從氣血水理論探討肝硬化腹水辨證思路

徐巧笑 張家增 張臻 胡振斌

肝硬化腹水作為臨床常見病,其病因多變,病勢纏綿難愈,嚴重影響生存質量,是目前亟待解決的問題之一,也是本病治療的難點。傳統醫學根據臨床表現及疾病特點將其歸屬于“鼓脹”范疇,認為鼓脹的發生通常與七情內傷、飲食不節、蟲毒感染、勞欲久病等因素有關,是以腹部脹大如鼓,皮色蒼黃,脈絡顯露為突出表現的一類病癥。且在其演變過程中,肝脾腎功能失調,氣、血、水相因為病,互結于腹中,久則實者愈實、虛者愈虛,形成了本虛標實的病機特點。現階段臨床上對其防治十分重視,筆者基于氣血水理論,認為鼓脹發生的關鍵病機為氣滯、血瘀、水停,并通過辨析氣血水三者變化特點,提倡以理氣、行血、行水、扶正為基本治法,為臨床治療此病開拓思路。

1 從氣血水理論到氣血水辨證的演變與完善

氣血水是維持人體正常生理機能的物質,在春秋戰國時期,《黃帝內經》首先提出了氣血水的生成來源,如“上焦開發,宣五谷味……是謂氣……腠理發泄,汗出溱溱,是謂津……中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”,是后世醫家研究氣血水理論的基礎。漢代張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治篇》曰“陽氣不通即身冷……其氣乃行……名曰氣分……經水前斷,后病水,名曰血分……先病水,后經水斷,名曰水分”[1],提出了氣分、血分、水分的概念并對其進行劃分,為氣血水理論的發展奠定了基礎,同時為氣血水辨證提供依據。元代醫家朱震亨以氣血水為病機,完善了疾病的論治,形成氣血痰郁的辨證體系,如在《脈因證治·癰疽》曰:“氣得淤而郁,津液稠粘,為痰、為飲,而久滲入肺,血為之濁……血得邪而郁,隧道阻隔,積久結痰,滲出脈外,氣為之亂”,闡述了氣血水在病理狀態下的相互影響。明代醫家在對氣血水之間的關系進行更為清楚敘述的同時也豐富了氣血水理論。清代醫家唐容川《血證論》中提出“水病則累血,血病則累氣”的著名觀點,認為氣血水三者常互生互化,相互影響,相兼為病。日本江戶時代(相當于明末晚清)古方派醫家吉益南涯推崇仲景之學,提出“氣血水學說”,認為氣血水三物毒乘之而成證,主張氣血水三毒由氣血水郁滯所致。縱觀古今中外,從氣血水理論的形成發展是一個逐漸完善的過程, 并逐步形成較為系統的氣血水辨證學說。

2 從氣滯血瘀水停論肝硬化腹水病機

《素問》曰:“血氣者,人之神。”氣、血、水是構成人體和維持人體正常生命活動的最基本物質,在病理情況下,三者常互相影響,作為重要的致病因素影響的臟腑功能活動及鼓脹的發生、發展。

2.1氣滯是最初病理變化

《論衡》曰:“萬物之生,皆于氣”,《素問·腹中論篇》:“時故當病,氣聚于腹也”,氣由五谷精微化生,依附于津液,氣旺則津液充足,氣機通暢則水運正常。關幼波教授云:“見水不治水,見血不治血,氣旺則中州運,無形勝有形”,其氣血辨證學術思想[2]說明了疾病的發生與轉歸在于氣血的變化,而氣機正常升降出入是水液、血液運行輸布的基礎,氣為血之帥,血為氣之母,津能載氣,氣能行津,氣機升降逆亂則水液、血液的運行必然受阻。

2.2血瘀是重要病理因素

《血證論·血臌》曰:“血為陰象……氣熱則結,而血不流矣,于是氣居血中,血裹氣外”,仲景曰:“血不利則為水。”血能生氣,亦能載氣,血為氣之母,血病及氣,血凝不行可影響氣的化生和運行。若心、肝、腎等器官循環血量減少,體內血行瘀滯則可導致氣水停滯而出現水腫等癥狀。徐景藩教授[3]認為瘀血郁肝、邪水不化,由此可見,瘀血阻滯是鼓脹病理發展變化的產物,也是一個主要的病理因素;郭朋教授[4]認為瘀血阻礙津液運行,反之,津液受阻致瘀,瘀血消而腹水去,指出活血化瘀應貫穿肝硬化腹水的整個治療過程。

