吳力群教授運用加味六安煎從“無形之痰”論治小兒感染后咳嗽經驗

師 玥 吳力群 王 靜

(1.北京中醫藥大學第二臨床醫學院2021級碩士研究生,北京 100078;2.北京中醫藥大學東方醫院兒科,北京 100078;3.北京中醫藥大學2020級博士研究生,北京 100029)

感染后咳嗽是多種病原體引發呼吸道感染后所繼發的亞急性咳嗽,臨床表現為咽癢、刺激性干咳或帶少量白色黏液痰,血象及影像學檢查無異常,肺通氣功能正常或呈一過性氣道高反應[1]。目前,現代醫學多給予止咳[2]、化痰[3]等常規對癥治療,臨床使用的抗變態反應藥物[4]、糖皮質激素[5]、黏液溶解劑[3]等有一定副作用且易復發,而抗生素[6]存在應用不合理、療效不確切、尚無兒童用藥指南等問題,故探索本病的中醫藥治療有一定意義。吳力群,北京中醫藥大學教授,北京市老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師,在兒童肺系疾病診療方面有較深的學術造詣。吳教授認為,小兒感染后咳嗽之干咳并非與痰無關,而多涉及到中醫理論之“無形之痰”,臨床根據患兒體質和伏痰之偏性靈活應用加味六安煎,可取得顯著療效。茲將吳教授治療小兒感染后咳嗽經驗介紹如下。

1 小兒感染后咳嗽之病因病機

1.1 風、濕之邪為小兒感染后咳嗽之外在致病條件 外感六淫皆可成為本病的致病因素,但驗之臨床,吳教授認為北方地區兒童以感風、濕外邪為主。外感多以風邪為先導,寒熱大部已去后,獨留風邪未盡,束于肺系;《內經》言“中央者,其地平以濕”“秋傷于濕,冬生咳嗽”,若患兒地處多濕環境或多濕時令,上焦氣機不能通暢宣發,津液流通不利,濕濁由生,日久釀痰阻肺;又因風為陽邪,易傷津化熱,煎熬痰液遂成膠著之痰,隱伏于肺絡。吳教授認為本病發作以伏肺宿痰為基礎,風邪為誘因,因肺絡伏痰黏稠而膠固,故肉眼可見咳嗽無痰或少痰;復感外風時引動內風,則出現陣發性干咳。

1.2 肺脾失調為小兒感染后咳嗽之內在發病基礎 《內經》言“五臟六腑皆令人咳”, 但驗之臨床,吳教授認為肺脾功能失調在小兒感染后咳嗽的發病中有重要地位。小兒肺脾常不足,內傷致病,日久耗氣,氣不化津,津液留滯不行,遂成肺絡伏痰;氣虛咳痰無力,亦使痰濁不能及時排出而伏于肺絡。小兒飲食不知自節,食滯中脘,脾失健運,亦可導致氣滯而生濕生痰,由肺脈上至于肺,即《醫學入門》所言“食咳,因食積生痰,痰氣沖胸”。吳教授認為,肺不病不咳,脾不病不久咳,即咳嗽的核心病位在肺,病程遷延主要與脾有關—脾為肺之母,脾氣虛則不能散精,肺失所養,日久必虛;肺氣虛則不能布津,子盜母氣,導致脾氣更虛,痰邪更盛,反復難愈。

1.3 無形之痰為小兒感染后咳嗽之核心病理產物 外感風、濕等邪氣,內傷肺、脾等臟腑,均可阻礙水液代謝而生痰。痰既是水液代謝異常的病理產物,同時又可作為致病因素引起其他病理變化。廣義之痰指身體表里的各種痰證,包括肉眼不可見、附著于臟腑經絡的無形之痰;狹義之痰僅指咳嗽時咯出的痰涎,可根據其色、量、質來推測疾病狀況[7]。本病雖以干咳少痰為主癥,但吳教授認為,無形之痰為患時,可咳而無痰咯出;臨床可見部分患兒訴咽部阻塞感、有痰難咯,以治痰思路治療取效較好,亦說明本病有痰邪為患。現代研究證明,感染過程中炎性細胞釋放的炎性遞質及堿性蛋白對氣道上皮具有較強的毒性作用,引起氣道炎癥反應[8],可見黏膜腺體增生、肥大細胞和杯狀細胞增多、嗜酸性粒細胞及淋巴細胞廣泛浸潤等[9-10],以致氣道過量黏液分泌[11],炎性反應回路引起肺與支氣管持續損傷[12],吳教授認為該過程與中醫痰邪生成和伏于肺絡的過程相似。觀之臨床,病程較長、既往有感染后咳嗽病史、或合并過敏性疾病者更易發生本病,究其原因為進入機體的變應原引發免疫反應,產生特異免疫球蛋白(Ig)E,與細胞表面受體結合使患兒處于致敏狀態,咳嗽在再次接觸變應原時發作[13]。吳教授認為該病理與無形之痰質重黏稠,難以速去,外感則再次引動的中醫理論有共通之處,進一步說明宿痰伏肺是本病反復發作的原因。“久咳痰郁終成哮”[14],伏于肺絡的無形之痰影響肺氣宣降,導致咳而上氣,若遷延不愈則可進展為支氣管哮喘、慢性支氣管炎等疾病。

