥狀而言,慢性肝炎大多為非特異性癥狀,如乏力、腹脹、右上腹隱痛、學習或工作精力減退等[7]。根據藏象學說“有諸內,必形諸外”的思想,現代醫學乙型肝炎慢性期階段病位在脾毋庸置疑。

感病日久,邪氣深伏于里,癥狀不甚明顯,而脾之陰精已有耗損之態,故詳查細審亦多有不適。脾陰不足、脾運不及則食減納呆、大便初硬后溏或大便不調;脾陰不厚,形體官竅失于濡養則口干喜飲、目睛干澀、發干易脫且皮膚不澤;陰不制陽則心中懊憹、五心煩熱,甚則自覺有熱自肌膚內向外泛出。脾臟的物質基礎受損其功能亦不能正常發揮,其在體合肉主四肢,“四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉皆無氣以生,故不用焉”[8]。濕性黏膩阻礙清陽上升,熱在濕中久而不除不利脾陰之濡養,因而常有不耐疲勞,時時乏力、背痛之象,甚者久行下肢水腫,皆為脾陰不足之象。張顆顆[9]指出慢性乙型肝炎以脾陰虛為主者, 輕者右脅及胃脘隱痛,煩熱口干,重則脅肋剌痛,胃腸少津,便硬或結,均為肝木因乏脾土滋培而導致土不榮木的種種變證。

1.3失治誤治可傷及脾陰

中醫學與西醫學中“肝”這一概念的實質不同,高晶晶等通過發生學視角確定中醫學“脾”之解剖實體即為西醫學之肝,功能上拓展到胰和脾[10]。張啟明等[11]通過Logistic回歸分析后亦認為與中醫脾相關的西醫組織器官主要是消化系統。換言之,當前西醫所診斷的肝炎其病位在脾,肝郁氣滯等證候類型僅僅是病情進展過程中的一個方面。然而仍有醫家以疏肝理氣法為治療慢性肝炎的首選方案,見西醫診斷肝病即行疏肝理氣實有誤治之嫌。濕熱疫毒深伏血分,使用理氣之品只解決氣滯這一矛盾且藥至之病位有所不同,其性味多辛香燥烈,若單用或過用則易動血傷陰。

肝炎病情初起或急性起病,多有脅肋脹痛,納呆嘔惡,厭油膩,口黏口苦,舌苔黃膩,脈弦數或弦滑數等癥,屬當前慢性乙型肝炎中醫診療指南中肝膽濕熱證[5]。因其病性屬陽、熱、實證,病位屬于陽明,故多應用清熱解毒之品,起初或藥證相合,久用則耗損陽氣,易致傳變,味苦性燥使陰液亦傷。江明潔等[12]指出:濕熱之邪若從氣分得解, 則疾病進入恢復期,反之則化火耗傷營陰、內陷血分, 變證叢生。仲景在疾病的發展過程中即十分注重避免由于誤治而發生傳變。“實則陽明,虛則太陰”,病在陽明時不注意保存陽氣、顧護津液則病邪極易傳入太陰。如“太陽病,醫反下之,因而腹滿時痛者,屬太陰也”[13]即是失治誤治后疾病可由陽轉陰,使得中焦脾胃受傷之明證。

1.4病機演變加重脾陰虛

脾陰是陰精共性與脾臟個性相結合的體現,但就其本質而言,脾陰乃是脾臟功能活動的物質基礎[14],物質基礎受損則功能失常,進而形成惡性循環。脾不藏營則每多思慮,脾運不及則納食日減,若再調養不當,后天之本無以充養,由脾陰虛導致的諸多病機演變則會以病因的形式使脾陰進一步耗損。

2 乙肝脾陰虛證治療的理法方藥

2.1以養脾陰、助脾運、緩祛邪為基礎

在疾病的各個發展階段,皆存在有脾陰受傷的證候特點,或為主證、或以兼次證的形式存在,故應重視濡養脾陰這一方面,陳修園說:“脾為太陰,乃三陰之長,治脾陰虛者,以滋脾陰為主,脾陰足,自能灌溉諸臟腑”。本病病位在肝脾兩臟,而主要是在脾,脾虛是本病的主要矛盾[15],中醫學雖有扶正、祛邪之分且最終必以祛除邪氣為“本”。但從病位而言,邪氣已深入血分難以速除;從癥狀而言以虛象為主,應先注重培護正氣。“正氣存內,邪不可干”,若正氣抗邪有力則急性癥狀雖重而加以調治尚可較快自愈,正因其正氣不足才逐漸轉為慢性,故知其本有由陽轉陰之機,則更需時時顧護正氣,即“養脾陰、助脾運”之大法。

陰血作為重要的物質基礎意義重大,何麗萍[16]指出惟有陰血得復, 血燥得滋, 肝得柔養, 肝功能的恢復才有可能獲得鞏固, 而免于復發。只是陰虛無驟補之法,緩慢調理,堅持用藥,不可求之過急[17]。病程較久者出現臟腑氣血陰陽的嚴重衰竭與失衡,此時脾胃納運功能不足,虛不受補,宜養脾陰[18]。補虛當緩,祛邪亦不應過度。病性雖為濕熱,若一味以苦寒之品攻其氣分濕熱,是“藥過病所”,有害無益;雖有氣滯血瘀的表現,若行氣活血法過用則有傷氣動血之弊,致陰血更傷。從西醫病理而言則易有肝硬化之病理機轉。仍需明確遣方用藥時使用行氣活血清利濕熱諸法的同時不應忽視養脾陰之法,同時用輕清之品祛邪。若邪氣仍不能祛,則需避免其發生不良機轉,保持現有狀態的同時減輕臨床癥狀、改善生存質量,避免“斷崖”式進展為臌脹、水腫等重證。