2.3水停是主要病理環節

《諸病源候論·水腫病諸候》記載:“此由水毒氣結聚于內,令腹漸大”,《金匱玉函經》云:“水竭則無血”,當體內水液不能正常代謝,停聚在身體形成“水毒”,再有血行不利形成瘀血,瘀血日久形成水飲,水濕泛溢,甚至血虧,脈中血不足,水液相對增多[5],彌漫三焦,終致氣血水濕結于腹中而成鼓脹。趙文霞教授[6]認為肝脾腎功能失調、三焦決瀆失權,氣血水結于腹中形成鼓脹,其中“水停”是病機之所歸。《普濟方》中云:“論曰三焦有水氣者,氣滯不通,決瀆之官內壅也……治宜導氣而行之,氣通則水自決矣。”因而王垂杰教授[7]認為三焦氣化不利則水道不通,三焦通利水液運行有出路,腹水得去,治當開宣上焦,健運中焦,疏利下焦為法。

2.4臟腑虧虛是疾病之本

3 從氣血水辨證淺析肝硬化腹水的臨證思辨與治法

仲景曰“諸病有水者,腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發汗乃愈”,“病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之”,指導在腹水的治療中,發汗、利水、攻逐三種治療方法。在鼓脹發病過程中,氣血水相互影響,不斷演變。不同階段邪正虛實均不同,故治療上應理氣當分虛實升降、行血應審瘀滯凝結、行水詳辨輕重緩急、扶正攻邪標本同治。

3.1理氣當分虛實升降

氣為血之帥,血不利則為水,水不利則病血,氣的升降出入是其在人體內最基本的運動形式,在鼓脹不同發病期中,早期多為氣機郁滯,中期氣機郁遏,氣郁日久化火甚或入血分。張景岳曰:“初病而氣結為滯者,宜順宜開;久病而損及中氣者,宜修宜補”,又曰“凡治腫者必先治水,治水者必先治氣,若氣不能化,則水必不利”,《素問·刺禁論篇》:“肝升于左,肺藏于右”,張錫純《醫學衷中參西錄》中提出:“欲治肝者,原當升脾降胃”,因而治療時當根據不同發病期,因勢利導,給邪以出路。包鵬程[11]認為鼓脹始則病氣,繼則病血,再則病水。氣病則血病,血病則氣傷,血病水亦病,水病則氣塞不通,致使氣血水相互搏結而成,運用理氣活血逐水法自擬“消癥丸”治療效果甚佳。楊繼蓀大師[12]認為肝臟“其體為血,其用為氣”、“宜條達,忌抑郁”,鼓脹常由氣血水三者往往互為因果,在病早期,偏重于氣與血,后期則由氣滯、血瘀而致鼓脹,且肝為多氣多血之臟,以疏肝理氣、活血行瘀為治法,理氣活血藥也有助于改善肝臟血液循環。

在臨證中,調理氣機升降一方面以疏理肝氣為主,因肝為剛臟主疏泄,以升為常,若肝疏泄功能不及氣機郁滯多選用柴胡疏肝湯加減,常用柴胡、郁金、香附、佛手等藥疏肝理氣之藥;若氣郁重甚,當以破氣化滯為主,常用木香、青皮、厚樸、枳殼等藥物;若氣郁化火直入血分,當解郁降火為主,常用赤芍、牡丹皮等藥物。又因肝體陰而用陽,故需疏肝柔肝并濟,治療常加以酸甘之品如白芍、烏梅等。另一方面以調理脾氣為主,脾胃同居中州,為氣血化生之源,脾升則健,胃降則和,只有脾升胃降上下通達才能使肝木條達,健脾益氣善用香砂六君子湯或補中益氣湯,常用黨參、蒼術、黃芪、陳皮、白術、茯苓等健脾益氣之藥。