2 加味六安煎之臨床適應證

吳教授認為,小兒感染后咳嗽雖病因繁雜,但下氣止咳應從伏于肺絡的無形之痰入手:針對伏痰本身及其合并的六淫屬性分而治之,宿痰化而肺氣自降,宣降復而宿痰易出,二者互為因果,則咳嗽于當下可止。“善治痰者,惟能使之不生”,在化痰以治標的同時,當尋其來源以治本,除合肺之性以降為補以外,首重健脾理氣之法,脾氣調而痰無所生,肺氣降則腑氣亦通,腸腑暢利脾氣升降,三者良性循環,則病情無遷延之虞。

六安煎出自《景岳全書》,由陳皮、半夏、茯苓、甘草、杏仁、芥子組成,有化痰止咳、理氣散邪功效,原治風痰咳嗽,及非風初感,痰滯氣逆等證。其中半夏燥濕化痰,芥子搜“皮里膜外之痰”,此二者兼顧祛除宿痰及伏隱之痰因新感而浮顯;杏仁開肺散邪,陳皮理氣以恢復肺之宣降,茯苓健脾以絕生痰之源,此三者共利肺之宣降與脾之升降[15]。吳教授在此基礎上加入瓜蔞皮、海浮石、萊菔子,更契合小兒感染后咳嗽“肺有無形伏痰”之病機。瓜蔞皮寬胸豁痰,以皮達皮,皮毛為肺之外合,《醫學衷中參西錄》言其可“清肺、寧嗽、定喘”;海浮石色白體輕入肺,《本草備要》載其為“水沫日久結成”,取類比象可知其為本病之肺絡伏痰所設;萊菔子化氣而不破氣,《本草綱目》言其可“下氣定喘,治痰,消食”,契合小兒易因飲食不節或脾虛不運而生痰之特點,通調脾氣則無生痰之機。諸藥相合,共奏化痰止咳、健脾理肺之功,以治痰與氣、肺與脾、宿疾與新感。

3 臨證化裁

臨證貴在成方切用,《醫學源流論》言“小兒純陽之體”,但本病患兒體質存在肺氣虛質、肺陰虛質、脾氣虛質、肺脾兩虛質、過敏質等差異[16];本病的核心病理為無形之痰,但痰邪所夾風、濕、火等淫氣亦因時而異。治宜辨證權衡,吳教授于臨床常化裁本方,以契合病證。

3.1 風邪偏盛,宜加宣化 冬春二季及天氣變化時,外感風邪犯肺,引動肺絡伏痰而致咳喘,治宜疏風散寒,化痰止咳。吳教授宗《癥因脈治》“風痰之因:外感風邪,襲人肌表,束其內郁之火,不得發泄,外邪傳里,內外熏蒸”之言,在加味六安煎的基礎上酌加前胡、紫菀等降氣止咳兼疏散宣化之藥,并根據患兒肺氣虛質、肺陰虛質或過敏質的不同,酌加太子參、黃芪等扶正之品或過敏煎等現代研究證明具有抗過敏作用的方劑,以防止病情反復。