2.2養陰與行氣活血并用

養脾陰之法雖應貫穿于病情的各個階段,但不宜拘泥而失去辨證之精神。邪雖深在,病入營血卻未曾脫離與氣分的聯系,溫病學有“透熱轉氣”的特色治法即為給邪氣以外達之機。濕阻氣機之升降出入,濕熱久伏血分必有氣滯血瘀之證,“知犯何逆,隨證治之”,故亦應佐以行氣活血之法。

2.3用藥當擇甘平之品

養脾陰之法有甘平、甘淡、甘寒等。而筆者認為,如從脾陰的角度出發,當首用甘平。脾與胃互為表里,更虛更實,更逆更從,易發生變證,陰陽偏勝則病癥蜂起。古有“平治于權衡”的提法,即需衡量陰陽虛實,恰當處理,以平為期。甘寒之法似與養胃陰為更宜,陽明多熱多實,故清涼養陰,葉氏益胃湯即為此意。而甘淡之法為針對病因的處理,利小便藥味淡,故“淡以通陽”,病屬濕熱,只能用藥味淡薄之品,如蘆根、滑石……之類淡滲利小便,濕去熱孤,陽氣自通[19],不獨為養脾陰所專有。

甘寒養陰清熱過用則易傷脾陽致出現下利之變證。過用滋膩養陰之品則反礙脾運,致腹脹不能食。養陰之法應明確為平補平瀉,且使用寒熱偏性不強之品,如近賢張錫純即以生山藥為滋補脾陰的主藥;《神農本草經》載:“雞頭實……補中除暴疾,益精氣。”成無己在《注解傷寒論》中有:“芍藥之酸,收斂津液而益榮”[20]的提法;黃宮繡《本草求真》中言蓮子肉:“氣稟清芳。味得中和。甘溫而澀。究皆脾家藥耳”[21],皆為不寒不熱,甘平補脾陰之品。

2.4選方亦以濡脾為主

養脾陰之方藥古已有之,《慎齋遺書》載:“用四君加山藥,引入脾經,單補脾陰”[22];至明代胡慎柔又發展出以養真湯去頭煎,服二、三煎之法;近代岳美中亦有養脾陰以慎柔養真湯為好[23]的理論,其能清補脾陰,不寒不燥,實能清補脾陰;繆希雍之資生丸為《太平惠民和劑局方》中參苓白術散化裁,酌情選用亦為濡脾良方;此外,仲景《傷寒雜病論》中小建中湯以調和營衛之桂枝湯倍用芍藥,故臨證應用白芍補脾陰的方劑,首推小建中湯[24],以其能濡養脾陰、建立中氣。

驗之臨床,郭軍[25]在對周仲瑛教授近15年來診治的慢性肝病病案進行數據整理后發現在肝纖維化和肝硬化階段,氣虛、陰虛的頻率增大,病位在脾的頻率亦增大,常選用一貫煎加減治療;近賢岳美中治療越南一肝炎患者,水藥不得入口而腹脹日增,久治不愈,岳老以小劑資生丸共研粗末,緩緩圖之,終獲佳效;余國友[26]認為正氣暗耗、陰液虧損貫穿于慢性乙肝整個病程,臨床治療尤重脾陰并強調辨證,確立標本主次,治療效果較為理想。劉渡舟[27]認為濕熱毒邪不解每易傷陰動血,病位不斷深入。其治療一無黃疸性肝炎患者,以脅痛隱隱,脘腹脹悶,神疲乏力,胃納不佳為主癥,處方: 柴胡10 g、枳殼10 g、白芍10 g、甘草6 g、梔子10 g、菊花10 g、桑葉10 g、僵蠶9 g、絲瓜絡12 g、佛手6 g、苡仁15 g、焦三仙30 g,連服15劑,納谷漸香,續服15劑而脅痛愈,守方加山藥、黃精以養脾陰,鞏固療效。亦為在肝炎的診治過程中時時顧護脾陰以求痊愈。

3 小結

脾胃為人體圓運動之樞,脾升胃降斡旋氣機方使機體機能得以正常發揮,頗有“大氣一轉,其氣乃散”之意。于此升降中,脾之“升清陽”功能尤重,因其順臟性故世多崇之,“升陽舉陷”“補土伏火”諸法亦從此出。而“脾陰”每多忽略,“至陰之藏”“脾藏營”等概念的提出也使“脾陰虛”的說法逐漸湮沒,然“無陰則陽無以化”,任一臟腑均有屬陰的物質基礎與屬陽的氣化功能相應,脾亦不孤。“辨證論治”的精神濫觴于仲景,流傳已久,中醫治療疾病往往表現出靈活多變、圓機活法的特色,而某一種疾病可因其病邪性質、病機特點表現出證型的規律性與治法的傾向性,脾陰學說雖因“脾為死陰”等固有說法在過去未得到足夠的重視,但其對于慢性乙型肝炎的病機認識、病情發展及其對應治療具有重要的臨床指導價值。今試作探討、拋磚引玉,以期完善辨證角度、提高臨床療效。