3.2行血應審瘀滯凝結

根據葉天士久病入絡學說,毒損肝絡,脈絡瘀阻,再有《本經》謂庵閭子主“五臟瘀血,腹中水氣”,同時,血不利則為水,水血互結為病,治當活血利水,而化瘀則是利水之關鍵。臨床多用下瘀血湯化瘀,選用益母草、澤蘭、川芎、丹參、三七、延胡索、郁金等藥物活血利水不傷正之品。現代藥理研究表明如丹參、三七等活血藥物在改善肝臟及全身血液循環促進腹水消退的同時可促使肝細胞的再生,恢復肝功能,調節其免疫功能。其中三七味甘微苦性溫,入肝經血分,有止血不留瘀、化瘀不傷正的特點,且三七中所含有的三七皂苷、三七素能明顯縮短出血,改善凝血,具有抗血小板聚集及溶栓的作用,適用于凝血功能差,凝血酶原時間延長的患者[13]。張仲景在治療臌脹時運用大量破血逐瘀藥配以滋陰潤血之品,目的使瘀血去,新血生,使攻而不傷正,補而不留瘀。張國梁教授[9]認為血瘀乃鼓脹之本,血瘀滯脈中致氣阻不行,血瘀停滯于內致水液輸布失司,治療該病當活血化瘀、疏肝理氣、化痰逐飲。康良石教授[14]基于氣血辨證,提出了氣道壅塞、水道不通的概念,主張“急則治其標”,先理氣活血、清熱化瘀以通水道,使濕熱毒瘀去,常以郁金、三七粉、琥珀粉等活血化瘀藥物。

臨證治療時忌一味行血破血,若單純使用化瘀消癥、伐肝破堅之品,必傷正氣而犯虛虛實實之戒,導致胃氣衰敗,且腹水易反復。若瘀血停滯日久而化熱,常見口渴不欲飲,大便干結,舌紫黯有瘀斑,舌下脈絡瘀曲,脈沉澀或沉弦者,常加以丹皮、赤芍、生地等藥物活血涼血;對瘀血嚴重,甚至出現面色黧黑,唇甲青紫的患者,可適當選用水蛭、莪術、虻蟲、斑蝥等破血消癥之品。

3.3利水詳辨輕重緩急

水為陰邪,體內水停日久,氣血化生受阻,正氣漸衰,水邪不退,因此臨床在治療鼓脹各型病證之時,當詳辨輕重緩急,權衡利弊。對于鼓脹腹水較輕,無明顯雙下肢水腫,不影響呼吸運動者可采取緩則治其本原則,利水而不傷陰,選用參苓白術散加味,常用防己、車前子、澤瀉、冬瓜皮、大腹皮等利水藥物。吳鞠通在《溫病條辨·治血論》中指出:“善治水者,不治水而治氣也”,葛洪在《肘后備急方》中強調腹水系虛損大病所致,峻瀉則益虛其虛,鄧鐵濤大師[15]認為在治療臌脹中,逐水較利水為優,利水慢且傷陰,并總結了甘草甘遂散攻逐水飲法治療腹脹,且復發率相對較低;趙文霞教授[6]認為治療鼓脹時制水是關鍵,以宣上以開水之上源、暢中以調水濕之運化、滲下以利水之下瀉為核心治法,使邪從小便去,常用流氣、辛散、滲利等陽性動散之品,同時,視病邪兼夾不同,兼施以活血、散結、清熱、通絡、散寒之法。

利水、攻逐水飲應把握時機,隨證制宜,當攻則攻,該補則補,攻止有度,不可偏執。倘若正盛邪實,利水藥不足以助水消退,當以攻逐水邪為先,并遵從“衰其大半而止”原則,常選用甘遂、黑白丑、楮實子、商陸、檳榔等攻水藥;若見腹脹大如鼓,雙下肢明顯水腫者,甚至出現水凌心肺、氣喘、咳喘不得平臥者,宜攻逐水邪治其標,宜選用葶藶大棗瀉肺湯以開其上源、瀉肺逐飲。臨證中,根據辨證,可加用理氣、扶正之品。