3.2 濕邪偏盛,宜加溫法 長夏之季,脾氣虛質及肺脾兩虛質的患兒,內外相感,易被濕邪所侵。吳教授宗《內經》“勞者溫之”之意,強調健脾的重要性,杜生痰之源以暢壅塞之氣,如此肺脾同治方可痰消咳止。濕為陰邪,脾氣虛者易為寒濕所困,氣虛日久脾陽亦傷,《景岳全書》提出“必當溫脾強腎,以治痰之本,使根本漸充,則痰將不治而自去”,故在加味六安煎的基礎上酌加厚樸、生姜等溫脾燥濕之藥,以溫脾化痰,下氣止咳。

3.3 熱邪偏盛,宜加清法 小兒本為陽熱之體,風寒之邪易入里化熱、風邪夾熱與脾虛伏肺之痰相搏結、或無形之痰郁久化熱等,導致感染后咳嗽患兒之無形伏痰大多夾有熱征。吳教授宗《景岳全書》“熱痰乃痰因火盛也,氣有余便是火”之言,在化痰的同時常配合降火順氣之法,將加味六安煎中芥子易為牛蒡子以清熱化痰利咽,并酌加膽南星、紫菀等清熱降氣化痰之藥,火降氣順而痰自停。又火為陽邪,易劫氣陰,部分患兒患病日久可出現燥象,吳教授宗《醫述》“若肺虛有痰者,宜保肺以滋其津液”之言,常加百部、桑葉等清潤之藥,以防“肺為燥氣所搏,不能通調水道”而復生痰邪。

3.4 食積生痰,宜加消法 吳教授宗《內經》“結者散之”“堅者削之”的論述,對于壅滯不通之無形之痰,必用消導疏散之法及時治療,以防遷延日久,聚而不散,日益牢堅;又宗《醫述》“脾虛不能化食,而食即化痰也”之言,認為小兒本“脾常不足”,而本病患兒脾氣虛質及肺脾兩虛質尤多,“下之,此為實人立法也”,故消法之中應慎用峻烈之藥,并宜培脾以化其痰濁,可在加味六安煎中酌加枇杷葉、浙貝母、連翹、神曲等輕清疏導散結之藥,合小兒臟器清靈之性,以運脾化積,清肺化痰。

4 典型病例

李某,女,6歲。2021年5月28日初診。主訴:咳嗽1個月余。現病史:患兒1個月前感冒后反復咳嗽,痰少,色白,夜間加重。查體:心肺(-),腹部(-),鼻黏膜無腫脹,咽紅,扁桃體Ⅰ度腫大。輔助檢查:血常規:白細胞計數(WBC):6.97×109/L,C反應蛋白(CRP)<1 mg/L,胸部X線攝片(-),肺功能:支氣管激發試驗(-)。既往史:變應性鼻炎。刻診:咳嗽,咯少量白痰,夜間較甚,無惡寒發熱,無鼻塞流涕,無咽癢咽痛,納少,眠可,二便調。舌淡,苔白,脈細滑。西醫診斷:感染后咳嗽。中醫診斷:咳嗽。證屬痰濕蘊肺。予加味六安煎加減。藥物組成:杏仁6 g,瓜蔞10 g,海浮石10 g,炙麻黃5 g,前胡10 g,炙紫菀10 g,百部10 g,枇杷葉10 g,膽南星10 g, 萊菔子10 g,牛蒡子10 g,葶藶子10 g,白芷10 g,地龍6 g,甘草5 g。以上均為免煎顆粒劑,日 1 劑,分早、晚2次開水沖服。服7 劑。2021年6月7日二診:晨起咳嗽較明顯,飽食后咳嗽加重,有痰,音啞,無鼻塞流涕,納少,夜臥不安,大便兩日一行,質可。舌暗淡,苔黃,脈細數。證屬脾虛痰濕。予加味六安煎加減。藥物組成:半夏10 g,橘紅10 g,茯苓10 g,杏仁6 g,瓜蔞10 g,芥子5 g,前胡10 g,炙紫菀10 g,膽南星6 g,萊菔子10 g,葶藶子6 g,地龍6 g,玄參10 g,桃仁6 g,焦神曲10 g。以上均為免煎顆粒劑,日 1 劑,分早、晚2次開水沖服。服7 劑。2021年6月23日三診:4天前患兒因受涼開始打噴嚏、流鼻涕,無發熱。咳嗽較之前緩解,仍有黃痰。納眠可,大便質黏,兩日一行,小便稍黃。下眼瞼青黑,面黃少華。舌紅,苔薄白,脈浮數。查體:心肺(-),腹部(-),咽(-),扁桃體(-)。證屬脾虛風痰。予加味六安煎加減。藥物組成:杏仁6 g,瓜蔞10 g,陳皮5 g,炙麻黃5 g,炙紫菀10 g,紫蘇子10 g,牛蒡子10 g,萊菔子10 g,黃芪10 g,銀柴胡5 g,烏梅10 g,防風5 g,五味子5 g,蟬蛻5 g,地龍6 g,白芷10 g,甘草10 g。以上均為免煎顆粒劑,日 1 劑,分早、晚2次開水沖服。服7 劑。3 個月后患兒因其他疾病前來就診,述咳嗽未復發。