3.4扶正攻邪標本同治

《素問·至真要大論篇》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”臌脹多本虛標實,以脾氣虧虛為本,疾病發展到中后期,中土大衰,肝腎精血耗竭,出現脾腎陽虛、肝腎陰虛之象,脾虛貫穿疾病發生發展始終。因此臨證時要以扶正為主,攻邪為輔,標本同治。朱丹溪主張:“宜大補中氣行濕,此乃脾虛之甚,必須遠音樂,斷厚味,必用大劑人參、白術,佐以陳皮、茯苓、蒼術之類”,這與吳少懷[16]認為的鼓脹根本在于“脾氣不足、脾失健運”不謀而合,脾胃是一氣周流的樞紐,維系著人體氣血陰陽平衡,若出現脾胃功能受損,運化失司,清陽不升,濁陰不降,清濁結聚終成脹病,故治療該病當先責之于脾,水液代謝正常而新水不生,脾土沃而濕自去,正氣盛而邪不可干,因而臨床上多選用白術、黃芪、黨參、茯苓、蒼術等補氣健脾藥以達培土制水之效,佐以厚樸、砂仁、枳殼等芳香醒脾之品助脾化濕。周信有教授[17]認為鼓脹遷延難愈,氣血水互結于內,兼使用大量利尿藥耗傷陰液,治當活血消癥、利水消腫為法,自擬扶正消癥利水湯治療鼓脹切實有效;顏德馨教授[18]表示治療鼓脹應著重從滋補肝腎之陰入手,本著肝體陰用陽的特點,選用《柳洲醫話》名方一貫煎(北沙參、麥冬、當歸、生地黃、枸杞子、川楝子)以養肝體助肝用;盧秉久教授[19]崇尚仲景元真本根思想,認為元真之氣通過三焦腠理布散全身,滋養臟器是維持人體生命的精氣基礎,因而在治療腹水時始終貫徹扶正祛邪的基本原則,在行氣、化瘀、利水的同時,常以佩蘭、澤瀉、山藥、黃芪培補元氣。

一般來說,正氣之虛不外乎傷陰、傷陽,溫陽尚易,育陰最難,蓋養陰則礙水,利水則傷陰,故用藥掣肘[20]。肝脾日虛,水谷精微生化乏源,運化無力,輸布無權,病延及腎,腎陽虛衰,腎火無力溫煦脾陽,使脾陽愈虛,無以蒸化水濕,膀胱氣化不利,開闔失司,致陽虛水盛,當溫補腎陽,使所聚之水得以溫化或從小便而去,常選用真武湯、附子理中丸合濟生腎氣丸加減。若患者偏于脾陽虛衰,肢涼納呆、大便溏爛,可加黨參、山藥、升麻;偏于腎陽虛,腰膝酸軟、頭暈目眩甚者,酌情可加用杜仲、菟絲子、肉蓯蓉、黃精等。若見腹大堅滿、形體消瘦、面色晦暗、口燥咽干、五心煩熱,舌紅絳少津,脈弦細數之人,此乃腎陽虛衰,陽損及陰致肝腎陰虛,津液失布,水濕內停是也,當治以滋肝腎陰,常選用六味地黃丸合一貫煎加減;若其人陰虛陽浮,可加用如龜甲、鱉甲、牡蠣等滋陰潛陽藥物。

4 結語

腹水是肝硬化失代償期最常見的并發癥之一,其發病率較高,治療難度大,且易反復發作,是目前臨床所需攻克的難點。中醫通過“整體觀念”“辨證論治”治療本病療效甚好。氣血水理論是經前人不斷實踐不斷總結得出的系統的理論體系,《仁齋直指方》中說:“蓋氣為血帥也,氣行則血行,氣滯則血滯,氣溫則血溫”,《張氏醫通·諸血門》中所說:“血之與氣,異名同類”,清代唐容川在《血證論》中提出:“氣與水本屬一家,治氣即是治水,治水即是治氣”的著名論點,啟發中醫應注重氣血水“三位一體”的治療思路。由此可見,在肝硬化腹水的臨床治療中,應把握氣血水三者的動態變化,因勢利導,驅邪外出,始終保持氣暢、血運、水行,在清除體內毒素的同時注意顧護機體正氣。再者,肝硬化腹水本虛標實,虛實夾雜,常見多種病邪相兼為患,便可有是證用是方,當辨證施治,未病先防。在氣血水理論的指導下,肝硬化腹水的辨治更加系統完善,為本病臨床治療提供思路。