按:肺為清虛之臟,痰濕蘊肺,肺失宣降,則咳嗽;舌淡、苔白、脈滑,為痰濕之象,故予加味六安煎加減理氣化痰止咳。方中杏仁、炙麻黃宣肺,前胡、炙紫菀、百部、枇杷葉、萊菔子降氣,瓜蔞、海浮石、膽南星、牛蒡子、地龍化痰,葶藶子行水;患兒有變應性鼻炎史,查體見鼻黏膜腫脹,故予白芷除濕排膿通鼻竅;諸藥相合,共奏通調氣機、化痰止咳之功。二診與初診比較,患兒痰量較初診增多,飽食后咳嗽加重,為脾虛痰濕之象,故在加味六安煎基礎上加茯苓、焦神曲健脾助運,以絕生痰之源;晨起咳嗽較明顯,氣機不利,加芥子豁痰利氣,去牛蒡子以防其性寒滑利加重脾虛;苔黃、脈數為化熱之象,故去辛溫之炙麻黃,單用杏仁宣肺;患兒雖非久病,但根據臨床經驗,脾虛痰濕的病理因素應已長期存在,舌暗亦為血瘀之象,故加玄參、桃仁活血化瘀散結。三診時患兒復感風邪,引動痰濕,肺失宣降則咳;患兒脾虛不榮于色,則眼瞼青黑,面黃少華;舌紅、苔薄白、脈浮數,亦為外感風熱之象。宜祛風理氣,健脾化痰。仍予加味六安煎加減,杏仁、炙麻黃宣肺,瓜蔞、牛蒡子、萊菔子化痰,陳皮、炙紫菀、紫蘇子理氣,黃芪益氣健脾。感染后咳嗽與變態反應密切相關,故予銀柴胡、烏梅、防風、五味子、蟬蛻疏風抗敏。

5 結語

對于感染后咳嗽,當代醫家多認為其符合“風咳”“陰虛咳嗽”等病名,將病因病機總結為外邪襲肺或臟腑功能失調,導致肺失宣降、氣逆于上,發為咳嗽,其中外邪以風邪為首,常兼夾他邪為患,臟腑與肺關系最為密切,涉及脾、肝、腎[17]。在分型方面,本病可從風、痰、燥及肝、脾、腎方面進行辨證論治[18]。在分期方面,本病可分為3期-初期風邪襲肺,表邪未盡、中期正虛邪戀,本虛標實、后期肺燥陰傷,變生他病[19]。在治法方面,諸醫家多以祛風、化痰、養陰、益氣、潤肺、止咳立法[20]。在配伍規律和組方思路方面,數據挖掘研究顯示本病治法以化痰止咳平喘、解表、補虛為主,用藥溫寒并用,以溫藥為主,注重宣肅肺氣,“甘草—桔梗—紫菀—杏仁—荊芥—百部—白前—麻黃—陳皮”為核心藥物組合[21],認為止嗽散加減治療本病效果顯著。

吳教授分析,感染后咳嗽的病因病機與上述相似,但更注重從痰闡釋,在治法方藥上亦從無形之痰入手,風、濕之邪為感染后咳嗽之外在致病條件,肺脾失調為感染后咳嗽之內在發病基礎,無形之痰為感染后咳嗽之核心病理產物,即核心病因病機為小兒肺脾常不足,內外相感,痰伏于肺,氣機不利。加味六安煎攻補兼備、肺脾同治,可在化痰扶正的總則上拓展使用。感染后咳嗽之無形伏痰合并的六淫屬性因時而異,患兒體質與日常調護亦有不同,因此吳師在使用本方時根據患兒體質、發病時節等進行進一步調整,體現出中醫因質、因時制宜的優勢。